Bannlys sit-ups står det i denne artikkelen i Aftenposten 14. februar 2011, innsendt av en engasjert privatpraktiserende fysioterapeut.  Jeg ble spurt om hva jeg syntes om mytene som ble kommentert i artikkelen.  Er enig i noe, men forklaringene kan nok diskuteres, som jeg har gjort under.  Det har kommet mye kritikk til påstandene hans i kommentarfeltet under artikkelen.  Det er bra, men man må passe på så man ikke bruker stråmannsargumentikk! Flere kommentarer tillegger ham meninger han ikke har gitt uttrykk for og han har nok satt ting litt på spissen, setningene kan nok forstås på forskjellige måter.  Jeg tror nok at hvis det hadde vært en diskusjon hvor han hadde fått sjansen til å forklare seg litt bedre, så hadde folk vært litt mer enige.  Husk at han sier ikke vi skal være rett i ryggen hele tiden, men det kommer an på hva slags aktivitet man gjør – tenk funksjon.

1) Myte: Sit-ups forebygger ryggsmerter.

Magemuskler styrkes ved situps, men det betyr ikke at ryggen blir bedre. Bøyingen under øvelsen (brystkassen mot bekkenet) gjør at trykket mellom hvirvelskivene øker, og skivene beveger seg gradvis bakover. Nervesystemet ligger rett bak skivene. Ved kontakt sendes signaler til hjernen hvor smerte oppfattes. Ofte er stivhet første tegn på kontakt mellom nervesystemet og skiven. Skivene består av en geléaktig væske med hinnelag. Musklene jobber, mens skivene trykkes faretruende bakover. Jo flere situps, jo nærmere nervesystemet dyttes skiven og hinner kan briste. Er det å forebygge?

• Kommentar: Du skal ikke være redd for å bøye på ryggen og holde den bevegelig, men er hovedmålet med øvelsen styrke for å forebygge ryggsmerter er ikke den vanlige sit-ups bevegelsen den beste.  Du har ikke ryggen i full bøy når du løfter tungt, ofte holdes ryggen i nøytral stilling gjennom for eksempel et tungt løft, en uppercut i boksing eller et spydkast – musklene strammes rundt mage/rygg som et korsett for å holde leddene i nøytral stilling og overføre kraft fra ben til overkropp.  Så er enig i at tradisjonelle sit-ups ikke er blant øvelsene man gir for å forebygge ryggsmerter.  Man må tenke funksjon og hvordan ryggen skal brukes. Det er ofte et problem med opptrening at relasjon til det arbeidet og de arbeidskrav du skal tilbake til er fraværende.

2) Myte: Det er viktig med sterke magemuskler.

Søylens viktigste stabilisator er hvirvlene selv og kraftige indre leddbånd – ikke musklene. Er vi virkelig svake i mage eller rygg? Hvem innbiller oss det? Ingen er svake, for magemusklene er med på alt vi gjør, hele tiden. Vi bøyer oss ustanselig, da alt vi gjør, gjøres foran oss. Styrke er bra det, men leddenes posisjon når belastning mottas er viktigere! Topptrent eller ei, skiveutglidning kan alle få.

• Kommentar:  Siste setning om at leddenes posisjon når belastning mottas er viktig kan i mange tilfeller være korrekt, men at søylens viktigste stabilisatorer ikke er musklene er jo ikke korrekt i det hele tatt.  Ledd er mer avhengig av muskler enn ligamenter for leddstabilitet.  Forskning har vist at for eksempel L5/S1 leddet (nederst i korsryggen) gir etter ved en kraft på 9 kg når blottet for muskler, men kan klare statiske belastninger på 140 – 210 kg (og enda mer i dynamiske situasjoner, i levende mennesker). Ligamenter er selvfølgelig også viktige, men fungerer mer som en overfører av kraft (mange mekanoreseptorer) for å formidle muskelkraft i respons til belastning.  Kanskje har jeg misforstått hva han mener, formen på leddene i korsryggen er selvsagt og viktig, de hindrer for mye rotasjon av korsryggen.  Kommentaren at ingen er svake fordi musklene er med på alt vi gjør forklarer ingenting, det viktiste er hvordan bevegelsene gjøres – igjen er det funksjon du må tenke på.

