Her skriver de i konklusjonen at mobilisering/manipulasjon kan hjelpe for:

• Akutt, sub-akutt og kronisk lavryggssmerte
• Migrene og cervikogen hodepine
• Cervikogen svimmelhet
• En rekke ekstremitetsplager (f.eks. skulder/hofte-plager, knesmerter, ankel-overtråkk)

Chiropractors are extremely fortunate in these times of evidence based health care.  There was a time, not long ago, when there was little or no evidence to support the practice of manipulation that is the mainstay of chiropractic practice (Haldemann & Underwood, 2010).

Hva manipulasjonsbehandling kan hjelpe med skal ikke blandes med hva kiropraktikk kan hjelpe med.  At det kun blir denne type pasienter som bør komme til konsultasjoner blir feil.  Med 5-års universitets-utdannelse + turnus med hovedfokus på nerve-muskel-skjelett lidelser så har man en unik kompetanse innen feltet som bør utnyttes.  Det er ikke alle man bestemmer seg for å behandle med mobilisering/manipulasjon etter undersøkelsen: råd, forklaringer, avdramatisering, videre utredning/henvisning, tverrfaglig samarbeid etc er vel så viktige deler av repetoaret til en kiropraktor.

Det er flott med en slik oppsummering da retningslinjer fra den beste tilgjengelige forskningen er nyttig for å holde seg klinisk oppdatert.  Det som er synd er at de ofte i forsøkene tar ut en liten del av behandlingen og tester effekt, men slik foregår det ikke som regel i praksis.  For å vurdere effekten av kiropraktorbehandling og manipulasjonsbehandling er kanskje ikke randomiserte kontrollerte studier alltid den beste metoden, som jeg har gått mer innpå her.

Å ta en del av behandlingen ut av hele pakka når man forsker på effekt vil ikke gi et riktig bilde av virkeligheten.  Trening/ øvelser/ holdning er for eksempel ofte en meget viktig bit av behandlingen, forskningsresultatene viser at trening sammen med manuell terapi (avhengig av diagnose og årsak) er mer effektiv enn bare ett av tiltakene.  Og behandler man en person med en effektiv behandling, men personen går tilbake og gjør akkurat det samme som forårsaket plagene til å begynne med, så kommer man ikke så langt i lengden.

En kommentar til forskningen fra Haldemann og Underwood kan leses her.

Referanser:

HALDEMANN S & UNDERWOOD M (2010).  Commentary on the United Kingdom evidence report about the effectiveness of manual therapies.
Chiropractic & Osteopathy, 18(4)

BRONFORT G, HAAS M, EVANS R, LEINIGER B & TRIANO J (2010).  Effectiveness of manual therapies:  the UK evidence report.
Chiropractic & Osteopathy, 18(3)

På begynnelsen av 1990-tallet ble American Academy of Pediatrics ”back to sleep campaign” introdusert, også i Norge, for å få foreldre og helsepersonell til å legge barna på ryggen når de sover.  Dette har hjulpet med å forebygge krybbedød.  Men kampanjen har og ført til en økning i diagnosen ”nonsynostotic plagiocephaly” som på norsk er skjev-vinklet hodestilling.  I retningslinjene kunne nok mageleie i lek og våken tilstand vært klarere presisert, da noen foreldre har en tendens til å la de ligge hele tiden på ryggen første tiden.   Det er flere forskjellige varianter av posisjonell plagiocephaly, den mest typiske er en asymmetrisk avflatning av bakhodet, og hvis man ser nøye etter vil man se at øret og fremre del av skallen og er forskjøvet forover på den siden av ansiktet (se bilde til høyre).

Pediatricians need to be able to properly diagnose skull deformities, educate parents on methods to proactively decrease the likelihood of the development of occipital flattening, initiate appropriate management, and make referrals when necessary (Persing et al, 2003).

Hva er så faren ved posisjonell plagiocephaly?  Det er naturlig at det blir noe avflating når man ligger så mye på ryggen og bakhodet er så mykt som det er hos spedbarn.  Men man bør forebygge at asymmetrisk posisjonell plagiocephaly utvikles.  Hvis for eksempel barnet har en avflating på en side er det lett for at hodet ”faller” over på det flate området av seg selv pga tyngdekraften og problemet kan bli verre.  Barnet vil foretrekke å ligge slik pga det er tungt å snu til den andre siden.  Det kan føre til nedsatt leddbevegelighet i nakken da det fulle bevegelsesutslaget ikke blir brukt, og stramme asymmetriske nakkemuskler (leieavhengig torticollis).  Dette kan gi smerter og på lang sikt kan det føre til varige hodedeformiteter hvis man ikke gjør noe med det.

Heldigvis er dette ikke så vanskelig å gjøre noe med.  Følger man de forebyggende rådene under unngår man unødig press på bare en del av hodet, og over tid vil den voksende hjernen ”presse ut” den myke skallen til en mer symmetrisk hodeform.  Som kiropraktor ser man en del barn med dette som av og til har problemer med full bevegelighet av nakken, enten pga den ensidige stillingen, eller den nedsatte nakkebevegelsen kan være en medvirkende faktor til utvikling av posisjonell avflatning.  Hvis barnet for eksempel etter en traumatisk fødsel har vondt for å se til den ene siden vil han/hun unngå å gjøre dette og kan utvikle en favorittside hvor barnet foretrekker å ligge på.  Normalisering av bevegeligheten av nakken skjer i løpet av få behandlinger og så er det viktigste å følge de forebyggende rådene:

• Ha barnet korte perioder i mageleie når de er våkne.  Barnet vil kanskje ikke like å ligge på magen for lenge av gangen, da hodet er så tungt, men forsøk å få inn iallfall 20 minutter om dagen med dette, for eksempel mot din egen kropp mens du ligger på gulvet, en kort periode mens du steller barnet og liknende.
• Stimuler barnet fra begge sider, variasjon i leieposisjon.  Hvis spedbarnet ofte blir holdt kun på en side, har senga mot veggen så all stimulering ser fra en side og liknende så er det lett for at det kan skje avflatning av hodet på denne siden.  Sørg for at de får sanseinntrykk fra begge sider for å unngå dette. I senga kan de for eksempel veksle på hva som er fotende og hodeende.  For mor kan det også være godt med variasjon for å unngå for mye ensidig belastning, da det blir mange løft og liknende i løpet av dagen.
• Alterner hodeposisjon i ryggleie hvis de ofte bare ligger mot en side.  Hvis de har en tendens til å ligge med hodet rotert mot en side kan man bygge opp med en pute på henholdsvis høyre og venstre side så de får variasjon i hodeposisjon.

Hvis du er interessert i forskning  angående plagiocephaly:  Blant andre Glat et al (1996) har utarbeidet en klassifisering av posisjonell plagiocephaly etter grad av deformitet.  Hutchison et al (2005) har gått gjennom denne og andre metoder for å finne en god metode for å kvantifisere plagiocephaly, hun har linket til mange referanser.  Fulltekst av denne kan du lese her.

For å lese hele Persing et al (2003) sin oppsummering om forebygging og behandling av plagiocephaly kan du trykke her.

Referanser:

GLAT PM, FREUND RM, SPECTOR JA, LEVINE J, NOZ M, BOOKSTEIN FL, McCARTHY JG & CUTTING CB (1996).  A classification of plagiocephaly utilizing a three-dimensional computer analysis of cranial base landmarks.  Annals of Plastic Surgery, 36(5), 469 – 474.

HUTCHISON BL, HUTCHISON LAD, THOMPSON JMD, MITCHELL EA (2005).  Quantification of Plagiocephaly and Brachycephaly in Infants Using a Digital Photographic Technique. The Cleft Palate-Craniofacial Journal: Vol. 42, No. 5, pp. 539-547

PERSING J, JAMES H, SWANSON J & KATTWINKEL J (2003).  Prevention and management of positional skull deformities in infants.  American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Plastic Surgery and Section on Neurological Surgery.  Pediatrics, 112, 199 – 202.

