Inlegg med emneord rehabilitering
Rehabilitering vs. skiveprotesekirurgi
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 19 juni, 2011
Et prospektivt randomisert multisenter-studie fulgte pasienter med langvarige korsrygssmerter og skivedegenerasjon over to år som enten hadde gjennomgått skiveprotesekirurgi eller ryggskole. Se full-tekst av studiet her for alle detaljene. Resultat: kirurgi resulterte i en statistisk signifikant bedring i Oswestry score sammenlignet med rehabiliterings-gruppen, men nådde ikke de 10 poeng de hadde satt for en klinisk betydningsfull forskjell (-8.4%, et ganske bredt CI fra 13.2 – 3.6). Pasientene som hadde hatt kirurgi var mer fornøyd og hadde mindre korsryggssmerte, men ingen statistisk signifikant forskjell i for eksempel return to work, EQ-5D og fear avoidance beliefs. Deres konklusjon:
The potential risks of surgery and the substantial amount of improvement experienced by a sizeable proportion of the rehabilitation group also have to be incorporated into overall decision making.
Flere medier som har presentert studien har hatt en tittel som gir leseren inntrykket av at kirurgi er bedre enn rehabilitering generelt blant pasienter med langvarige korsryggssmerter, men overføringen til den generelle befolkningen av pasienter med langvarige korsryggssmerter må man være forsiktig med. De to behandlingsformene kan fint brukes i kombinasjon, det trenger ikke være enten eller. Det kan tenke seg at en person ikke får til å gjennomføre rehabilitering (trening, behandling, kognitiv terapi) pga store smerter fra en sterkt degenerativ skive, men etter operasjon kan gjøre dette og bygge seg opp igjen med tanke på styrke, funksjon, mer mottakelig for informasjon, kognitiv terapi etc.
Det er og en del å kommentere angående studien og hvilken styrke det gir til resultatet:
- Kan ikke finne om det er et slik at pasientene som ikke hadde effekt av for eksempel rehabilitering ville bli tilbudt kirurg etterpå (cross-over studie) som en del av studiet. Det blir ofte brukt med langvarige plager, men man måtte da også ta hensyn til order, carry-over og learning effects når man sammenligner gruppene. Studiet ville og blitt mye lengre og kostbart.
- Når man har hatt ryggsmerter i flere år og prøvd konservativ behandling vil muligens de som blir randomisert til rehabiliteringsgruppen istedenfor kirurgi bli mer skuffet, en større placebo-effekt med kirurgi er blitt målt, dette kan ha noe å si med hvorfor denne gruppen var mer fornøyd i ettertid. Loss to follow-up noe stort i rehabilieringsgruppen, men den krever da også mye mer av pasienten selv.
- På flow-chart ser vi at 426 av 605 pasienter er eksludert fra studiet, veldig høyt tall, men når det gjelder kirurgi for degenererte skiver er det ikke så rart.
- Man ser fra de to gruppene at rehabiliteringsgruppen får 3 – 5 uker med 60 timer av undervisning, behandling, trening etc. Det er oppfølgings-konsultasjoner etter seks uker, tre måneder, seks måneder og ett år. Jeg antar det er meningen at de skal trene mer enn disse 3 – 5 ukene, som ikke er så veldig lenge. Kirurgi-gruppen har kontroll etter noen uker, og ved behov blir de henvist til fysioterapi for «mobilisation and non-specific exercises», som kan bety at de det gjelder i kirurgi-gruppen kanskje får mye oppfølging da mange går flere ganger i uken til fysioterapi over lang tid etter kirurgi. Det kan gjøre compliance lettere, finner ikke fra studiet hvor mange dette kan gjelde.
Kirurgi ser ut til å gi et godt resultat i denne studien, men trenger ikke være enten-eller sammenlignet med trening, konservativ behandling og kognitiv terapi. Et samarbeid mellom alle parter hvor også pasienten er involvert for et best mulig opplegg er viktigst. Skiveprotesekirurgi har endret seg og man tar blant annet mer hensyn til støttemuskulaturen rundt ryggraden så forholdene ligger bedre til rette for opptrening etter kirurgi enn før.
Referanse:
HELLUM C, JOHNSEN LG, STORHEIM K, NYGAARD OP, BROX JI, ROSSVOLL I, RØ M, SANDVIK L, GRUNDNES O (2011). Surgeri with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc: two year follow-up of randomised study.
BMJ, May 19;342:d2786. doi: 10.1136/bmj.d2786.
Multifidus muskelen – viktig støtte for ryggsøylen
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Bevegelse, Forskning den 30 mars, 2010
Musklene rundt ryggraden sørger for både bevegelighet og dynamisk stabilitet til ryggen. Leddene er mer avhengig av muskler enn ligamenter for leddstabilitet. Ligamenter er selvfølgelig også viktige, men fungerer mer som en overfører av kraft (mange mekanoreseptorer) for å formidle muskelkraft i respons til belastning.
