Inlegg med emneord Korsryggssmerter
Sammenheng med skiveslitasje og ryggsmerter?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 14 desember, 2011
Mange pasienter har fått en MR av ryggen som viser slitasjeskader i mellomvirvelskivene og bekymrer seg for at disse er årsaken til smertene og funksjonsplagene de opplever. Siden slitasje ofte blir verre med årene er de naturlig nok bekymret for at plagene bare kan bli verre. I friske mellomvirvelskiver er det ikke nerveendinger i de indre delene av skiven, mens degenererte skiver har større innvekst av nervefibre som kan gi økt nociceptisk stimuli og kan bidra til smertefølelsen.
En finsk studie som ble publisert i Spine i desember 2011 har sett på om det er en assosiasjon mellom skiveslitasje og korsryggssmerter blant unge voksne i Finland. Lavryggssmerter er vanlig hos unge voksne og mellomvirvelskivene hevdes å være en av primærårsakene til smertene, forteller studien. De hypotiserer at assosiasjonen mellom skivedegenerasjon og korsryggssmerter er høyere hos unge voksne enn eldre, da skiveslitasje er et aldersrelatert fenomen, og assosiasjonen hos voksne kan være forstyrret av naturlig slitasje pga jobb- og fritidsaktiviteter.
Assosiasjonen mellom skiveslitasje og lavryggssmerter hos voksne er kontroversiell da slitasjefunnene også er hyppig forekommende hos asymptomatiske personer, dette diskuteres også med flere referanser i introduksjonen til studien. Derfor er det også viktig at studiene tar hensyn til og justerer for andre konfunderende faktorer («tilsløringsfaktorer») for å styrke konklusjonen av studiet, det kan for eksempel være depresjon og røyking. Et annet eksempel: i et studie finner man en sammenheng mellom alkohol og hjerteinfarkt. Det kan være at de som drikker også røyker mer, og at røykingen kan være den viktigste sammenhengen. Dette kan man ta hensyn til i design-fasen (kun ikke-røykere) eller i den statistiske analysen.
Dette studiet fant at skiveslitasje var assosiert med korsryggsmerter, uavhengig av andre funn som kan gi smerte, som modic forandringer, prolapser, spondylolyse etc. Assosiasjonen var sterkere jo større slitasjeskadene var. På bakgrunn av disse funnene kan man fortelle en pasient med korsryggssmerter at en høy grad av skiveslitasje kan være en medvirkende årsak til smertene, men det er viktig å huske på at i studien så hadde 1/3 av pasientene med mest ryggsmerter ingen skiveslitasje, og mer enn 1/3 av de med minst smerte hadde påvist skiveslitasje.
Our results support the concept that intervertebral disc can be the tissue source of LBP, but it must be kept in mind that almost one-third of those in the two most painful clusters did not have DD, and that more than a third of those in the two least painful clusters did. Nevertheless, DD may be one of the contributing factors behind LBP among young adults. Yet, the presence of DD per se, especially mild degeneration at one level, is not enough to prove discogenic origin of LBP (Takatalo et al, 2011).
Andre faktorer som kan medvirke til korsryggsmerter er røyking, overvekt, dårlig/lite søvn, psykologiske stressfaktorer, psykososiale faktorer, generell dårlig helse og redusert mestringsevne. Fra tabellene er det kun presentert at de har justert for kjønn og sosioøkonomisk status, men det ser ut som de har tatt hensyn til bmi, røyking og kosthold i designfasen (redusering av konfunderende faktorer kan man gjøre både i design- og analysefasen av studiet). De har diskutert selection bias (er de som responderer annerledes enn de som ikke gjør det?) i studien, men mener effekten av dette på generaliseringen av resultatene er minimal (de har og data på de som ikke responderte). Annet å nevne er et ganske bredt konfidensintervall (tabell 6).
Konklusjon: du er aldri for ung til å tenke på å forebygge ryggplager, akkurat som med for eksempel hjerte/karsykdommer. Kiropraktoren kan hjelpe med råd og behandling for dette. Kiropraktorer har høy kompetanse på utredning og behandling innen muskelskjelettområdet. I denne sammenheng er det verdt å nevne at Norsk Kiropraktorforenings leder Jakob Lothe nettopp har kommet med et innspill til en ny stortingsmelding om velferdsutdanningene. Dette kan du lese mer om på NKF sine sider.
