Beste medisin for akutte- og subakutte nakkesmerter er ikke medisin i pilleform, men kiropraktorbehandling og øvelser, viser forskning publisert i Annals of Internal Medicine. Resultatene gjaldt både på kort og lang sikt på reduksjon av smerte og bedring av funksjon.

• 3/4 av befolkningen vil oppleve nakkesmerter i løpet av livet deres, og plagene har en negativ effekt på produktivitet og livskvalitet forteller forfatterne. Cochranestudier rapporterer om utilstrekkelig forskning på effekten av vanlige brukte behandlingsmetoder som hjemmeøvelser og smertestillende. Det samme gjelder for manipulasjonsbehandling, og det er mange som går til kiropraktorer for nakkesmerter. Målet med studiet var derfor å teste hypotesen at manipulasjonsbehandling var mer effektiv enn medisiner eller hjemmeøvelser med råd for akutte- og subakutte nakkesmerter.
• De 272 personene i studien var fra 18 – 65 år med mekaniske uspesifikke nakkesmerter av 2 – 12 ukers varighet. Se under metode for flere detaljer.
• Resultat: Kiropaktorbehandling over en 12 ukers periode førte til en større reduksjon i smerte enn smertestillende medikamenter et helt år etter behandling. Gruppen som fikk hjemmeøvelser og råd hadde også omtrent den samme reduksjonen i smerte som gruppen som fikk manuell behandling.
• Konklusjon: For å redusere akutte- og subakutte nakkesmerter er manipulajonsbehandling og øvelser like effektive og mer effektivt enn smertestillende medikamenter.

Pragmatisk studie: Dette er en godt gjennomført studie som gir større styrke til funnene. Studien heller mer mot en pragmatisk studie som relaterer mye mer til en reell livssituasjon enn eksplanatoriske studier som ser mer etter hva og hvordan en del av en behandling virker i en ideell situasjon. Derfor er studien bedre egnet til å fortelle oss om vi skal gjøre tiltakene/behandlingen til en vid gruppe av pasienter. Den er hyggelig lesing for kiropraktorer da de tiltakene man oftest bruker: manuell behandling, råd og hjemmeøvelser er det som er mest effektiv.

Avdramatisering og råd: Denne studien hadde ikke en kontrollgruppe, men tidligere studier er blitt gjort for å se at medisiner og øvelser har en større effekt enn placebo. Samtidig så er en viktig del av jobben gjort med en gang pasientene er kommet med i studiet: En avgjørende del av behandlingen er avdramatisering og forklaring av at disse uspesifikke nakkesmertene ikke er noe farlig. En person med sterke nakkesmerter og problemer med å bevege i nakken kan være redd for å bli lam. Det kan være selvsagt for mange at det ikke skal skje, men ikke alle. Avdramatiserende forklaring roer ned og er med og hindrer sjansen for langvarige plager og den onde sirkelen man kan komme inn i. Så med en gang noen er kommet inn i studiet har man allerede påvirket utfallet så det blir annerledes enn man ikke hadde gjort noe, det må det observasjonsstudier til for å se på.

Bivirkninger: Andel bivirkninger var lik i alle gruppene. Gruppen som fikk øvelser og manipulasjonsbehandling rapporterte for det meste om bivirkninger relatert til muskel-skjelett-systemet, mens gruppen som fikk smertestillende (betennelsesdempende, muskelavslappende og av og til enda sterkere typer) rapporterte om bivirkninger av en mer systemisk type. Det er og verdt å nevne at gruppen som fikk smertestillende også brukte mer medisn etter intervensjonen var avsluttet. Bruk av betennelsesdempende over tid kan gi flere bivirkninger, det er uansett viktig å ta tak i årsakene og ikke kun tenke symptomdempende, men det er en annen diskusjon.

Oppsummering: Typiske tiltak for en person med akutte- og subakutte mekaniske nakkesmerter:

• En grundig sykehistorie og undersøkelse for å utelukke andre årsaker til smertene
• Avdramatisering og forklaring
• Behandling av affiserte områder
• Øvelser og råd

Trykk her for å se øvelsene som ble brukt i studiet.