• Type 1: Ryggmargsødem, dette er den akutte typen med rifter i endeplaten og vaskularisering av bindevevet i tilstøtende ryggmarg.
• Type 2: Infiltrasjon av gult fettvev i benmargen ved endeplatene, dette er den mest vanlige typen – en kronisk prosess.  Dette er en ganske stabil tilstand, mens type 1 gradvis går over i type 2.
• Type 3: Sklerose kan sees på vanlige røntgen bilder nå (ved degenerasjon tar det ofte litt tid før det kan sees på røntgen, så nå har den patologiske prossesen kommet ganske langt).

Jensen et al (2008) fant i sin systematiske litteratur-gjennomgang at Modic forandringer ofte sees på MR-bilder av personer med “uspesifikke korsryggssmerter” og er assosiert med ryggsmerter.

Our results indicate that clinicians should be aware that patients with “non-specific” LBP may well have a clinically relevant diagnosis.  Although we know very little about the treatment and prognosis of VESC (vertebral endplate signal changes), it is possible that giving the patients a likely explanation for their pain could relieve them from anxiety and stress.

Nyere forskning på modic forandringer fra det danske forskermiljøet kan du lese om her.  En kommentar til forskningen gjort i Danmark i 2006 kan du lese her.  Per Kjær som har gjort en del forskning innen modic forandringer har en artikkel i .pdf-form med bilde av signalforandringene på MR som du kan se her (side 3).

Referanser:

JENSEN TS, BENDIX T, SØRENSEN JS, MANNICHE C, KORSHOL L & KJAER P (2009).  Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population.
BMC Musculoskeletal Disorders, 3;10:81.

PINHEIRO-FRANCO JL (2008).  Modic changes: “age, si quid agis”.
European Spine Journal, 17(12), 1766 – 1768.

JENSEN TS, KARPPINEN J, SØRENSEN JS, NIINIMAKI J & LEBOEUF-YDE C (2008). Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain.
European Spine Journal, 17(11), 1407 – 1422.

Bildediagnostikk anbefales imidlertid ved røde flagg og ved symptomer uten bedring etter 4 – 6 uker.  Primært MR som har høyest sensitivitet overfor de fleste potensielle bakenforliggende tilstander og bør [være] førstevalg hvis prolapskirurgi vurderes.  Konvensjonell røntgen anbefales primært ved mistenkt strukturell deformitet, spondylolistese, iliosakralleddsartritt eller fraktur, mens CT anbefales ved mistenkt fraktur i bue, og som alternativ til MR ved nerverotaffeksjon.

MR brukes ofte hvis man mistenker nerverotsaffeksjon, men 1/3 av asymptomatiske subjekter har en mild prolaps i korsryggen (Jensen et al, 1994).  Kjaer (2004) fant at prolapser til en viss grad hadde lite sammenheng med korsryggssmerter, mens degenerative forandringer hadde en moderat sammenheng med ryggsmerter.  Modic forandringer, spondylolistese og fettinfiltrasjon i dyp spinal muskulatur hadde en større sammenheng med ryggsmerter i den voksne befolkningen.  Modic forandringer skal jeg komme mer tilbake til i et annet innlegg.  Det er ikke bare mekanisk press på nervene som kan gi isjas-symptomer.  Biokjemiske, vaskulære og immunologiske faktorer kan og gi slike symptomer uten at man finner noe særlig klem på nervene (Schmid et al, 2004).

On MRI examination of the lumbar spine, many people without back pain have disk bulges or protrusions but not extrusions.  Given the high prevalence of these findings and of back pain, the discovery by MRI of bulges or protrusions in people with low back pain may frequently be coincidental (Jensen et al, 1994).

Det er forskjellige typer prolapser.  På engelsk bruker de ordene disc bulge (noe større enn herniering), protrusion, extrusion og sequestration (Fardon & Milette, 2001).  Extrusion og sequestration er altså større og mer alvorlige prolapser som med større sansynlighet har sammenheng med pasientens smerter.  Det hernierte materie har ofte også vist seg å ha bruskmaterie i seg, når man og finner modic forandringer i tillegg til en prolaps.  Så det er ikke bare rent skivemateriale som skvises ut og gir press på nervene.

Hva er MR?  En MR scanner bruker magneter og radiobølger for å lage et bilde.  Vev gir et signal tilbake i form av energi.  På en MR rapport vil det ofte stå om det er T1 eller T2-vektet bilde: T1 viser fett som høyt signal (ser mer hvitt ut) og T2 viser vann som høyt signal.  Ben og ligamenter vil bli seende svart ut ved både T1 og T2-vektning (derfor anbefales ofte bruk av CT istedenfor MR ved traume hvor man mistenker frakturer).

Referanser:

SCHMID G, WITTELER A, WILLBURGER R, KUHNEN C, JERGAS M & KOESTER, O (2004).  Lumbar disk herniation: correlation of histologic findings with marrow signal intensity changes in vertebral endplates at MR imaging.
Radiology, 231(2), 352 – 358.

KJAER, P (2005).  Low back pain in relation to lumbar spine abnormalities as identified by MRI
Phd thesis, Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark

FARDON, DF & MILETTE, PC (2001).  Nomenclature and classification of lumbar disc pathology: recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology.
Spine, 26, 93 – 113.

JENSEN MC, BRANT-ZAWADZKI MN, OBUCHOWSKI N, MODIC MT, MALKASIAN D & ROSS JS (1994).  Magnetic resonance imagin of the lumbar spine in people without back pain.
The New England Journal of Medicine, 331(2), 69 – 73.

Her er rådene fra Norsk Kiropraktorforening:

1. Mange tak. Ta heller mange små spadetak, enn få og tunge.

2. Ikke vent. Ta snøen med en gang den kommer, og ikke la den ligge og bli tung.

3. Pass på ryggen. Løft med bena og ikke ryggen. Hold ryggen rett og bøy knærne.

4. Begge hender. Hold måkeutstyret med to hender. 

5. Vri hele kroppen. Når du skal kaste unna snøen, må du vri hele kroppen, ikke bare ryggen.

6. Varier utstyret. Bruk plastskyffel med langt skaft på løs snø og aluminium eller jernspade på hard snø. Skal du måke mye snø og har en skråning, egner det store brettet seg godt.

7. Ta det med ro. Snømåking er tungt, så har du dårlig helse eller hjerte, bør du passe på.

Mine egne kommentarer til rådene:

1. Mange tak: Tenk på snømåking som en treningsøkt. Noen er sterke, har bra bevegelsesmønster og i god form og vil ikke ha problemer med å måke litt snø.  Andre må kanskje tenke litt mer gjennom hva de gjør da de er mer utsatt for å få plager.  De har kanskje en stillesittende jobb og dagligliv, problemer med hjertet, tidligere ryggplager etc.  For noen vil snømåking av en utkjørsel, trapper, garasjetak etc være som å løpe en halvmaraton uten å trene til det først.  Det er bedre å ta litt av gangen: mange tak som nevnt ovenfor kan være en måte å ikke overbelaste ryggen.  I tillegg kan det være lurt å varme litt opp først ved å ta veldig små tak til å begynne med å gradvis øke noe når man føler man er klar for det. Pauser er også viktig, korte hyppige økter er bedre enn få og lange.  Snømåking kan være god mosjon hvis man gjør det riktig.

2. Ikke vent: Å ta snøen med en gang den kommer er en god måte å få gjort ting gradvis.  Det blir ikke så mye på en gang, snøen er lettere og man kommer seg ut flere ganger for å være i aktivitet som også er positivt.  Når man gjør det er også viktig.  Det er bedre å gjøre det når man har god tid, enn rett før man må få bilen ut fra jobb, eller rett før man frykter at taket skal rase sammen for eksempel.  Da har man mer tid til å kjenne etter på sin egen kropp når det er tid for en pause. Det er ikke alltid mulig når snøen faller om natten, men da bør man kanskje beregne litt bedre tid om morgenen hvis dette er tilfellet.