Referanse:
TAKATALO J, KARPPINEN J, NIINIMAKI J, TAIMELA S, NAYHA S, MUTANEN P, SEQUEIROS RB, KYLLONEN E, TERVONEN O (2011). Does lumbar disc degeneration on magnetic resonance imaging associate with low back symptom severity in young finnish adults?
Spine, 1:36(25):2180-9.
En trygg rygg og nye teorier om smerterespons
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Bevegelse, Forskning, Kiropraktikk den 12 april, 2011
At the level of whole-muscle behaviour, some individuals, particularly those with unhealthy attitudes about pain, are less likely to restore muscle recruitment patterns to a prepain state (Hodges & Tucker, 2011).
Hodges & Tucker (2011) presenterer i siste utgave av Pain nye testbare teorier for adapsjon til smerte og hvordan de kortvarige responsene for å redusere smerte og faren for mer smerte kan ha langvarige negative konsekvenser. De går gjennom de to hovedteoriene, den onde sirkelen og smerteadapsjon, og deres limitasjoner i å forklare alle de forandringene man ser. Samtidig presenterer de en mer fleksibel løsning, fra mikro- til makronivå. Dette er selvsagt ikke hele bildet, men en grei testbar hypotese de foreslår brukt i videre studier.
I samme slengen, foreslår jeg å lese Trygg Rygg på NKF sine sider, og den nyeste NRK Puls-videoen de lenker til, fra nakke- og ryggdagene i Trondheim 2011. Hodges & Tuckers (2011) teorier passer veldig godt inn i det de snakker om i videoen. Ved klinisk ryggsmerte forandres for eksempel aktiviteten i ryggmuskulaturen som påvirker kinematikken og de mekaniske forholdene til ryggraden. Bevegelse av trunkus i antisipasjon av armbevegelser er redusert og man får en stivere gange, komplisert av at personen er redd for å bevege noe som gjør vondt. Som det nevnes i videoen er det viktig å redusere «kinesiofobien» til pasientene og gjør de obs på uheldige bevegelsesmønster.
Referanse:
Biopsi-studie av de lumbale multifidene: Hvilken effekt har aktivitetsnivået?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 13 oktober, 2010
The understanding of muscle fiber alterations due to low back pain can be valuable for use in rehabilitation as well as prevention. Not only inactivity but also increased physical activity levels can have an adverse effect on fiber type size and distribution suggesting different mechanisms for these alterations.
Flere tidligere studier har funnet en sammenheng mellom forandringer i de lumbale multifidene og lavryggssmerter. Denne muskelen er viktig for å stabilisere ryggsøylen og er delaktig i styringen av intervertebral bevegelse. I pasienter med lavryggssmerter har man funnet at de lumbale multifidene består mer av type II-fibre og fibrene er også mindre. Dette fører til en nedsatt evne til å generere muskelkraft. Type II fibre har ikke like mye oksygen lagret (mindre myoglobin) som type I fibre. Type I fibre er mer hensiktsmessig med tanke på den type kontinuerlig aktivitet som multifidene er i.
Mazis et al (2009) har undersøkt hvilken effekt det fysiske aktivitetsnivået har på de lumbale multifidenes muskelfiber-tversnitt og fibertype. Aktivitetsnivået har ikke blitt undersøkt i tidligere studier om multifidene. Dette ble gjort ved å dele 64 pasienter med lavryggssmerter i tre grupper: lavt-, medium- og høyt aktivitetsnivå (ved hjelp av the International Physical Activity Questionnaire). En kontrollgruppe på 17 personer uten lavryggssmerter var og med i studien. Studien har kontrollert for faktorer som kan ha en innvirkning på tilstanden til muskelfibrene, sånn som alder, kjønn, kroppstype og varighet av symptomer.
Resultater: Gruppen med lavryggssmerter hadde en høyere andel type II-fiber i tillegg til redusert diameter av begge fibertyper. Det var ingen signifikant forskjell på de tre forskjellige aktivitetsnivåene og muskelfibernes størrelse og fibertype. Forskjellige patologiske forandringer var tydeligere i lavryggsgruppen enn kontrollgruppen, og fiber diameter hos menn var større enn hos kvinner for begge fibertyper.
