Hvorfor får vi hodepine og hva kan man gjøre med det? På Forskning.no er det publisert en informativ artikkel med forklaring på de mest vanlige typer hodepine som du kan lese ved å trykke her. På Norsk Kiropraktorforenings hjemmeside kan du og lese om flere typer hodepine og behandling for disse.

Ved Norsk Kiropraktorforenings høstkurs i forbindelse med landsmøte 2011 var hodepine hovedtema, en oppsummering av hva som ble gjennomgått finner du her.

Smerter i kjeven og omkringliggende muskulatur? Kjeveleddsdysfunksjon («Temperomandibular dysfunction») er en samlebetegnelse på problemer med kjevemuskulatur, kjeveleddet og assosierte strukturer.  Det kan gi smerter og problemer med å åpne munnen helt, tygge og liknende.  Det deles ofte opp i funksjonelle plager pga ekstraartikulære strukturer og strukturelle plager som er intraartikulært («temperomandibular syndrom»).  »Occlusal therapy» hos tannlege for å forebygge eller behandle temporomandibular dysfunksjon har ikke vist noen effekt (Koh & Robinson, 2004).  Andre mer alvorlige årsaker til kjeve og ansiktssmerter må selvsagt utelukkes (for eksempel betennelse i tannkjøtt, temporal arteritis, jaw claudication og trigeminal neuralgia)

Konservativ behandling (mobilisering, bløtvevsteknikker, øvelser, holdning, biteskinne, CBT og avspenning alt etter hva årsaken er) ser ut til å hjelpe (List & Axelsson, 2010) og har ført til et tettere samarbeid mellom blant annet tannleger og kiropraktorer og fysioterapeuter.

Man ser på kjevebevegelsen og forsøker å normalisere bevegelsen i kjeveledd og redusere spenning i omkringliggende muskulatur.  Man må ofte jobbe inne i munnhulen for å jobbe med leddbevegelse og for å komme til noen av de musklene som oftest er involvert, for eksempel lateral pterygoid – denne muskelen er ofte overaktiv og inhiberer aktiviteten i digastric-muskelen som er viktig for å stabilisere kjeven.  Det gis ofte øvelser for å stimulere digastric, mens lateral pterygoid som skyver underkjeven fram bør avspennes – her brukes mobilisering av leddet for å normalisere bevegelse og stimulering til ledd og bløtvev, øvelser og/eller bløtvevsterapi (ART/KRT/triggerpoint).

Et samarbeid med tannlegen er lurt i tilfelle det er noen tannskjevheter og slitasje som det kan gjøres noe med.  Gnissing av tennene kan være assosiert med kjeveleddsdysfunksjon, men her går debatten fortsatt (Manfredini & Lobbezoo, 2010). Tanngnissing kan være assosiert med røyking, alkohol, stress, søvnproblemer og systemiske sykdommer (Cuccia, 2008).  Det kan og ha psyko-sosiale faktorer (Manfredini & Lobbezoo, 2009) som bør tas hensyn til.

Klikking i leddet kan og forekomme i tillegg til nedsatt bevegelse og smerter.  Om man kan gjøre noe med det kommer an på årsaken, det kan komme fra ukoordinert muskelaktivitet og kjeveleddsdysfunksjon, men og skader i menisken i selve leddet, leddslitasje og revmatiske plager som har gått utover leddet.

Akkurat som dysfunksjon i nakken kan gi hodepine kan det og være involvert i kjeveleddsproblematikk. Kjeveleddsdysfunksjon nevnes ofte i forbindelse med whiplash-skader.   Ved undersøkelse ser man for eksempel på nakkebruk ved åpning av kjeven: man kan kanskje se at personen ekstenderer hodet istedenfor å senke kjeven. Denne ufunksjonelle bruken av nakke ved kjevebevegelser kan muligens føre til trøtthet/stramhet i nakken slik som den mer kjente langvarige framoverbøyde stilling på nakke og nedsunket holdning av midtryggen også gjør (et bilde av forskjellen kan du se her).

Studier har vist at normalisering av bevegelsen i nakken samt øvelser gir reduserte plager fra kjeven (La Touche et al, 2009).  Manipulasjonsbehandling av øvre nakke ser ut til å gi en umiddelbar økning i aktiv kjevebevegelse (Mansilla-Ferragut, 2009).