Studiets økonomiske støtte kom fra National Institues of Health, de hadde ikke noen rolle i studiedesign, analyse, skriftlig arbeidet etc.

Referanse:

BRONFORT G, EVANS R, ANDERSON AV, SVENDSEN KH, BRACHA Y, GRIMM RH (2012). Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial.
Annals of Internal Medicine, 3;156(1 Pt 1):1-10.

SMT is effective for the treatment of chronic non specific LBP. To obtain long-term benefit, this study suggests maintenance spinal manipulations after the initial intensive manipulative therapy (Senna & Machaly, 2011).

En studie kom nettopp ut som så på langtidseffekten av manipulasjonsbehandling hos pasienter med langvarige korsryggssmerter.  De 60 pasientene med minst et halvt års ryggsmerter fikk enten:

• Gruppe 1: 12 «sham-treatment» (spesifikk manipulasjonsbehandling ble ikke utført, kun simulert) i en periode på en måned.
• Gruppe 2: 12 manipulasjonsbehandlinger første måned, men ingen behandling de neste 9 måneder.
• Gruppe 3: 12 manipulasjonsbehandlinger første måned med forebyggende behandling to ganger i måneden over de neste 9 månedene.

Konklusjon: Gruppe 2 og 3 hadde redusert smerte og økt funksjon etter den første måneden med behandling.  Etter 10 måneder var det kun gruppe 3 som fortsatte reduksjonen i smerte og økende funksjon. I gruppe 1 gikk smerte og funksjonsnivå tilbake til nivået før sham-behandlingen ble satt i gang. Forfatterne konkluderer med at manipulasjonsbehandlingen er effektiv for behandlingen av langvarige uspesifikke korsryggssmerter og forebyggende behandling vil gi et bedre resultat på lengre sikt.

For å teste smerte og funksjonsnivå før og etter behandlingene brukte forskerne Oswestry disability questionnaire, VAS-skala, short form-36 general health questionnaire, patient’s global assessment of outcomes, modified Schober test og lateral bending measurement.

Se tallenes tale og les mer om hvordan blant annet «sham treatment» ble utført for å få det til å ligne mest mulig på den ordentlige behandlingen her (ikke tilgjengelig i full-tekst uten tilgang til journalen, helsebiblioteket el.likn).

Kritikk av studien: det ser ut som «loss to follow-up» er ganske høy ved et blikk på tabellen, uten at jeg har regnet det ut.  Dette er alltid en utfordring når pasienter skal følges opp over lengre tid.  P-verdier er brukt som viser at endringene er statistisk signifikant, og det blir diskutert i studien hva som regnes som en betydningsfull endring i for eksempel smertenivå.  Bra at de har objektive målinger som Schober’s og sidebøy også i studien.  Studien kunne vært enda bedre med en oppfølgings-gruppe som ikke mottok manipulasjonsbehandling også etter den første måneden, for å vurdere verdien i oppfølgingen i seg selv.  For en kliniker så er det uansett ikke kun den passive behandlingen, men rådene, øvelser og individuelt tilpasset oppfølging som er viktig.  Forbedringen av pasientenes smerte og funksjonsnivå kunne kanskje vært enda bedre hvis man tilpasset behandling noe mer til individet (fra funn under undersøkelse, subgrupper i denne diagnosegruppen etc.

Kritikk av manipulasjonsteknikken: når det gjelder måten manipulasjonsbehandlingen ble utført så vil den nok ikke høres veldig imponerende ut blant kiropraktorer flest.  De to personene (MDs) som har utført behandlingene har brukt samme kontaktpunkt og manøver på alle pasientene (ASIS kontakt, PI-retning bilateralt), hvilken side det var smerte på avgjorde hvilken side de tok først. En mer individuelt tilpasset behandling og forsøk på å finne de største restriksjonene ville vært å foretrekke, at det har kommet en lyd ved manøveren ser ut til å være det viktigste for behandleren i denne studien (to forsøk utført på hver side hvis det ikke ble «lyd» ved første manøver).