Konklusjon: Ikke bare inaktivitet, men også økt fysisk aktivitet kan ha en negativ effekt på fibertype og størrelse. Det kan tyde på forskjellige mekanismer ansvarlige for disse forandringene.
Siden inaktivitet er en sannsynlig årsak til nedsatt tverrsnitt og økt type II fibre er det interessant å se at de ikke fant noen forskjeller mellom de forskjellige gruppene med tanke på aktivitetsnivå. Men det kan være forskjellige skademekanismer/årsaker til funnene i de forskjellige gruppene. Skade pga overbelastning som kan forårsake inhibering av muskelaktivering i det skadete området foreslås som en årsak av forfatterne. Dette vil igjen føre til nedsatt koordinasjon, asymmetri og flere biokjemiske og histologiske forandringer som gjør ryggsøylen mer utsatt for mer skade. Mer forskning trengs for å vurdere den funksjonelle relevansen av disse forandringene med hensyn til lavryggssmerter.
I praksis ser vi ved bruk av diagnostisk ultralyd at både godt trente og inaktive personer med korsryggssmerter kan ha nedsatt kontraksjonsevne og tversnitt på de lumbale multifidene. Begge disse gruppene kan ha nytte av opptrening av disse musklene.
Referanser:
MAZIS N, PAPACHRISTOU DJ, ZOUBOULIS P, TYLLIANAKIS M, SCOPA CD, MEGAS P (2009). The effect of different physical activity levels on muscle fiber size and type distribution of lumbar multifidus. A biopsy study on low back pain patient groups and healthy control subjects.
Europan journal of physical and rehabilitation medicine, 45(4):459-67.
McKenzie-terapi for akutte ryggsmerter
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 11 juli, 2010
McKenzie-metoden ble grunnlagt av Robin McKenzie. Han mener at nesten all ryggsmerte provoseres og opprettholdes av dårlig kroppsholdning, hos folk i både fysiske- og mer stillesittende yrker. McKenzie har klassifisert årsakene til utvikling av mekanisk smerte i tre undergrupper:
- Posturalt syndrom: Forårsakes av langvarig/uhensiktsmessig belastning av leddene i ytterstilling. Det er ingen patologi funnet i mellomvirvelskivene. Karakteriseres av tilbakevendende smerte som provoseres av en viss holdning eller stilling og det går ofte litt tid før smertene kommer. Smerten forsvinner bare hvis holdningen korrigeres. Smerten kan komme i alle plan, men vanligvis er det i fleksjonsbevegelsen.
- Dysfunksjons syndrom: Skade kan finnes i muskler, ligamenter, mellomvirvelskive, fasettledd og/eller fascien. Det har skjedd pga mekanisk deformasjon av bløtvev og gir stramhet i vevet. Det forårsaker bevegelsesinnskrenkninger i visse retninger som gir smerte før fullt bevegelsesutslag er nådd. Smerten kommer ved enden av bevegelsen og er karakterisert av tilbakevendende smerte og redusert bevegelsesutslag. Smerten forsvinner når man går ut av stillingen som gav smerten. Løsningen på problemet er å forsøke å øke bevegeligheten for å omforme vevet ved hjelp av tøyninger.
- Derangement syndrom: Forårsaket av interne forstyrrelser i mellomvirvelskiven. Endringer i posisjonen av det myke området i skiven (nucleus) og muligens også de ytre delene (annulus) påvirker hvileposisjon av ryggvirvelen over og under skiven. Dette syndromet er karakterisert av konstant smerte, men tilbakevendende smerte kan også være tilfelle, avhengig av størrelse og lokalisasjon av skaden. Bevegelsen vil være redusert i noen retninger og i den akutte fasen vil man se antalgiske stillinger i ryggsøylens form. Bevegelser vil enten sentralisere smerten eller gjøre at den forsterkes utover i for eksempel et av bena.