3. Pass på ryggen: Ryggen tåler en del i ren bøyning framover/bakover, men kombinert med rotasjon og en tung spade med snø som vektarm er det fort gjort å overbelaste den. Noen sier: “men man må jo bøye ryggen for å få spaden ned”.  Nei, det går fint an med å bruke bena og bøye i hofteleddet i steden for ryggen.  Ofte når det ser ut som det er ryggen man bøyer er det hofteleddet man flekterer i, mens ryggen er i en fin nøytral stilling hvor musklene er i en god stilling til å beskytte leddene.  Det er viktig å stabilisere ryggen når man skal løfte noe tung.  Hvis du sitter stiv som en statue og noen prøver å dytte/vri overkroppen din til sidene så kan du kjenne at du bruker muskler i magen og ryggen for å holde igjen.  Bruk disse musklene for å stabilisere ryggen i en nøytral stilling mens du løfter.

4. Begge hender:  Akkurat som med ryggen er musklene rundt håndleddene som holder i spaden og albueleddet sterkere i nøytral enn fullt flektert eller ekstendert stilling.  Man har og bedre kontroll og mindre sjans for at en stor bør vipper av spaden og forårsaker sjansen for overbelastning pga feil muskelbruk i forhold til tyngde på spaden.

5. Vri hele kroppen: Tenk på bevegelsen der du kaster snøen til side som en golfsving, bokseslag eller liknende. Man stabiliserer ryggen og bevegelsen starter helt nede i foten, vrir i hofteleddet og armene og ryggen er stødig og i nøytral stilling gjennom hele rotasjonen til man bruker armene noe til å vri av snøen.  Også her kommer bevegelsen fra bena.

6. Varier utstyret: Som med annen trening er riktig utstyr viktig.  En annen viktig ting er å variere hvordan man holder spaden.  Man utfordrer kroppen mer symmetrisk og det er god trim for hjernen også å gjøre ting i motsatt posisjon enn man er vant til.  Slik unngår man også å få “askepott-muskelfibre”, som må jobbe hele tiden i samme stilling.  Man får mer variasjon og musklene unngår å trøttes ut så raskt.  Prøv for eksempel å gjøre dette når du pusser tennene: det er vanskelig til å begynne med å pusse med “feil” hånd, men etter en måned må du kanskje tenke over hvilken du egentlig pleier pusse med!

7. Ta det med ro: Igjen, husk at det er en stor påkjenning hvis man ikke er vant til å være i tung aktivitet, korte hyppige økter er bedre enn få og lange, gjør det når du har god tid, planlegg hva som er mest kritisk å få gjort og la det andre ligge hvis du kjenner det blir for mye og ha godt utstyr.  Som nevnt ovenfor så er det en stor påkjenning for hjertet også!  Se på det som en hard treningsøkt: start gradvis og bygg opp styrke og riktig bevegelsesmønster for å utføre økten i riktig tempo som ikke overbelaster musklene.  Litt lett oppvarming er lurt: katt/hund øvelser for ryggen, lett sidebøy og knebøy gjør deg bedre forberedt fysisk og mentalt.

Rådene kan kanskje virke ganske opplagte for noen, men med tanke på hvor ofte folk skader seg ved å ikke følge disse rådene er det på sin plass å minne om dette hvert år!

Evidence-based Medicine:  Clinical decision-making based on (1) sound external research evidence combined with individual clinical expertise and (2) the needs of the individual patient (Bolton, 2001).

Evidensbasert medisin er medisinsk behandling som kombinerer hva den beste tilgjengelige forskningen sier på området kombinert med individuell ekspertise og pasientens behov, noe all helsefaglig personell i Norge bør følge.  Dette betyr ikke at man skal følge de medisinske retningslinjene slavisk, da det ikke vil passe for alle pasienter og din individuelle ekspertise kan brukes til å finne ut hva som er det rette for den enkelte pasient.

Dagens medisin har en artikkel for et par år siden med tittelen “tviler på evidensbasert medisin“:

Det kan være så enkelt som at allmennlegene ser at retningslinjene de blir pålagt, ikke passer i behandling med enkeltpasienter. For eksempel at en pasient ikke kan bruke et medikament legene er pålagt å forskrive, eller at en pasient har så mange forskjellige lidelser at det må individuelle løsninger til. Livet er komplisert, poengterer Carlsen.

Det blir diskutert at allmenlegene dropper kliniske retningslinjer fordi de ikke tror på all forskningen.  Det er flott at man ser med et kritisk øye på forskningen, da designet som er brukt ikke alltid lar resultatene overføres til befolkningen.  Ser ikke helt hvorfor man skal ha en tittel om at de tviler på evidensbasert medisin av den grunn? Det er vel heller forskningen som må forbedres, evidensbasert medisin er jo som nevnt ovenfor også klinikerens ekspertise og pasientens behov.  Hvis man for eksempel ser på de nye norske ryggretningslinjene så har de fått kritikk for metodiske svakheter.  Professor Bjordal, ekstern rådgiver for retningslinjene, trakk seg fra samarbeidet på grunn av den dårlige vitenskapelige forankringen.  Blant annet stod legemiddelindustrien bak tre av fire studier på smertebehandling med legemidler, som ofte legges opp for at produktet skal framstås som mest mulig effektivt.  Et annet viktig poeng er at personene som ble satt til annen behandling vanligvis har prøvd legemidler først uten effekt.  I legemiddelstudiene hadde pasientene som oftest ikke prøvd annen behandling først, og de som fikk være med i studiene hadde tidligere vist at de tålte legemiddelet og det hadde hatt effekt.  Hele dissensen hans kan leses her.

Jeg ser diverse debatter angående virkning av forskjellige behandlingsmetoder som blir ganske ensporete og simplifisert.  Ofte pga at noen av de som diskuterer med ikke-helsefaglig bakgrunn tror at alt skal bevises med RCT-type forskning (randomized controlled trial: randomiserte kliniske forsøk på norsk) og hvis noe ikke er bevist med RCT er virkningen kun placebo.  Denne kommentaren i Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics fra Dr. Jennifer Bolton synes jeg er nyttig å lese for å nyansere debatten litt.

For taking on the ability to determine cause and effects and reduce bias in the data, the RCT has in some cases paid a price by becoming more and more divorced from the real world.  In other words, although an RCT may be internally vaild, this does not necessarily mean that it is also externally valid.

RCT-designet er gullstandard for legemidler hvor diagnosen er ganske sikker, hvor hvem som gir pillen ikke har så mye å si.  Placebo effekten kan enkelt kontrolleres for med for eksempel “sukkerpiller” og dobbel blindtest kan utføres.  Men slik er det ikke for alle plager, slik vil det ikke være for mange pasienter som kommer til for eksempel kiropraktor, fysioterapeut eller en psykolog.  Noen plager er komplekse, behandlingen er mer en bare en pille eller ên type behandling, det er mange elementer man må tenke på.  RCT er fortsatt en viktig forskningsmetode, men man kan ikke bare ta ut elementer av behandlingen og teste disse. Man må også bruke andre forskningsdesign for å teste intervensjonene vi bruker i behandlingene:

Qualitative research, for the most part, works in the interpretivist paradigm (wherein variables cannot be isolated as they are in the reductionist approach).  This design purposively observes complexity and interaction in context as opposed to isolated parts.  Its research methods adopt a phenomenologic approach that looks at the lived experiences, behaviours, and actions of patients in the everyday context.

Vi kan teste elementer av en behandling i en steril setting, og kvalitativ forskning kan hjelpe oss å forme hvordan vi skal få den beste effekten ut av behandlingen.  Bolton nevner også “case report” som en forskningsmetode som gjør et come-back.  Den er høyst anekdotisk, men i British Medical Journal dukker det opp en del “evidensbaserte” pasient kasuser som viser hvordan individuelle pasienter har blitt behandlet ved hjelp av forskning, klinisk ekspertise og individets behov.

For kiropraktorer nevner Bolton “outcomes research” som en viktig vei å gå for å vise til forskning på at det vi gjør fungerer.  Navnet har det fått fordi hovedfokuset er å måle resultater av behandlingen i en hverdagslig setting som er relevant og betydningsfullt for pasientens liv.  Design vil også her være meget viktig.

Outcomes research is almost certainly more at risk of producing meaningless data than is the RCT.  This can be avoided, however, through the use of properly constructed study protocols, systematic methods of data collection, consecutive (not convenience) patient samples, robust outcome measures, comprehensive follow-ups, complete data sets, and conclusions that are supported by the data as well as mindful of the limitations of the design.