Det anerkjente tidsskriftet Spine har nylig publisert en studie som ser på behandling av akutte korsryggssmerter.  Den ene gruppen fikk behandling som fulgte retningslinjene for behandling av akutte korsryggssmerter, blant annet kiropraktorbehandling.  Den andre gruppen fikk behandling hos fastlege, med beskjed om å behandle slik de pleide i slike tilfeller.

Gruppen som fikk oppfølging i følge retningslinjene med manipulasjonsbehandling kom signifikant bedre ut av det med tanke på funksjonsmessig bedring:

This is the first reported randomized controlled trial comparing full CPG-based treatment, including spinal manipulative therapy administered by chiropractors, to family physician-directed UC in the treatment of patients with AM-LBP. Compared to family physician-directed UC, full CPG-based treatment including CSMT is associated with significantly greater improvement in condition-specific functioning (Bishop et al, 2010).

Et veldig fint studie som tar hensyn til helheten i behandlingen, da det ikke bare er manipulasjonsbehandlingen, men råd og andre tiltak kiropraktorer gjør (i tråd med retningslinjene) som er viktige.  Dette kan du lese mer om på kiropraktikk.no sin kommentar til studien.

Referanser:

BISHOP PB, QUON JA, FISHER CG, DVORAK MF (2010). The chiropractic hospital-based interventions research outcomes (CHIRO) study: a randomized controlled trial on the effectiveness of clinical practice guidelines in the medical and chiropractic management of patients with acute mechanical low back pain.
Spine [Epub ahead of print]

McKenzie-metoden ble grunnlagt av Robin McKenzie.  Han mener at nesten all ryggsmerte provoseres og opprettholdes av dårlig kroppsholdning, hos folk i både fysiske- og mer stillesittende yrker.  McKenzie har klassifisert årsakene til utvikling av mekanisk smerte i tre undergrupper:

• Posturalt syndrom: Forårsakes av langvarig/uhensiktsmessig belastning av leddene i ytterstilling.  Det er ingen patologi funnet i mellomvirvelskivene.  Karakteriseres av tilbakevendende smerte som provoseres av en viss holdning eller stilling og det går ofte litt tid før smertene kommer.  Smerten forsvinner bare hvis holdningen korrigeres.  Smerten kan komme i alle plan, men vanligvis er det i fleksjonsbevegelsen.
• Dysfunksjons syndrom: Skade kan finnes i muskler, ligamenter, mellomvirvelskive, fasettledd og/eller fascien.  Det har skjedd pga mekanisk deformasjon av bløtvev og gir stramhet i vevet.  Det forårsaker bevegelsesinnskrenkninger i visse retninger som gir smerte før fullt bevegelsesutslag er nådd.  Smerten kommer ved enden av bevegelsen og er karakterisert av tilbakevendende smerte og redusert bevegelsesutslag.  Smerten forsvinner når man går ut av stillingen som gav smerten.  Løsningen på problemet er å forsøke å øke bevegeligheten for å omforme vevet ved hjelp av tøyninger.
• Derangement syndrom: Forårsaket av interne forstyrrelser i mellomvirvelskiven.  Endringer i posisjonen av det myke området i skiven (nucleus) og muligens også de ytre delene (annulus) påvirker hvileposisjon av ryggvirvelen over og under skiven.   Dette syndromet er karakterisert av konstant smerte, men tilbakevendende smerte kan også være tilfelle, avhengig av størrelse og lokalisasjon av skaden.  Bevegelsen vil være redusert i noen retninger og i den akutte fasen vil man se antalgiske stillinger i ryggsøylens form.  Bevegelser vil enten sentralisere smerten eller gjøre at den forsterkes utover i for eksempel et av bena.

Under eksaminasjonen vil undersøkeren gjøre forskjellige bevegelser med pasienten for å kategorisere de til de nevnte undergruppene og vurdere hvilke øvelser de skal gi pasienten.  Ved gjentatte bevegelser i retningen som gir utstrålende smerter for derangement syndrom-gruppen vil man øke skadene.  Denne bevegelsen skal unngås og man forsøker å finne den retningen som sentraliserer smertene.  I dysfunksjons syndrom-gruppen vil bevegelse i den retningen som gir smerte og strekker på det stramme vevet ikke gi mer skade og brukes som behandling.  Hvis pasienten har et posturalt syndrom vil man ikke få mer smerte ved å gjenta bevegelsene.  Man må og vurdere når i behandlingsforløpet man skal begynne med de forskjellige øvelsene, avhengig av smerteresponsen og omfanget av vevsskaden.  Man gjør og tester i forskjellige stillinger for å finne ut om det for eksempel er en prolaps som provoserer smertene eller kun vevstensjon/irritasjon rundt en nerveroot.  Basiskunnskapen om nerve-, muskel- og skjelettapparatet er essensiel for å vurdere hvilken fremgangsmåte man skal ta.