Under eksaminasjonen vil undersøkeren gjøre forskjellige bevegelser med pasienten for å kategorisere de til de nevnte undergruppene og vurdere hvilke øvelser de skal gi pasienten. Ved gjentatte bevegelser i retningen som gir utstrålende smerter for derangement syndrom-gruppen vil man øke skadene. Denne bevegelsen skal unngås og man forsøker å finne den retningen som sentraliserer smertene. I dysfunksjons syndrom-gruppen vil bevegelse i den retningen som gir smerte og strekker på det stramme vevet ikke gi mer skade og brukes som behandling. Hvis pasienten har et posturalt syndrom vil man ikke få mer smerte ved å gjenta bevegelsene. Man må og vurdere når i behandlingsforløpet man skal begynne med de forskjellige øvelsene, avhengig av smerteresponsen og omfanget av vevsskaden. Man gjør og tester i forskjellige stillinger for å finne ut om det for eksempel er en prolaps som provoserer smertene eller kun vevstensjon/irritasjon rundt en nerveroot. Basiskunnskapen om nerve-, muskel- og skjelettapparatet er essensiel for å vurdere hvilken fremgangsmåte man skal ta.
Ved de aller fleste kiropraktorutdanninger får man en innførelse i McKenzie-metoden under utdannelsen. For fysioterapeuter kan man ta kurs senere i metoden. En kiropraktor er primærkontakt, og må kunne differensialdiagnostisere mer alvorlige årsaker til ryggsmertene først, før man diagnostiserer årsaken til den mekaniske lesjonen.
Forskning: Det ser ut som McKenzie metoden kan være nyttig for å redusere smertene i den akutte fasen hos folk med korsryggssmerter og det er her den er hyppigst brukt. Ellers er det manglende forskning foreløpig på effektiviteten av behandlingen og klassifiseringen i undergruppene. For en kiropraktor vil McKenzie-øvelser kun være en del av behandlingen, den langvarige rygghelsen er selvsagt avhengig av mange faktorer. I forskningen sammenlignes McKenzie opp mot andre former for behandling, flere av disse bruker man gjerne i kombinasjon med hverandre, å isolere disse for å finne ut av effekten vil selvsagt ikke gi et klinisk riktig bilde.
Machado et al (2006) gjorde en systematisk analyse av literaturen og konkluderer med at:
There is some evidence that the McKenzie method is more effective than passive therapy for acute LBP; however, the magnitude of the difference suggests the absence of clinically worthwhile effects. There is limited evidence for the use of McKenzie method in chronic LBP. The effectiveness of classification-based McKenzie is yet to be established.
Busanich & Verscheure (2006) gjorde en liknende systematisk analyse som viste at McKenzie terapi var mer effektivt enn andre standard behandlingsmetoder i akuttfasen (smertestillende, råd, massasje, stryketrening og mobililsering). Ingen forandring var funnet etter akuttfasen mellom de forskjellige behandlingene og metoden hadde ikke vært sammenliknet med placebo eller ingen behandling foreløpig. Clare et al (2004) fant liknende resultater to år tidligere. I 2008 gjorde Paatelma et al et forsøk hvor de sammenlignet McKenzie med ortopedisk manuellterapi og kun råd for arbeidende voksne med ryggsmerter, hvor de kun fant en marginal større effektivitet av McKenzie enn kun undersøkelse og råd. Men her har de ikke kun fokusert på akutte smerter som det har vist seg å ha størst effekt på, og de har tatt ut deler av et behandlingsopplegg og testet, og gjort det så langt fra klinisk praksis som mulig, lite nyttig for en kliniker. Machado et al (2010) gjorde i år et nyttigere forsøk hvor de sammenlignet vanlig behandling i førstelinjetjenesten for akutte ryggsmerter med en gruppe som i tillegg fikk McKenzie-øvelser. Her var intensiteten i smerte kun marginalt mindre i McKenzie-gruppen (statistisk signifikant). Gruppen som fikk McKenzie var mindre sannsynlig til å benytte seg av mer behandling enn gruppen som fulgte vanlig prosedyre, noe som kan tyde på at de blir mer selvhjulpne når de har fått disse øvelsene.
Referanser:
BUSANICH BM, VERSCHEURE SD (2006). Does McKenzie therapy improve outcomes for back pain?
Journal of athletic training, 41(1), 117-9.
CLARE HA, ADAMS R, MAHER CG (2004). A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain.
The Austration journal of physiotherapy, 50(4), 209-16.
MACHADO LA, MAHER CG, HERBERT RD, CLARE H, McAUELY JH (2010). The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: a randomized controlled trial.
BMC Medicine, Jan 26;8:10.
MACHADO LA, DE SOUZA MS, FERREIRA PH, FERREIRA ML (2006). The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach.
Spine, 31(9), 254-62.