Bruk av kun RCT for å evaluere kiropraktisk behandling er restriktiv og vil ikke gi et riktig bilde.

Referanser:

Bolton J (2001).  The evidence in evidence-based practice: What counts and what doesn’t count? Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, vol 24(5), 363 – 366.

Den typiske pasienten er:

• Over 60 år og merker gradvis at han ikke orker å gå eller stå over lengre tid.
• Ved gange vil spinal stenose forårsake nedsatt nerve- og blodforsyning til bena og når han sitter bakoverlent vil ekstensjon forårsake anatomisk trangere forhold for ryggmargen.
• Gradvis kan personen kjenne brennende smerter i ryggen/bena, nummenhet eller prikking.
• Å bøye seg framover når personen går eller sitter vil som regel hjelpe på plagene da det gir bedre anatomisk plass for nervene.

Det er viktig med en grundig nevrologisk undersøkelse av muskelkraft, sensibilitet, reflekser, propriosepsjon og generell balanse.  Nedsatt sensibilitet kan gjøre at man ikke kjenner så godt når man får et sår og kan føre til infeksjoner og andre komplikasjoner.  De degenerative forandringene kan sees på et røngten bilde, men CT eller MR vil gi et mye mer detaljert bilde over hva som foregår i ryggmargskanalen.

Konservativ behandling anbefales så lenge det ikke har blitt så alvorlig at operasjon er nødvendig (alvorlige symptomer kan være at man mister balansen når man går eller har problemer med vannlating).  Før man velger behandlingstiltak vil man se på din stabilitet i ryggmusklene, holdningsforandringer og annet som kan påvirke nerve-muskel-skjelettapparatet.

• Man kan selvsagt ikke gjøre ryggen “ung” igjen, men å redusere funksjonsnedsettelsen kan ha stor betydning for personens evne til å gjøre dagligdagse aktiviteter og jobb og redusere sjansen for enda mer plager.  Behandlingen vil ikke øke den anatomiske størrelsen i kanalen, men redusert irritasjon i området fra behandlingen  fører til redusert inflammasjon og mindre ødem i området, noe som og kan oppta plass og gi pasienten symptomer.  Elementer man vil ta tak i kan for eksempel være dårlig holdning, låsninger, svake stabiliserende muskler, sekundære plager osv.
• NB: har man fått en slik diagnose er det lett for at man skylder alle symptomene på spinal stenose, men man kan ha flere plager på en gang.  For eksempel kan stenosen gå utover gangfunksjonen i det ene benet, føre til at man ubevisst overbelaster det andre og utvikler problemer her.  Siden symptomene ofte blir bedre når man sitter i ro og bøyd framover kan man utvikle sekundære plager fra mer stillesitting med dårlig holdning.

First, find and treat what is not stenosis. The presence of leg pain does not necessarily mean that the clinically most relevant symptoms are the result of nerve root compression. Because mechanical back pain is ubiquitous, persons who have leg disorders ranging from diabetic neuropathy to peripheral vascular disease to polyarthritis may be misdiagnosed as having spinal stenosis. The back pain component of clinical “stenosis” may result from mechanical pain generators such as the sacroiliac joints, facet joints, hip joints, trochanteric bursas, or gluteus medius tendons (Haig & Tomkins, 2010).

Råd for hva man kan gjøre selv:

• Katt/hund-øvelse – stå på alle fire og bøy og strekk rygg og nakke for å vedlikeholde bevegelse
• Sykle, f.eks. på ergometersykkel hjemme.  Mens gange ofte er for smertefullt så vil sykling ofte kjennes godt ut pga den lette bøyen i ryggen.  Er viktig å finne en noenlunde smertefri aktivitet man kan gjøre så man holder seg i bevegelighet.
• Nervemobiliserings-øvelser som kiropraktoren kan gi deg for å “rive opp” sekundær adhesjon/ glidningsmotstand og gjenopprette vaskulær funksjon.
• Stabiliserende ryggøvelser og funksjonelle øvelser for korrekt bevegelsesmønster kan hjelpe med å unngå for mye ekstensjon i ryggen.

Trykk her for en fin full-tekst oppsummering (på engelsk) av spinal stenose.

Haig & Tomkins (2010) har gått igjennom diagnose og behandlingsrutinene for spinal stenose.  De påpeker at kriteriene for diagnose er mangelfull og må jobbes videre med:

Research on spinal stenosis almost always uses imaging to establish the diagnosis. However, the inclusion criterion is typically based on an opinion of a radiologist or surgeon who reviewed the images rather than some stated definition.

De promoterer sterkt for mer forskning for konservativ behandling av spinal stenose:

Insufficient research into conservative treatments has resulted in lack of clinical standards. This may cause primary care physicians and surgeons to deemphasize conservative care. Without standards for conservative care, there is a serious gap in the validity of studies that attempt to compare operative with nonoperative care. Policy makers should consider the value of research and promotion of treatments that prevent the need for operations rather than simply validating the operations.

Referanser:

KATZ, JN & HARRIS, MB (2008).  Clinical practice.  Lumbar spine stenosis.
The New England Journal of Medicine, 358(8), 818 – 825.

HAIG, AJ & TOMKINS, CC (2010).  Diagnosis and management of lumbar spine stenosis.
The Journal of the American Medical Association, 303(1), 71 – 72.

Ved å lese de forskjelllige postene mine vil dere forhåpentligvis forstå at det ikke er så enkelt.  Særlig denne posten med en forenklet illustrasjon av en “låsning”/ “funksjonsbasert spinal lesjon” kan være nyttig for å forstå at det er et samspill mellom ledd, nerver og muskler og ikke det ene eller det andre.

Og posten om tennisalbue kan kanskje hjelpe folk å skjønne at å bare ta bort smerten på enklest mulig måte ikke alltid er det lureste hvis man virkelig vil bli frisk.

Viktige poeng i kronikken er at:

- Sykefraværet ikke er noe særlig høyere enn for 40 år siden.

- Vi har høyere yrkesdeltakelse enn noe annet land, som naturligvis fører til økt utgifter til sykefravær.  Men det er jo bedre økonomisk for samfunnet at folk er i jobb enn å for eksempel være 100% uføretrygdet, selv om noen kanskje da trenger noen flere sykedager i året.  Det er også her IA-avtalen har fungert med å holde flere eldre i arbeid og få flere funksjonshemmede i arbeid, som jeg har nevnt i en tidligere bloggpost om IA-avtalen.

- Vi har en gjennomsnittslønn i Norge som er mye høyere enn de fleste andre land, som og fører til mer utgifter til sykefravær.

- I et land med høy produktivitet og lav arbeidsløshet slites det mer på arbeiderne da det er mangel på arbeidskraft og de man har må jobbe mer, for eksempel ved hjelp av mer overtid, flere arbeidsoppgaver og høyere tempo på jobb.  Dette vil og gå utover de svakeste:

Forbedringer i arbeidsmiljøet gjennom innføring av ny teknologi blir oppveid av økte krav til arbeidstempo. De som ikke henger med faller ut, fordi det ikke finnes noen «lettere» jobber lenger. Kravet til effektivitet, også i det offentlige, har ført til at jobber som tidligere kunne passe noen med redusert arbeidsevne, er borte

Han kommer også med noen forslag til hvordan vi kan få flere av de som ikke kan klare 100% i arbeid:

For å skape slike jobber må det offentlige opprette dem i egne virksomheter og dessuten gå inn med støtte til private bedrifter slik at det blir attraktivt å skape nye arbeidsplasser for dem dette gjelder. Da vil også noen av de fem prosent som står for 80 prosent av fraværet kunne fortsette i arbeidslivet noen år til. Dette vil være en satsing på forebyggende arbeid som både vil få ned fraværet og utgiftene til det.

Shin splints blir og kalt medial tibial stress syndrome, dette kan du lese mer utfyllende om her.  Kort fortalt er det smerter på innsiden av leggen som er verre ved aktivitet og går bort ved hvile.  Det er viktig å gjøre noe med raskt da det kan utvikle seg til en stress fraktur i leggen.  Kjennetegn ved en stress fraktur er en mer lokalisert smerte og hevelse og smerte ved vibrasjon eller lette slag over området.  Det store leggbenet, tibia, er et av områdene som er særlig utsatt for dette.  Smertene ved shin splint kan ha kommet på grunn av at man har økt treningsmengdene litt for raskt og overbelaster leggene.  For en basketballspiller så blir det i tillegg mye trening på hardt underlag og vendinger og landinger som krever mye av leggene, gjerne i et par timer om gangen.