Ved de aller fleste kiropraktorutdanninger får man en innførelse i McKenzie-metoden under utdannelsen.  For fysioterapeuter kan man ta kurs senere i metoden.  En kiropraktor er primærkontakt, og må kunne differensialdiagnostisere mer alvorlige årsaker til ryggsmertene først, før man diagnostiserer årsaken til den mekaniske lesjonen.

Forskning:  Det ser ut som McKenzie metoden kan være nyttig for å redusere smertene i den akutte fasen hos folk med korsryggssmerter og det er her den er hyppigst brukt.  Ellers er det manglende forskning foreløpig på effektiviteten av behandlingen og klassifiseringen i undergruppene.  For en kiropraktor vil McKenzie-øvelser kun være en del av behandlingen, den langvarige rygghelsen er selvsagt avhengig av mange faktorer.  I forskningen sammenlignes McKenzie opp mot andre former for behandling, flere av disse bruker man gjerne i kombinasjon med hverandre, å isolere disse for å finne ut av effekten vil selvsagt ikke gi et klinisk riktig bilde.

Machado et al (2006) gjorde en systematisk analyse av literaturen og konkluderer med at:

There is some evidence that the McKenzie method is more effective than passive therapy for acute LBP; however, the magnitude of the difference suggests the absence of clinically worthwhile effects. There is limited evidence for the use of McKenzie method in chronic LBP. The effectiveness of classification-based McKenzie is yet to be established.

Busanich & Verscheure (2006) gjorde en liknende systematisk analyse som viste at McKenzie terapi var mer effektivt enn andre standard behandlingsmetoder i akuttfasen (smertestillende, råd, massasje, stryketrening og mobililsering).  Ingen forandring var funnet etter akuttfasen mellom de forskjellige behandlingene og metoden hadde ikke vært sammenliknet med placebo eller ingen behandling foreløpig.  Clare et al (2004) fant liknende resultater to år tidligere.  I 2008 gjorde Paatelma et al et forsøk hvor de sammenlignet McKenzie med ortopedisk manuellterapi og kun råd for arbeidende voksne med ryggsmerter, hvor de kun fant en marginal større effektivitet av McKenzie enn kun undersøkelse og råd.  Men her har de ikke kun fokusert på akutte smerter som det har vist seg å ha størst effekt på, og de har tatt ut deler av et behandlingsopplegg og testet, og gjort det så langt fra klinisk praksis som mulig, lite nyttig for en kliniker.  Machado et al (2010) gjorde i år et nyttigere forsøk hvor de sammenlignet vanlig behandling i førstelinjetjenesten for akutte ryggsmerter med en gruppe som i tillegg fikk McKenzie-øvelser.  Her var intensiteten i smerte kun marginalt mindre i McKenzie-gruppen (statistisk signifikant).  Gruppen som fikk McKenzie var mindre sannsynlig til å benytte seg av mer behandling enn gruppen som fulgte vanlig prosedyre, noe som kan tyde på at de blir mer selvhjulpne når de har fått disse øvelsene.

Referanser:

BUSANICH BM, VERSCHEURE SD (2006).  Does McKenzie therapy improve outcomes for back pain?
Journal of athletic training, 41(1), 117-9.

CLARE HA, ADAMS R, MAHER CG (2004).  A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain.
The Austration journal of physiotherapy, 50(4), 209-16.

MACHADO LA, MAHER CG, HERBERT RD, CLARE H, McAUELY JH (2010).  The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain:  a randomized controlled trial.
BMC Medicine, Jan 26;8:10.

MACHADO LA, DE SOUZA MS, FERREIRA PH, FERREIRA ML (2006).  The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach.
Spine, 31(9), 254-62.

PAATELMA M, KILPIKOSKI S, SIMONEN R, HEINONEN A, ALEN M, VIDEMAN T (2008).  Orthopaedic manual therapy, McKenzie method or advice only for low back pain in working adults: a randomized controlled trial with one year follow-up.
Journal of rehabilitative medicine, 40(10), 858-63.

The McKenzie Institue: http://www.mckenziemdt.org/approach.cfm?section=int