3) Myte: Sit-ups gir en slankere og flatere mage.

Fettforbrenning skjer ikke lokalt når en trener. Spis mindre og sunnere, og øk aktivitetsnivået! «Vaskebrett» kan fås uten situps.

• Kommentar:  Korrekt, du kan ikke slanke deg kun over ett område.  Mer kalorier ut enn inn er det viktiste for en slankere mage (og sunnere mat som det blir påpekt). Det viktigste er å finne en aktivitet man liker så man vil fortsette med det, og gjøre slankingen gradvis.  Trene styrke i dette området hvis du ønsker å se mer definert ut er en annen sak, men det overflødige fettet må bort før man kan se det.

4) Myte: Sit-ups gjør deg flinkere i sport, fordi du tåler mer.

Blir man en bedre fotballspiller, eller løper man raskere av situps? Blir man bedre i golf? Nei, man blir bare stivere. Er det bra å miste smidighet i idrett? Styrketrening er bra, hvis skiven ligger gunstig til og det økte skivetrykket ikke varer for lenge.

• Kommentar: Har i grunn ikke hørt så mye om denne myten før.  Samme gjelder som nevnt ovenfor: Funksjonell trening – du blir god på det du trener på.  Et eksempel er golf – her er korsryggen i nøytral stilling gjennom slaget.  Bevegelsen kommer fra bena og hoftene, du stabiliserer kjernemuskulaturen (og den ytre, vi er avhengig av begge) rundt korsryggen for å overføre kraften til armene for å få et bra slag.  Hadde du beveget mye i korsryggen under slaget ville man ikke overføre like mye kraft og presisjon til skuldrene.

5) Myte: Sit-ups kan reparere en vond rygg.

Gjør du situps med vond rygg blir det bare verre.

Det er ganske sjelden at bøyeøvelser hjelper på rygger. Blir en vond rygg bedre av trening, er det neppe sit-upsenes fortjeneste. Heller alt annet. Økt aktivitetsnivå er bra, og tiden gjør også sitt. Sit-ups bør forbys på skoler og bannlyses i all trening! Det gir ingen nytteverdi hverken helsemessig eller sportslig. Sit-ups er risikosport uten effekt! Gir de noe, er det bare skade. Fra lett stivhet til, i verste fall, prolaps. Ugunstig for nakken er det også.

Dr. James Cyriax, den ortopediske medisinens «far», fant i 1945 at lumbago (bråvondt i ryggen) kom fra skiveutglidning. Senere fant han at over 80 prosent av alle vonde rygger er skiverelaterte. Å forebygge er å passe på skiven hele tiden. Tenk holdning, svai i korsryggen! Sitt riktig og mindre! Bøy mindre! Tren, men tren riktig! Da forebygger du.

• Kommentar: Som nevnt i de andre kommentarene er det ikke den tradisjonelle sit-ups bevegelsen du bør gjøre for å reparere en vond rygg (og her er det selvsagt mange andre faktorer enn trening også man må ta hensyn til).  Godt poeng at det ofte fører til en langvarig bøyd (ikke funksjonell) posisjon for nakken også.  Henvisningen til Cyriax og noe han fant tilbake i 1945 er uheldig og forskningsmessig ikke korrekt.  At over 80% av vonde rygger er skiverelaterte krever en bedre forklaring og henvisning til forskning.  Det kan være jeg misforstår hva han mener, men det er mye mer komplisert enn kun det mekaniske når det gjelder vonde rygger.

Artikkelen i Aftenposten har et bilde av militært personell som utfører sit-ups.  Alle som har vært i militæret kjenner nok til sit-ups testene vi hadde i løpet av året.  Denne studien har sett på om det å bytte ut vanlige sit-ups med trening av kjernemuskulaturen uten å belaste mellomvirvelskivene for mye, ville føre til at man gjorde det dårligere på sit-ups testen.  Resultatet var at det gjorde det ikke, tvert i mot ble det en liten, men statistisk signifikant økning, i forhold til de som fulgte det tradisjonelle treningsprogrammet.