Det er også en del andre faktorer man må være obs på og som gjør noen mer utsatt en andre:

• Holdning: man bør sjekke føttene for overpronering, stramme bakre leggmuskler som inhiberer de framre leggmusklene, asymmetri i bevegeligheten i hoftene som påvirker fotstilling, dårlig holdning i ryggen som påvirker biomekanikken, osv.
• Teknikk/trening: skikkelig oppvarming, alternativ trening som gjøres i tillegg til hovedaktivitet, stabilitet/posisjon i knærne ved landing, asymmetrisk trening, balanse/sansemotorikk
• Utstyr:  skovalg (demping, friksjonskvaliteter), innleggssåler, underlag det trenes på, osv.

Når man har sett på dette kan man begynne å behandle/forebygge at shin splints skal skje:

• Behandling: jeg ville sett på leddbevegeligheten i nakke, rygg og ekstremiteter for å normalisere dette for at musklene skal kunne jobbe fra et bra utgangspunkt.  Ellers blir det som å trene med bremsene på.
• Is-massasje hvis veldig plaget med smerter: ta for eksempel en plastkopp og fyll den med vann og legg i fryseren.  Bruk isen til å gni over det ømme området for å redusere inflammasjon i området.  Veksling mellom dette og varme hjelper også for å frakte bort avfallsstoffer fra området.  Hvis man ligger med bena høyt (over hjertehøyde) vil dette og hjelpe.  De stramme fasciene i leggen kan gjøre blodsirkulasjonen litt vanskelig pga trange forhold.
• Pronerer du eller har andre fotfeilstillinger?  Hvis man løp mye i skog og på variert og mykt underlag så er det kanskje ikke noe problem, men på hardt flatt underlag vil en tilpasset skosåle kunne hjelpe på dette.  I tillegg kan det være veldig lurt å trene de intrinsiske fotmusklene.  Det kan være øvelser (“short foot training”) for å holde foten i nøytral når du for eksempel trener balanse, styrke, spenst etc.
• Forbedre teknikken: jeg ville definitivt sett på teknikken til utøveren, særlig viktig å se på kneposisjon ved landing – husk å ha ‘knær over tær’ og ikke trene med kne i en posisjon langt foran tærne da det øker stress på bløtvev og ledd rundt kneet.
• Alternativ trening/hvile: smerten kan bli så smertefull at det er vondt å bevege seg normalt og er et signal om at man kanskje burde ta det litt med ro så kroppen kan hele skaden.  Med hvile mener man ikke at man skal legge seg ned på sofaen til det forsvinner, det er mange aktiviteter man kan være i uten at det gjør vondt (f.eks. styrketrening, løping i skog går kanskje problemfritt, svømming etc).
• Øke blodsirkulasjon til området uten å øke belastning: gjøre bevegelser av hofte, kne og ankel for å holde bevegelsen i gang, men uten smerter.  Det spørs hvilket nivå man er på og hvilken idrett man gjør, men det kan for eksempel være å: løpe/høye kneløft på tjukkas (intervalltrening), bevege på ankel/tær så ofte man kan mens man sitter, gjøre tåhev i en trapp.
• Fleksible bakre leggmuskler: kan du sette deg helt ned på huk med hælene i bakken? Hvis ikke bør du tøye disse. Gjør det helst dynamisk, ved at du gjør dype tåhev som strekker godt i musklene bakpå leggen.  Gå så helt opp på tå igjen så du trener styrke samtidig for å øke funksjon og styrke i det økte bevegelsesutslaget du får.  Først på to føtter og når det blir for lett på en fot om gangen.
• Tape: you tube videoen under viser hvordan du kan sette på sports tape for å redusere stress på området når du trener.  Det finnes mange forskjellige varianter, personlig liker jeg de som er så enkle som mulig for at utøveren ikke skal ha problemer med å gjøre det selv.  Legg merke til at foten holdes i nøytral og at tapen settes på løst rundt ytre legg og strammer rundt indre del hvor du vil ha støtten.
• Andre tips: drikke godt med vann for å unngå økt viskositet av blodet, hyppige pauser i treningen hvis det begynner å murre litt i leggene igjen, holde området varmt (kutte av bunnen av noen gamle raggsokker og ha over området) for god sirkulasjon.

Click here to view the embedded video.

For en idrettsutøver er det å bare ta det med ro til smertene går over ikke alltid et alternativ.  De er motivert til å jobbe med andre faktorer som kan hjelpe dem på vei til bedre funksjonalitet for å fortsette treningen mot et høyere ferdighetsnivå innen idretten deres.  Det gjør idrettsutøvere en veldig takknemlig gruppe å jobbe med da å kun bli kvitt smerte ikke er hovedmålet deres.  Bli kvitt smertene er kun et delmål på vei mot å optimalisere kroppen for å kunne bli enda bedre med det de trives med.

Er du interessert i forskning innen shin splint kan man ta et søk på pubmed:

• Inflammasjon av periost pga traksjon som en årsak til shin splint har man ikke klart å bevise histologisk, noe denne oppsummeringen av all nåværende forskning har sett på.
• Forebygging av shin splints kan du lese mer om her. Denne artikkelen har alle tilgang til gratis.  Virkelig synd at det er så mye forskning ikke er tilgjengelig for alle.

Ikke sett en ankel overtråkk før?  Videoen under viser en ganske alvorlig en!

Click here to view the embedded video.

I vårt tilfelle (som ikke var så alvorlig som i videoen over) vrikket personen ankelen slik at det ble mest strekk på de ytre ligamentene, som er den vanligste formen for ankelovertråkk.  Hvis den skulle bli gradert ville den være en grad II, med vansker med å bære vekt på foten, moderat hevelse, mild instabilitet og trolig en total ruptur av det anteriore talofibulare ligament (det som oftest ryker) med intakt calcaneofibular ligament.  Gradering av ankel overtråkk varierer noe etter hvor du leser, men de er noenlunde like.

1. Det første vi gjorde var å foreta en kiropraktisk leddjustering av ankel/fot.  Enkelt forklart så kan de låse seg litt i feil stilling pga strekkskader til leddenes støtteapparat og korrekt stilling og bevegelse av disse er viktig for tilheling av vev i mest mulig funksjonell posisjon.  Største risiko for overtråkk er at man har tidligere tråkket over, mer info om hva man tror kan være årsak til at de heles så dårlig kan du lese om her.
2. PRICE-prinsippet (protection-rest-ice-compression-elevation) kan være lurt for å unngå mye smerte og hevelse.  Noen vil kanskje lure på hvorfor man vil unngå hevelsen som er en naturlig del av kroppens repareringsprosesser.  Kanskje man bare skal la ankelen hovne opp uten å bruke ICE-delen av akuttbehandlingen?  Jeg vil allikevel anbefale at man bruker iallfall noe kompresjon og elevasjon for å motvirke hevelsen:  Kroppen overreagerer litt med mengden blod den sender til skadeområdet, pga den klarer ikke skille like bra mellom en åpen skade hvor man trenger mer blod for å skylle ut fremmedlegemer som øker faren for infeksjon og en lukket skade som ikke trenger så mange av de bestanddelene i blodet som jobber mot infeksjon.  Ankelen er på et sted i kroppen hvor det er lett for at man kan bli noe mer hoven enn for eksempel i armen da det er under hjertehøyde hele tiden og når man naturlig nok beveger mindre på leggmuskelen pga smertene så har kroppen problemer med å pumpe opp blodet igjen, sirkulasjon er viktig for å bli kvitt avfallsstoffene som dannes i skadeområdet.  En veldig hoven ankel kan og føre til at ligamentene tilheles i en strukket posisjon og fører til slakkere ligamenter enn før.
3. Bevege så mye som mulig i tær og kne og andre omkringliggende skadefrie ledd for å få mest mulig bevegelsesstimuli til nervesystemet og holde i gang blodsirkulasjonen.
4. Bruke sportstape de første dagene hvis man er i en jobb/aktivitet hvor det er sjanse for at man kan tråkke over igjen.  Dette vil hjelpe litt med å støtte opp om de skadede ligamentene som ikke klarer å gi så mye støtte til ankelen lenger.  Det er mange måter å sette sports tape på: en helt vanlig 8-talls mønster funker helt greit – bare husk å ha ankelen i 90 grader og ikke la den henge ned i hvilestilling når du setter tapen på og veldig viktig å sette på tapen i retningen som er motsatt av retningen som du tråkket over i!
5. Balansetrening:  nå har det gått tre dager og personen med ankelovertråkket har begynt å trene opp balansen med å stå på ett ben i ca. ett minutt, tre ganger på hvert ben to ganger daglig.  Ingenting i veien for å trene opp balansen på begge ben når man først er i gang.  Progresjon: folde armene og låse kne for at all oppretting skal skje i ankelleddet.  Etter hvert skal hun gå over til å balansere med øynene lukket for at enda mer av opprettingen skal skje ved bruk av proprioceptorer i ankelen for å fokusere på å trene opp disse.  Etter hvert går vi over til ustødig underlag (pute, balansebrett, balansepute) og så videre.  Skal du for eksempel tilbake til volleyball eller basketball må du kunne hinke og lande stabilt før du går tilbake til vanlig trening.
6. Kiropraktisk behandling i opptreningsfasen går ut på å holde bevegeligheten ved like i leddene og sjekke at det ikke er ytre faktorer og annet som kan ha gjort at dette skjedde til å begynne med (sko, svake peroneus muskler, gluteus muskler etc, dårlig balanse, rygg, kne osv).  Den største risikofaktoren i dette tilfellet var vel at det ikke var så lurt å ta en joggetur i skogen med regnvær og tele i bakken!