Referanser:

SENNA MK, MACHALY SA (2011). Does maintained spinal manipulation therapy for chronic non-specific low back pain result in better long term outcome?
Spine [Epub ahead of print]..

Skulderen er bygd for mobilitet
I forhold til hofteleddet som er et liknende type ledd som skulderen er skulderleddet mer mobilt pga formen på leddflatene og en løsere kapsel.  I tillegg gir de tilstøtende leddene skulderen økt mobilitet.  Da den passive stabiliteten (fra labrum, kapsulære ligamenter, coracoacromiale bue, adhesjonskrefter og negative intrakapsulære trykket) ikke er så stor kreves det mer av den dynamiske stabiliteten fra musklene: rotator cuff-musklene, det lange hodet av biceps og de skapulære musklene (posisjonen av skulderbladet er meget viktig for skulderleddets stabilitet).  Den økte mobiliteten gjør skulderen utsatt for skade.  Skulderplager er spesielt vanlig i yrker og idretter hvor man jobber mye over skulderhøyde.

Manipulasjonsbehandling effektivt for skulderplager
En randomisert klinisk studie ble nettopp publisert som så på behandling av skulderplager.  De sammenliknet ‘standard-behandling’ man får hos lege med kombinasjon av dette og manuell terapi.

Alle legene fikk opplæring i å følge de nasjonale retningslinjene for skulderplager.  Standard-behandlingen inkluderte tiltak som informasjon/råd, smerte/betennelsesdempende medikamenter, oppfølging hos fysioterapeut og/eller kortison-injeksjoner, alt etter deres behov og sykehistorie.
Den andre gruppen fikk i tillegg til dette manipulasjonsbehandling/mobilisering av affiserte ledd i skulderområdet (ribber, nakke og midtrygg).

Gruppene var like ved baseline, loss to follow-up noenlunde likt for gruppene og ved ‘follow-up’ var forskerne selvsagt ‘blinded’ for hva slags behandling pasienten hadde fått.  Konklusjonen var at etter 12 uker var det en signifikant forskjell i favør av gruppen som også fikk manipulasjonsbehandling både i redusert smerte og økt skulder/nakke bevegelse. Et positivt resultat for de som ønsker tverrfaglighet til det beste for pasienten.

In this pragmatic study, manipulative therapy, in addition to usual care by the general practitioner, diminished severity of shoulder pain and neck pain and improved shoulder and neck mobility.

Abstraktet (og link til full-tekst til de som har tilgang til det) kan du finne her.

Studiet har gode inklusjons- og eksklusjonskriteria som gjør at de fleste pasienter med denne type plager kan være med i studien.  Dette, og at man tilpasser behandlingen til hver enkelt pasient, gjør det lettere å overføre til den vanlige kliniske hverdag og reduserer noen av svakhetene med randomiserte kliniske forsøk.  Hadde man standardisert behandlingen til hver enkelt pasient ville man lettere sett hvilken del av behandlingen skapte en klinisk forbedring, men drar også situasjonen lengre unna den kliniske hverdagen.  Konfidensintervallet viser at effekten er størst etter 12 og 24 uker, da med størst effekt på skuldersmertene, men også på både nakkesmerter og nakke/skulderbevegelighet.  Om denne statistiske signifikante forskjellen er klinisk relevant er opp til klinikeren å bedømme.  Det er den langvarige effekten som er mest interessant, og når man har en skade er det fysiologisk naturlig at det vil være smerte blant mange i den første fasen før man har gjort noe med årsaken til dette.  En enda lengre oppfølgingstid ville selvsagt vært bedre, en vanlig svakhet med randomiserte kliniske forsøk, de er veldig kostbare å gjennomføre.