Modic forandringer kan sees på MR-bilder som signalforandringer i de vertebrale endeplatene, ofte i sammenheng med degenererte skiver.  De har fått navnet modic fra en professer i radiologi og nevrologi, Michael T. Modic, som først beskrev disse forandringene i 1988.  Modic forandringer deles inn i tre stadier:

• Type 1: Ryggmargsødem, dette er den akutte typen med rifter i endeplaten og vaskularisering av bindevevet i tilstøtende ryggmarg.
• Type 2: Infiltrasjon av gult fettvev i benmargen ved endeplatene, dette er den mest vanlige typen – en kronisk prosess.  Dette er en ganske stabil tilstand, mens type 1 gradvis går over i type 2.  Type 1 kan og gå over til normal tilstand igjen.  Siden degenerasjon er assosiert med innvekst av nervefibre kan dette gi pasienten økt nociceptisk stimuli som kan føre til at man kjenner smerte.
• Type 3: Sklerose kan sees på vanlige røntgen bilder nå (ved degenerasjon tar det ofte litt tid før det kan sees på røntgen, så nå har den patologiske prosessen kommet ganske langt).

Jensen et al (2008) fant i sin systematiske litteratur-gjennomgang at Modic forandringer ofte sees på MR-bilder av personer med «uspesifikke korsryggssmerter» og kan være assosiert med ryggsmerter.

Our results indicate that clinicians should be aware that patients with «non-specific» LBP may well have a clinically relevant diagnosis.  Although we know very little about the treatment and prognosis of VESC [vertebral endplate signal changes], it is possible that giving the patients a likely explanation for their pain could relieve them from anxiety and stress.

Nyere forskning på modic forandringer fra det danske forskermiljøet kan du lese om her.  En kommentar til forskningen gjort i Danmark i 2006 kan du lese her.  Per Kjær som har forsket på emnet modic forandringer har en artikkel i .pdf-form med bilde av signalforandringene på MR som du kan se her (side 3 og 4).  Dette er en fin oppsummering av hva vi vet så langt angående modic forandringer.  Han avslutter med denne kommentaren:

Der er i høj grad brug for yderligere forskning og vi venter spændt på resultaterne fra Ringe omkring udviklingen af Modic forandringer over tid, om effektiviteten af antibiotikabehandling og træning til personer med Modic forandringer.  Indtil da må vi systematisk vurdere hver enkel patient og afprøve øvelser/behandling under nøje monitorering af symptomrespons.

Kjærs anbefaling for når man bør henvise til MR med mistanke om modic forandringer er:

• Mange dager med smerter
• Morgen- og nattesmerter
• Smerter ved trykk og bevegelse
• Tidligere episoder med ryggplager og prolaps (anaerobe bakterier får tilgang via annulus-rupturer).
• Annet: risikofaktorer som røyking (anaerobe bakterier er en teori, og røyking påvirker oksygentilgang fra blodet. Ny studie på vei), høy alder og hardt fysisk arbeid bør og tas hensyn til.

Jeg har også fått et tips på mail om denne artikkelen som er en fin oppsummering på hva man vet så langt.  Resultatet av studien som ser på anaerobe bakterier og bruk av antibiotika for å redusere dette kommer sommeren 2011.  Har antibiotika en god effekt på dette, kan det og tenkes at viktigheten av rådet om å holde seg i moderat fysisk aktivitet for å øke mikrosirkulasjonen i området må understrekes til pasienter med modic type I forandringer.

Referanser:

JENSEN TS, BENDIX T, SØRENSEN JS, MANNICHE C, KORSHOL L & KJAER P (2009).  Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population.
BMC Musculoskeletal Disorders, 3;10:81.

PINHEIRO-FRANCO JL (2008).  Modic changes: «age, si quid agis».
European Spine Journal, 17(12), 1766 – 1768.

JENSEN TS, KARPPINEN J, SØRENSEN JS, NIINIMAKI J & LEBOEUF-YDE C (2008). Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain.
European Spine Journal, 17(11), 1407 – 1422.

Hva kan en MR-undersøkelse fortelle meg om grunnen til mine korsryggsmerter?  Ofte ikke så veldig mye, derfor anbefaler ikke de nasjonale kliniske retningslinjene at det skal brukes rutinemessig:

Bildediagnostikk anbefales imidlertid ved røde flagg og ved symptomer uten bedring etter 4 – 6 uker.  Primært MR som har høyest sensitivitet overfor de fleste potensielle bakenforliggende tilstander og bør [være] førstevalg hvis prolapskirurgi vurderes.  Konvensjonell røntgen anbefales primært ved mistenkt strukturell deformitet, spondylolistese, iliosakralleddsartritt eller fraktur, mens CT anbefales ved mistenkt fraktur i bue, og som alternativ til MR ved nerverotaffeksjon.