Her er en link til en interessant MR-studie som ble gjort om ankel overtråkk.

” Stress can be defined as a state of threatened homeostasis or disharmony. An intricate repertoire of physiologic and behavioural responses is mobilized under stressful situations forming the adaptive stress response that aims to re-establish the challenged body equilibrium (Kyrou & Tsigos, 2007).”

Introduksjon:

Definisjon på stress er en fysisk, emosjonell, sosial, økonomisk eller annen faktor som krever en respons eller forandring.  I dette innlegget skal jeg fokusere på fysiologisk stress.  Stress kan være positivt eller negativt.  En stressreaksjon er bra hvis man for eksempel plutselig må komme seg unna en fare.  Langvarig fysiologisk stress kan tappe reservekapasiteten vår og gjøre oss mer mottakelig for sykdom.

Etter en stressrespons vil kroppen forsøke å komme tilbake til homeostase.  Homeostase er en relativ konstant i kroppens interne miljø som vedlikeholdes for at kroppen skal overleve og fungere optimalt.  Kroppen har mange forskjellige kontrollmekanismer for å påvirke dette, for eksempel ved å regulere hjerterytme, blodtrykk, kroppstemperatur, pust, elektrolyttbalanse osv.  Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis og the autonome nervesystemet er hovedsystemene som regulerer homeostase.  The autonome nervesystemet består av det sympatetiske og det parasympatetiske systemet.  Nedenfor følger en kort oppsummering av disse hovedsystemene.

• Det sympatetiske nervesystemet (populært kalt fright-fight-flight):  Hvis du for eksempel blir overfalt av en raner på gata og vil komme deg unna vil aktivering av det sympatetiske nervesystemet som regel være en veldig nyttig stressrespons, her er noe av mekanismene som trer i kraft:
  • Blodtrykket, puls og lungefrekvens øker for å være mer fysisk forberedt på å for eksempel løpe.
  • Blodforsyning til for eksempel fordøyelsesapparatet minkes gjennom å stramme til blodårene så passasjen blir mindre.  Organer som har med langvarige nødvendige prossesser nedprioriteres mot de som trenger energi akkurat nå for å komme bort fra faren.
  • Blodforsyning til musklene økes og mer fett og glukose sendes i blodet for å brukes til rask energi.  Det blir og sendt mer koagulerende elementer rundt i blodet som er nødvendig hvis man for eksempel får kuttskader for å stoppe blødningen.  De koagulerende elementene gjør blodet noe tykkere.
  • Pupillene øker i diameter for å kunne slippe inn mer lys.
  • Det er mer fokus på automatiske reflekser som du allerede har lært for å komme seg unna fort.  Ubetydelige smertesignaler vil ikke nå bevistheten da det ikke er nødvendig så lenge det ikke påvirker din evne til å komme deg unna.

• Det parasympatetiske nervesystemet:  Dette systemet er mer aktivt når man restituerer og ved fordøyelse.  Her er noen av mekanismene som the parasympatetiske systemet promoterer:
  • Øker blodforsyning til fordøyelsesapparatet for økt aktivitet av tarmbevegelser og fordøyelse av maten.
  • Økt produksjon av spytt og slim.  Dette er selvsagt viktig for fordøyelse, men også for vannbalansen i kroppen.  Når vi mangler væske vil spyttkjertlene bli dehydrert og du føler deg tørr i munnen, som promoterer følelsen av tørste.  Orale infeksjoner og tannråte reduseres til en stor grad fordi spytt hjelper med å bli kvitt døde celler, bakterier, matrester i munnen.  Slim er et viktig beskyttende element mot fremmede partikler for eksempel i lungene og i nesen.
  • Senker blodtrykk, hjerterytme og lungefrekvens da behovet for oksygen er mindre.
• Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis:  Er med å kontrollerer reaksjoner mot stress og regulerer mange kroppsfunksjoner, for eksempel fordøyelse, immunsystemet, følelser og humør, seksualitet, energi- lagring og bruk.  Går dypere inn på dette i et annet innlegg.

Følger av langvarig fysiologisk stress på kroppen:

“Recent data indicate that chronic stress is associated to derangement of metabolic homeostasis that contributes to the clinical presentation of visceral obesity, type 2 diabetes, atherosclerosis and metabolic syndrome.  Notably, indices of stress in the modern western societies correlate with the increasing incidence of both obesity and the metabolic syndrome which have reached epidemic proportions over the past decades (Kyrou & Tsigos, 2007).”

Stressystemet aktiveres ikke bare når man må komme seg unna en fare eller når man er syk.  Spiser man usunn mat, beveger seg lite, lever i et forurenset område, er konstant deprimert etc vil dette også aktivere stressystemet da det er en fare for kroppens homeostase.  Når det er aktivert over lengre tid kan det føre til kroppslige plager.  Dette inkluderer hodepine, nakke og skulder problemer, søvn problemer, fordøyelsesvansker, sår, nedsatt immunforsvar, høyt blodtrykk, emosjonelle problemer, hud, hjerte, blodåre problemer osv.  Folk responderer veldig forskjellig på stress, men det er viktig for de fleste å redusere stressfaktorer så mye som mulig.

Hva kan man gjøre for å bli sunnere?