Langvarige ryggsmerter fører til generell tap av funksjon og kondisjon og forandringer av nevrologisk kontroll, som påvirker timing av agonist/antagonist kontraksjon, balanse, reflekser og opprettings-responser. Muskulær instabilitet er en stor risikofaktor for skade i ryggen og utvikling av langvarige ryggplager. Den lumbale multifidus muskelen bidrar til stabilitet i korsryggen. Hides et al (1996) fant at denne muskelen ikke tilheles spontant etter en episode med akutt ryggvondt, som kan være en av grunnene til så hyppig residiv av ryggplager. Spesifikk trening av multifidene førte til en hurtigere og mer komplett tilheling av multifidene enn pasientene med akutt ryggvondt som bare fikk vanlig oppfølging etter ryggepisoden. For to år siden gjorde Hides et al (2008) en studie på cricket-spillere på elitenivå med ryggsmerter. Spillerene fulgte et rehabiliterings-opplegg med gradvis økende vanskelighetsgrad med fokus på spesifikk stabilitet av multifidus, transversus abdominis og bekkenbunnsmuskulatur. Det ble brukt diagnostisk ultralyd for å sjekke aktiviteten i multifidene. Etter opplegget hadde spillerne økt funksjon av multifidene og nedsatt smerte.
Du kan lese mer om multifidus muskelens anatomi her.
Ward et al (2009) har gått nærmere innpå design og arkitektur av denne muskelen, da det fortsatt er mangler i forståelsen av denne muskelen. De konkluderer med at muskelen har et unikt design for å fungere som en dynamisk stabilisator av korsryggen.
The present study demonstrates that the multifidus muscle stands out among all other lumbar muslces, and indeed many extremity muscles, as a most extreme example of a muscle designed to stabilize the lumbar spine against flexion (Ward et al, 2009).
Multifidus har samlet sett en meget stor overflate, men lengden på muskelfibrene er meget korte – dette gjør at multifidene produserer en stor kraft over korte avstander. Funnene fra blant annet Ward et al (2009) sin studie vil og ha betydning for ryggoperasjoner. Mikrokirurgi gir mindre skade av multifidene, mens åpen ryggkirurgi hvor de blant annet ofte fjerner deler av ryggvirvelen hvor muskelen fester, fører til negative histologiske og biokjemiske forandringer. Flere studier er på vei angående multifidene. Hides et al (2008) nevner forskjeller ved muskelen på L5 nivå i forhold til de øvrige lumbale nivåene. Mer om dette og funksjonsforskjeller på overfladiske og dype deler av multifidene kan du lese mer om her.
Da jeg studerte fysioterapi var transversus abdominis en ofte nevnt muskel når det gjaldt stabilitetstrening for ryggen. Nå er det mye mer fokus på multifidene sin rolle og man har funnet at transversus abdominis ikke er så avgjørende som man før trodde. Hebert et al (2010) har sett nærmere på prognostiske faktorer angående effekten av stabilitetstrening. Hans konklusjon:
Decreased LM (lumbar multifidus) muscle activation, but not TrA (transverses abdominis) muscle activation, is associated with the presence of factors predictive of clinical success with a stabilization exercise program. Our findings provide researchers and clinicians with evidence regarding the construct validity of the prognostic factors examined in this study, as well as the potential clinical importance of the LM muscle as a target for stabilization exercises.
Søker du på professor Stuart McGill (som forsker mye på rygg rehabilitering) på youtube kommer videoen jeg har lagt inn her opp. Den viser noen greie basis-øvelser for stabilitetstrening av ryggen. De kan endres i vanskelighetsgrad og modifiseres etter hva man finner i undersøkelsen, og hva utøveren skal tilbake til, så de passer for både en profesjonell styrkeløfter, rørlegger, renholdsarbeider osv. De er bare ment som et eksempel på øvelser for stabilitetstrening av ryggen. For pasienter som kommer inn med plager i ryggen og man finner indikasjon for rehabilitering, vil funksjonalitet og spesifisitet være elementer som gjør at man kanskje gjør helt andre øvelser, men basisøvelsene kan være greie å starte med for å gi en forståelse av hva man forsøker å gjøre videre.
Referanser:
HEBERT JJ, KOPPENHAVER SL, MAGER JS, FRITZ JM (2010). The relationship of transversus adbominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study.
Archives of physical medicine and rehabilitation, 91(1), 78 – 85.
HIDES JA, STANTON WR, McMAHON S, SIMS K, RICHARDSON CA (2008). Effekt of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite cricketers with low back pain.
The journal of orthopaedic and sports physical therapy, 38(3), 101 – 8.
HIDES JA, RICHARDSON CA, JULL GA (1996). Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain.
Spine, 21(23), 2763 – 9.
ROSATELLI AL, RAVICHANDIRAN K, AGUR AM (2008). Three-dimensional study of the musculotendinous architecture of lumbar multifidus and its functional implications.
Clinical Anatomy, 21(6), 539 – 46.
WARD SR, KIM CW, ENG CM, GOTTSCHALK LJ 4TH, TOMIYA A, GARFIN SR, LIEBER RL (2009). Architectural analysis and intraoperative measurements demonstrate the unique design of the multifidus muscle for lumbar spine stability.
Journal of bone and joint surgery. American volume, 91(1), 176 – 85.
Siste kommentarer