Ikke kun se på området hvor symptomene kommer fra
Gruppen som fikk manipulasjonsbehandling fikk ikke kun behandling av skulderen, men også av midtryggen, ribbene og nakken.  For en pasient som for eksempel er stiv i midtryggen er dette veldig nyttig.  Har pasienten en krum rygg, påvirker det posisjonen av skulderbladet, hvor mange av musklene som krysser skulderleddet fester.  Musklene jobber da ikke fra en optimal posisjon og klarer ikke stabilisere/beskytte leddet like bra.  Den framoverbøyde holdningen vil og for eksempel gjøre at personen må strekke mer i skulderleddet for å nå noe høyt oppe, enn en person med en mer oppreist stilling, som gjør at leddet slites mer i ytterstilling hvor musklene ikke jobber i optimal posisjon.  Her vil det ikke hjelpe å bare drive smertebehandling av skulderleddet med de overbelastede verkende musklene og annet vev hvis man ikke gjør noe med holdningen (og selvsagt vurdere hva som gjorde at de utviklet den holdningen til å begynne med).

Referanser:

BERGMAN GJ, WINTERS JC, GROENIER KH, MEYBOOM-DE JONG B, POSTEMA K, VAN DER HEIJDEN GJ (2010).  Manipulative therapy in addition to usual care for patients with shoulder complaints: results of physical examination outcomes in a randomized controlled trial.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 33(2), 96 – 101.

En britisk forskergruppe har gått gjennom tilgjengelig høy-kvalitets forskning for å finne hva det er bevist at manuelle terapier kan hjelpe for.  Denne artikkelen ble tilgjengelig 25. februar i år på «Chiropractic & Osteopathy«, et tidsskrift som gir klinisk relevant evidens-basert informasjon til kiropraktorer, osteopater og annet relevant helsepersonell.

Her skriver de i konklusjonen at mobilisering/manipulasjon kan hjelpe for:

• Akutt, sub-akutt og kronisk lavryggssmerte
• Migrene og cervikogen hodepine
• Cervikogen svimmelhet
• En rekke ekstremitetsplager (f.eks. skulder/hofte-plager, knesmerter, ankel-overtråkk)

Chiropractors are extremely fortunate in these times of evidence based health care.  There was a time, not long ago, when there was little or no evidence to support the practice of manipulation that is the mainstay of chiropractic practice (Haldemann & Underwood, 2010).

Hva manipulasjonsbehandling kan hjelpe med skal ikke blandes med hva kiropraktikk kan hjelpe med.  At det kun blir denne type pasienter som bør komme til konsultasjoner blir feil.  Med 5-års universitets-utdannelse + turnus med hovedfokus på nerve-muskel-skjelett lidelser så har man en unik kompetanse innen feltet som bør utnyttes.  Det er ikke alle man bestemmer seg for å behandle med mobilisering/manipulasjon etter undersøkelsen: råd, forklaringer, avdramatisering, videre utredning/henvisning, tverrfaglig samarbeid etc er vel så viktige deler av repetoaret til en kiropraktor.

Det er flott med en slik oppsummering da retningslinjer fra den beste tilgjengelige forskningen er nyttig for å holde seg klinisk oppdatert.  Det som er synd er at de ofte i forsøkene tar ut en liten del av behandlingen og tester effekt, men slik foregår det ikke som regel i praksis.  For å vurdere effekten av kiropraktorbehandling og manipulasjonsbehandling er kanskje ikke randomiserte kontrollerte studier alltid den beste metoden, som jeg har gått mer innpå her.

Å ta en del av behandlingen ut av hele pakka når man forsker på effekt vil ikke gi et riktig bilde av virkeligheten.  Trening/ øvelser/ holdning er for eksempel ofte en meget viktig bit av behandlingen, forskningsresultatene viser at trening sammen med manuell terapi (avhengig av diagnose og årsak) er mer effektiv enn bare ett av tiltakene.  Og behandler man en person med en effektiv behandling, men personen går tilbake og gjør akkurat det samme som forårsaket plagene til å begynne med, så kommer man ikke så langt i lengden.

En kommentar til forskningen fra Haldemann og Underwood kan leses her.

Referanser:

HALDEMANN S & UNDERWOOD M (2010).  Commentary on the United Kingdom evidence report about the effectiveness of manual therapies.
Chiropractic & Osteopathy, 18(4)

BRONFORT G, HAAS M, EVANS R, LEINIGER B & TRIANO J (2010).  Effectiveness of manual therapies:  the UK evidence report.
Chiropractic & Osteopathy, 18(3)