• Være i bevegelse: menneskers fysiologi er avhengig av bevegelse, noe vi er for lite i pga hvordan dagens samfunn er tilrettelagt.  Hvis vi ikke har fysisk aktive jobber så bør man trene, finne en aktivitet man liker som krever å være i fysisk aktivitet i allefall en time om dagen!
• Pust:  lær å puste skikkelig, dypt og uten å løfte brystkassen for hvert åndedrag.  Sørg for god ventilasjon av frisk og ren luft.  Air condition gir tørr luft og kan irritere lungevevet.  Luft-rensere som gjør lufta tørr eller fuktig kan hjelpe til på kontoret hvis lufta er for fuktig eller tørr.  Synk sammen med overkroppen eller strekk helt ut i ryggen og prøv å puste dypt inn, kjenn hvor mye lettere det er å gjøre dette når du sitter oppreist i en nøytral stilling, dette er også viktig for å få til effektiv respirasjon.
• Temperatur: en god arbeidstemperatur ligger rundt 18 – 20 grader, for høy eller lav temperatur er en stressfaktor for kroppen da det påvirker kroppsfunksjoner.
• Farge og lys: så mye naturlig lys som mulig på jobben og hjemme.  Dagslys er stimulerende og oppfriskende og gjør at hjernen produserer stoffer som gjør at du føler deg mer våken og glad.  Fargevalg på veggene kan og påvirke vårt miljø, da de fleste av oss dessverre ikke får stimulering fra naturens egne farger på arbeidsplassen.
• Lyd og lukt:  Sterke, vonde lukter og syntetiske aroma-sprayer en stressfaktor, mens mer milde naturlige aromaer kan være oppkvikkende og påvirke oss positivt.  Det forskes for eksempel på bruk av musikk og aromaterapi til bruk i venterom på sykehus for å redusere engstelse med gode resultater for musikk i alle fall ifølge denne studien.  Sitron olje kan være en ide for kontoret, som denne studien viser.
• Holdning og ergonomi: en god holdning hvor ryggraden og resten av leddene holdes i nøytral stilling istedenfor mot ytterpunktene sliter mindre på støttevevet.  Prøv å sitte mer oppreist istedenfor å synke sammen helt til smerten forteller deg at du må skifte stilling.  Gå med en ”stolt” holdning istedenfor en sammensunket holdning.  Ved kontoret bør du prøve å ha skjermen på samme nivå som øynene, sentralt i synsfeltet istedenfor mot en av sidene, tastatur i samme nivå som albuene og ikke for nærme eller langt i fra kroppen.  Et tastatur med en mer buet utforming og håndleddsstøtte kan og forebygge problemer.  Lesemateriale bør og være på en stand så det er i samme høyde som skjermen, ikke liggende på skrivebordet.  Stoltype/høyde, utforming på skrivebord etc er andre områder å være obs på.
• Aktiv tøyning/mobiliseringsøvelser:  bøy nakken til alle ytterpunkter: opp-ned, til sidene og rotasjon av nakken.  Bare gå så langt du føler det er behagelig og uten smerte.  Gjør så det samme med resten av ryggen, 10 ganger til hver side.  Dette kan og gjøres for alle de andre leddene i kroppen.  En enkel og grei øvelse man kan gjøre på jobb om morgenen, før man går hjem og før/etter trening for å få i gang muskler, ledd og nervesystemet på en skånsom måte.
• Hvile: God, dyp søvn er essensielt for at kroppssystemene skal kunne restitueres og lades, kroppen fungerer ikke optimalt uten dette.  Sett av 8 timer til søvn om natten og hvileperioder på jobb.  Istedenfor å presse seg gjennom en periode på jobb når du føler konsentrasjonen er dårlig bør du heller ta en kort pause hvor du tenker/gjør noe helt annet, dette motvirker også en stressrespons i kroppen.
• Ernæring:  et sunt og velbalansert kosthold er enda viktigere hvis man har en stressfull og stillesittende jobb.  Når man ikke er i bevegelse vil man holde på giftstoffer lengre pga dårlig blodsirkulasjon og lymfedrenasje.  Som man så ovenfor så vil en stressrespons føre til dårligere blodforsyning til fordøyelsesapparatet.  Fordøyelsesproblemer  er veldig negativt for kroppen, så ikke spis mens du er ”i farta”.
• Vann: Siden nesten 70% av kroppen består av vann er et optimalt vanninntak essensielt for alle kroppens funksjoner.  Mer rent vann fra springen og via frukter og grønnsaker kan være lurt.  Kaffe, te og alkohol kan være små gleder man ønsker å beholde i hverdagen, men bør holdes til moderate mengder som kilde til væskeinntak.
• Avspenningsteknikker: Slike teknikker kan hjelpe for å takle stress og få tid til hvile og avkobling.  Alt fra enkle teknikker hvor vi ligger på gulvet og strammer og slapper av i hvert ledd og kjenner på spenningen i kroppen slippe taket til mer avanserte former som meditasjon, Tai Chi og Yoga.
• Ekstern hjelp: Noen ganger kan det være lurt å få hjelp av andre til å fasilitere enn forandring i livet sitt.  En ergoterapeut kan hjelpe med ergonomiske forandringer på arbeidsplassen, ernæringsekspert kan komme med tips til kostholdet, det er steder hvor man kan få en oversikt over aktivitetstilbud i nærmiljøet osv.  Kiropraktorer sørger for at man har god bevegelighet og funksjon i leddene, dette fører til mer bevegelsesstimuli til hjernen og mindre nociceptiske stimuli som også muligens reduserer stressresponsen.

Med disse punktene kan du lage en sjekkliste for små forandringer du kan gjøre for å redusere langvarige stressfaktorer i hverdagen.

Referanser:

Anderson (2002).  Mosby’s medical, nursing & allied health dictionary, 6^th ed.  Elsevier Mosby: London.

HOLM L & FITZMAURICE L (2008).  Emergency department waiting room stress:  can music or aromatherapy improve anxiety scores?  Pediatric emergency care, 24(12), 836 – 838.

KOMIYA M, TAKEUCHI T & HARADA E (2006).  Lemon oil vapor causes an anti-stress effect via modulating the 5-HT and DA activities in mice.  Behavioural Brain Research, 172(2), 240 – 249.

KYROU I & TSIGOS C (2007).  Stress mechanisms and metabolic complications.  Hormone and Metabolic Research, 39(6), 430 – 438.

I England har det i år blitt gjennomført en informasjonskampanje for å opplyse folk om hva man bør se etter og gjøre hvis man mistenker at noen har fått et slag.  Kampanjen heter “Act F.A.S.T.”:

Facial weakness – can the person smile? Has their mouth or eye drooped?

Arm weakness – can the person raise both arms?

Speech problems – can the person speak clearly and understand what you say?

Time to call 999 for an ambulance if you spot any one of these signs.

Her er en video fra kampanjen:

Click here to view the embedded video.

Oversatt til Norsk:

Språk – kan personen snakke tydelig og forstå hva du sier?

Ansikt – kan personen smile? Er det asymmetri av munn eller øyne?

Armer – kan personen løfte begge armene over hodet?

Ring 113 – hvis personen har noen av disse symptomene!

Det er foreløpig ikke laget en norsk kampanje, kanskje du kan hjelpe de på vei med å lage et norsk akronym som er lett å huske?  Hvis det rammer deg er du avhengig av at folk vet hva de skal gjøre så kjapt som mulig!  Under er en veldig fin video av en nevrolog som beskriver hvordan det var å få et slag selv! Selv om hun visste hva som skjedde med henne hadde hun store problemer med å få tak i hjelp:

Click here to view the embedded video.

Når det gjelder 22-åringen Dagbladet skrev om, så var hennes første symptomer hodepine ifølge artikkelen.  Her er det også en del andre varsellamper å være obs på som kan tyde på en alvorlig årsak:

• Dundrende hodepine hos en person som ikke har hatt hodepine før eller ikke hatt denne type hodepine før.
• Assosierte symptomer som stiv nakke og feber, bevisstløshet, epilepsianfall, føler seg uvel/kvalm, forandring av personlighet m.m.
• Les på denne siden som er hyppig brukt av leger i England for mer info angående dette.

Kortison er kjemisk produsert kortisol, et av kroppens naturlige “stresshormon”.  Kortisol er viktig for kroppens stressrespons (øker blant annet blodtrykket og blodsukkeret), er høyere om morgenen for at du skal våkne, det er anti-inflammatorisk og senker kroppens normale immunrespons.  Hormonet hjelper med å opprette homeostase etter en stress-situasjon, men ved langvarig og uhensiktsmessig stress vil langvarig økt kortisol utskillelse ha negative fysiologiske følger.

Kortison er et medikament innen gruppen kortikosteroider og brukes for dets anti-inflammatoriske egenskaper.  Ved triggerpunkter, betennelse av slimposer eller sener sprøytes ofte kortison inn i det betente området for umiddelbar smertelindring.

Så kortisonsprøyter kan gjøre at du ganske raskt kan bli kvitt den ubehagelige smerten ved for eksempel tennisalbue, men betyr dette at du bør ta den?

Bisset el al (2006) sammenlignet terapiene mobilisering og øvelser, kortisonsprøyter og vent-og-se holdning for tennisalbue.  Hele artikkelen kan lese her.