MR brukes ofte hvis man mistenker nerverotsaffeksjon, men 1/3 av asymptomatiske subjekter har en mild prolaps i korsryggen (Jensen et al, 1994).  Kjaer (2004) fant at prolapser til en viss grad hadde lite sammenheng med korsryggssmerter, mens degenerative forandringer hadde en moderat sammenheng med ryggsmerter.  Modic forandringer, spondylolistese og fettinfiltrasjon i dyp spinal muskulatur hadde en større sammenheng med ryggsmerter i den voksne befolkningen.  Modic forandringer skal jeg komme mer tilbake til i et annet innlegg.  Det er ikke bare mekanisk press på nervene som kan gi isjas-symptomer.  Biokjemiske, vaskulære og immunologiske faktorer kan og gi slike symptomer uten at man finner noe særlig klem på nervene (Schmid et al, 2004).  Den inflammatoriske responsen til en skadet mellomvirvelskive øker sensitiviteten til nærliggende nevrologiske strukturer, inkludert nerverøttene, og man vil lettere kjenne symptomer.

On MRI examination of the lumbar spine, many people without back pain have disk bulges or protrusions but not extrusions.  Given the high prevalence of these findings and of back pain, the discovery by MRI of bulges or protrusions in people with low back pain may frequently be coincidental (Jensen et al, 1994).

Det er forskjellige typer prolapser.  På engelsk bruker de ordene disc bulge (noe større enn herniering), protrusion, extrusion og sequestration (Fardon & Milette, 2001).  Extrusion og sequestration er altså større og mer alvorlige prolapser som med større sannsynlighet har sammenheng med pasientens smerter.  Det hernierte materie har ofte også vist seg å ha bruskmaterie i seg, når man og finner modic forandringer i tillegg til en prolaps.  Så det er ikke bare rent skivemateriale som skvises ut og gir press på nervene.

Hva er MR?  En MR scanner bruker magneter og radiobølger for å lage et bilde.  Vev gir et signal tilbake i form av energi.  På en MR rapport vil det ofte stå om det er T1 eller T2-vektet bilde: T1 viser fett som høyt signal (ser mer hvitt ut) og T2 viser vann som høyt signal.  På T1-vektede bilder vil en prolaps være visualisert pga forskjøvet epiduralt fett og deformitet av spinalnerven og nerverotens membranøse (dura) «hylster».  Ben og ligamenter vil bli seende svart ut ved både T1 og T2-vektning (derfor anbefales ofte bruk av CT istedenfor MR ved traume hvor man mistenker frakturer). Se et MR-bilde her.

Man kan ikke se fra et MR-bilde hvor lenge lesjonen har vært der.  Når det er mye inflammatorisk vev rundt prolapsen kan det sees på T2-vektede bilder som et område med unormale hyperintense signaler rundt skiven.  Men disse funnene er ofte usikre og vanskelige å tolke (Yochum & Rowe, 2005).

Referanser:

FARDON, DF & MILETTE, PC (2001).  Nomenclature and classification of lumbar disc pathology: recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology.
Spine, 26, 93 – 113.

JENSEN MC, BRANT-ZAWADZKI MN, OBUCHOWSKI N, MODIC MT, MALKASIAN D & ROSS JS (1994).  Magnetic resonance imagin of the lumbar spine in people without back pain.
The New England Journal of Medicine, 331(2), 69 – 73.

KJAER, P (2005).  Low back pain in relation to lumbar spine abnormalities as identified by MRI
Phd thesis, Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark

SCHMID G, WITTELER A, WILLBURGER R, KUHNEN C, JERGAS M & KOESTER, O (2004).  Lumbar disk herniation: correlation of histologic findings with marrow signal intensity changes in vertebral endplates at MR imaging.
Radiology, 231(2), 352 – 358.

YOCHUM TR & ROWE J (2005).  Essentials of skeletal radiology, 3rd ed.
London: Lippincott Williams & Wilkins