PAATELMA M, KILPIKOSKI S, SIMONEN R, HEINONEN A, ALEN M, VIDEMAN T (2008). Orthopaedic manual therapy, McKenzie method or advice only for low back pain in working adults: a randomized controlled trial with one year follow-up.
Journal of rehabilitative medicine, 40(10), 858-63.
The McKenzie Institue: http://www.mckenziemdt.org/approach.cfm?section=int
Prognose for pasienter med kroniske korsryggssmerter
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 31 oktober, 2009
«Chronic low back pain (at least three months’ duration) is a major health problem, can be disabling, and imposes an enormous social and economic burden on the community.»
Costa et al (2009) har fulgt personer som utviklet kroniske korsryggssmerter etter en episode med akutt vondt i ryggen. De så på hvem som fortsatt var plaget etter ett år, og hvilke prognostiske markører som er tilstede når ryggsmertene går over til å bli kroniske (varighet på mer enn tre måneder). Forskerne inkluderte 973 etterfølgende pasienter som oppsøkte lege, fysioterapeut eller kiropraktor med akutt vondt i ryggen (<2 uker). 406 av disse hadde smerten i mer enn tre måneder og var da en del av studiegruppen (85 hos lege, 312 hos fysioterapeut og 9 hos kiropraktor). Studien kan leses her.
De har brukt et bra design for å følge opp personene som er i risikogruppen («inception cohort» er gullstandarden innen cohort studier), validerte spørreskjemaer og de har trent opp klinikerne til å identifisere potensielle pasienter. De har en veldig lav «loss to follow-up» sammenlignet med tidligere studier.
På side 2 i studien ser man at gruppen som har blitt utelukket i studien er ganske stor: 2211 av 3184. Det er bra at de har en klar definert gruppe, men den utelukker en stor del av de pasientene som kommer inn med akutte episoder av vondt i ryggen. Elaine Hay, professor i revmatologi og Kate Dunn, foreleser i epidemiologi har en god kommentar til studien som du kan lese her. Deres hovedbudskap er at forskning som ser på hva som skjer med personer med ryggsmerter må bruke en mye lengre tidsperiode en bare ett år. De stiller også spørsmålstegn ved å bruke en forskningsdesign som var primært utviklet til å studere for eksempel infeksjoner, ikke en så uspesifikk, langvarig og tilbakevendende diagnose som uspesifikke korsryggssmerter (Hay & Dunn, 2009).
Konklusjonen til Costa et al (2009):
”More than one third of patients with recent onset, non-radicular chronic low back pain recover within 12 months. The prognosis is less favourable for those who have taken previous sick leave for low back pain, have high disability levels or high pain intensity at onset of chronic low back pain, have lower education, perceive themselves as having a high risk of persistent pain, and were born outside Australia.”
Prognostiske faktorer er altså tidligere sykemelding for ryggproblemer, store funksjonsproblemer og smerter ved oppstart av kroniske ryggsmerter, og psykososiale faktorer: Dette er jo ikke annerledes enn konklusjonene i mange tidligere studier, så ingenting nytt her. Du kan lese mer detaljert om de prognostiske faktorene, publisert i en annen studie fra det samme tallmaterialet her. I konklusjonen nevnes det at prognosen ikke er så god som det blir hevdet i kliniske retningslinjer (Henschke, 2008).
Hovedpunktene for meg med denne studien er:
- Det er positivt at over en tredjedel av personene som utviklet langvarige ryggsmerter ble bedre i løpet av året. Hvordan dette skjer sier dessverre ikke studien så mye om. Det hadde vært interessant å se på hva slags behandling personene har fått. Hvor mange som ble bedre i gruppen som for eksempel hadde kiropraktikk er det ikke mulig å finne ut av. For pasientene er det greit å vite om hva sjansen er til å bli bedre og de prognostiske markørene, men det de er mest interessert i er hva de bør gjøre og ikke gjøre for å ha best mulig sjanse til å bli bra og hva slags behandling som er best for dem.
- Lengre oppfølgingsperiode er nødvendig. Hva menes med at de er bedre etter et år? Hvis det kun er smerten som er borte, men de fortsatt har funksjonsmessige problemer, lavere aktivitetsnivå enn tidligere for å unngå smerter etc så betyr ikke dette at de er på vei mot bedre helse. Risikoen for residiv er da stor.
- Den viser at det er mye annet i tillegg til ryggsmerten som spiller inn på om de blir bra igjen. Kanskje kom pasienten til helsepersonellet og klagde over vondt i ryggen, men det kan være psykososiale faktorer som er hovedproblemet, vondt i ryggen er kanskje lettere å ta opp med helsepersonell enn andre type problemer. Symptomer på langvarig stress og dårlig kosthold gir kanskje ikke symptomer som pasienten merker, men når han får vondt i ryggen merker han smertene. Men ryggen blir ikke bra bare ved at man korrigerer dette problemet. Det er mange faktorer som må taes tak i for at kroppen skal kunne hele seg igjen.
- Språkbruk er også viktig i denne sammenhengen: jeg forsøker å bytte ut ordet «kronisk» med «langvarig» når jeg prater om slike plager. Dette vet jeg de gjør på en del smerteklinikker, da langvarig har noe mer optimistiske undertoner enn kronisk, som folk ofte assosierer med «for alltid». Type språk og valg av ord man bruker er også viktig. Forklaringer og avdramatisering er en viktig del av behandlingen.
- Risikofaktorer for utvikling av langvarige smerter er nyttig å være obs på, og kan hjelpe oss å sette fokus på områder som kan være med på å forverre/forbedre prognosen. Noen av de kan ikke endres, men man kan alikevel nedjustere deres påvirkning på prognosen. For eksempel viktigheten av gode forklaringer og avdramatisering, tverrfaglig samarbeid for å ta seg av andre problemområder de har.
- Som kiropraktor ønsker man å forebygge at en akutt episode skjer i det hele tatt, da dette er en prognostisk markør for utvikling av langvarige plager. Forebyggende sjekk hos kiropraktoren kan være lurt for folk som har hatt muskel- og skjelettplager før, da dette i seg selv er en risikofaktor for nye plager. Da kan det utredes hva det er av elementer i livet deres som kan være en risikofaktor for ytterligere plager. Gjøres dette på en god måte vil det slettes ikke være en sykeliggjøring av pasienten eller øke fokus på smerte og symptomer, men heller gjøre personen i stand til å gjøre endringer selv for å forhindre ytterligere plager.
- Det nevnes at prognosen er dårligere enn det står i kliniske retningslinjer, noe jeg synes er et viktig poeng. Croft et al (1998) ville undersøke påstanden hevdet i tidligere forskning om at vondt i ryggen i de fleste tilfeller går over av seg selv innen en måned. Studien fulgte opp pasienter som kom til fastlegen med ryggproblemer ett år etter første konsultasjon. ”While 90% of subjects consulting general practice with low back pain ceased to consult about the symptoms within three months, most still had substantial low back pain and related disability (Croft el al, 1998).” Så pasientene fikk ikke noe hjelp og kom ikke tilbake, mens fastlegen har lett for å tro at siden de ikke kommer tilbake så er de bedre, men dette stemte ikke med virkeligheten. Denne studien har og fått en del konstruktiv kritikk og interessante kommentarer fra andre forskere. Disse, med svar fra forfatteren, kan du lese mer om her. En mer aktiv oppfølging bør tas enn en vent-og-se holdning med tanke på hvor stort problem muskel- skjelettplager er for samfunnet. Kommentaren «ryggplagene går over av seg selv» er ikke en evidensbasert påstand, det ville være veldig vanskelig å gjøre et slikt studie også, hvis man følger en gruppe over lengre tid vil stort sett de fleste med slike plager forsøke å gjøre noe med det, og man kan ikke lage et studie hvor man nekter folk behandling for slike plager over en lengre periode.
Referanser:
COSTA Lda C, MAHER CG, McAULEY JH, HANCOCK MJ, HERBERT RD, REFSHAUGE, KM & HENSCHKE, N (2009). Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ, 339, b3829.
HAY EM, DUNN KM (2009). Prognosis of low back pain in primary care. BMJ, 339, b3694.
HENSCHKE N, MAHER CG, REFSHAUGE KM, HERBERT RD, CUMMING RG, BLEASEL J, YORK J, DAS A & McAULEY JH (2008). Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study. BMJ, 337, a171.
CROFT, P.R., MACFARLANE, G.J., PAPAGEORGIOU, A.C., THOMAS, E. and SILMAN, A.J. (1998). Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ, 316, 1356 – 1359.
Siste kommentarer