Konklusjonen:

“Physiotherapy combining elbow manipulation and exercise has a superior benefit to wait and see in the first six weeks and to corticosteroid injections after six weeks, providing a reasonable alternative to injections in the mid to long term.  The significant short term benefits of corticosteroid injection are paradoxically reversed after six weeks, with high recurrence rates, implying that this treatment should be used with caution in the management of tennis elbow.”

Så i korte trekk vil kortisonsprøyter kunne gi en kortvarig smertelindring, men husk at det som regel er en grunn til at kroppen sender signaler hjernen tolker som smerte!  Hvis en person har fått tennisalbue eller liknende pga for eksempel for mye pianospilling eller tennisspilling med en dårlig teknikk, utstyr, oppvarming etc vil det ikke hjelpe å hemme den fysiologiske betennelsesreaksjonen og samtidig gå tilbake å gjøre den aktiviteten som provoserte fram plagene til å begynne med.  I kortison gruppa ble det gitt råd om ergonomi og ikke gå tilbake til provoserende aktivitet for tidlig, men allikevel har det hatt dårligst langvarig effekt.  Det står ikke om kortisonen har blitt gitt “blinded” eller “ultrasound guided”: altså om de har stikket nålene inn i området med eller uten ultralydbilde til å guide de til det betente området, noe som man gradvis innser har en stor betydning hvis man søker artikler på pubmed som sammenligner dette.

Plagene til en pianospiller kan ha blitt forverret/oppstått ved for eksempel en framoverbøyd holdning og innoverroterte armer/skuldre som fører til en uhensiktsmessig bruk av musklene til fingrene.  Holdningen kan og ha vært forårsaket av feil stolhøyde.  Kanskje har man økt treningsmengden altfor raskt og senefester har ikke klart å tilpasse seg den økte dragkraften fra musklene enda.  I tillegg har man mer diffuse medvirkende årsaker som økt stress som kan komme fra tidspress, dårlig kosthold osv osv.  Så det er mange faktorer å ta tak i, fremfor å bare bli kvitt smerten og ikke lytte til kroppens signaler, det blir som å tape over varsellampen på dashbordet på bilen din istedenfor å finne ut hvorfor det lyser.  Nå kan det jo være tilfeller hvor kortisonsprøyter kan være indikert, men man bør tenke nøye over årsakene til at man har plager først, og forsøke å gjøre noe med dette også.  Særlig med tanke på bivirkningene fra ukritisk bruk av kortisonsprøyter, diskutert i denne artikkelen av Nichols (2005).

Som kiropraktor vil man i tillegg korrigere leddlåsninger for å optimalisere funksjonen.  Har man nedsatt bevegelighet i leddene, og musklene gang på gang jobber fra et uhensiktsmessig utgangspunkt, blir det som å kjøre med bremsene på.

Referanse:

BISSET L, BELLER E, JULL G, BROOKS P, DARNELL R and VICENZINO B (2006).  Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial.  BMJ, doi:10.1136/bmj.3861.584653.AE.

NICHOLS AW (2005).  Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries.  Clinical Journal of Sports Medicine, 15 (5), 370 – 375.

Trenden med å tilsette vitaminer og sunne fettsyrer til flere og flere matvarer er dessverre også kommet til Norge.  De fleste kostholdseksperter er selvsagt ikke veldig glade for dette da det ikke gjør den usunne maten noe sunnere og kan få folk til å spise mer usunn mat istedenfor sunn mat i den tro at kosttilskuddet oppveier for dette.

Det anbefales at man spiser for eksempel fet fisk da dette også inneholder omega-3 og andre viktige næringsstoffer som selen, iod, proteiner og ikke minst vitamin D3.

En annen ting jeg synes det kan være nyttig å være obs på er at omega-3’s egenskaper ikke utnyttes maksimalt når man får det i seg sammen med usunne matvarer:  Dette er kort fortalt pga at mange typer mettet fett, og ikke minst transfett, inhiberer enzymet som skal ‘aktivere’ de sunne fettsyrene, f.eks. omega-3 og -6.  Det samme gjør desverre også alkohol og tobakk, mens sunne næringsstoffer som magnesium, sink og B vitaminer er positive for omdanningsprosessen.  Enzymene er nødvendig for å utnytte alle de essensielle fettsyrenes egenskaper.  Forskere har også funnet at sukkerinntak sammen med fiskeolje bør unngås, det kan du lese mer om her, på nettsidene til Videnskab.dk.

For eksempel egenskapene til prostaglandin E1 (PGE1), som dannes fra fettsyren gamma linolenic acid (GLA).  Linoleic acid er lett tilgjengelig, men enzymet som gjør det om til GLA inhiberes lett som nevnt ovenfor.  Dette kan føre til store problemer for PGE1 har mange viktige oppgaver i kroppen, for eksempel:

• Inhiberer kolesterol syntese og koagulering av blodet
• Inhiberer proliferasjon av unormale celler (kreftceller)
• Reduserer omfanget av vevsskade
• Utvide blodårene (nedsatt blodtrykk)

Mer info om GLA kan du for eksempel lese om her, hvor de har sett på GLA sine egenskaper til å inhibere proliferasjon av kreftceller.

Ønsker du alikevel å ta et omega-3 tilskudd kan det være nyttig å gå gjennom sjekklisten på møller’s tran sin hjemmeside: hvor mye omega-3 per dagsdose, om det har DHA og EPA omega-3 typene og om det er fra den naturlige omega-3 formen som finnes i naturen (triglyserider eller fosfolipider).  Hvilke type tilskudd som er best vet jeg ingenting om, vil linke opp til noen studier på det hvis jeg finner noen.

Min utdannelse:

• Autorisert fysioterapeut med Bachelor i Fysioterapi fra Høgskolen i Bergen.
• Master i Kiropraktikk fra Anglo-European College of Chiropractic i Bournemouth, England.  Medlem av Norsk Kiropraktorforening.

Sidene er under konstruksjon.  Kom gjerne med synspunkter og kritikk av postene.

.

“Chronic low back pain (at least three months’ duration) is a major health problem, can be disabling, and imposes an enormous social and economic burden on the community.”

Costa et al (2009) har fulgt personer som utviklet kroniske korsryggssmerter etter en episode med akutt vondt i ryggen.  De så på hvem som fortsatt var plaget etter ett år, og hvilke prognostiske markører som er tilstede når ryggsmertene går over til å bli kroniske (varighet på mer enn tre måneder).  Forskerne inkluderte 973 etterfølgende pasienter som oppsøkte lege, fysioterapeut eller kiropraktor med akutt vondt i ryggen (<2 uker).  406 av disse hadde smerten i mer enn tre måneder og var da en del av studiegruppen (85 hos lege, 312 hos fysioterapeut og 9 hos kiropraktor).  Studien kan leses her.

De har brukt et bra design for å følge opp personene som er i risikogruppen (“inception cohort” er gullstandarden innen cohort studier), validerte spørreskjemaer og de har trent opp klinikerne til å identifisere potensielle pasienter.  De har en veldig lav “loss to follow-up” sammenlignet med tidligere studier.

På side 2 i studien ser man at gruppen som har blitt utelukket i studien er ganske stor: 2211 av 3184.  Det er bra at de har en klar definert gruppe, men den utelukker en stor del av de pasientene som kommer inn med akutte episoder av vondt i ryggen.  Elaine Hay, professor i revmatologi og Kate Dunn, foreleser i epidemiologi har en god kommentar til studien som du kan lese her.  Deres hovedbudskap er at forskning som ser på hva som skjer med personer med ryggsmerter må bruke en mye lengre tidsperiode en bare ett år.  De stiller også spørsmålstegn ved å bruke en forskningsdesign som var primært utviklet til å studere for eksempel infeksjoner, ikke en så uspesifikk, langvarig og tilbakevendende diagnose som uspesifikke korsryggssmerter (Hay & Dunn, 2009).

Konklusjonen til Costa et al (2009):

”More than one third of patients with recent onset, non-radicular chronic low back pain recover within 12 months.  The prognosis is less favourable for those who have taken previous sick leave for low back pain, have high disability levels or high pain intensity at onset of chronic low back pain, have lower education, perceive themselves as having a high risk of persistent pain, and were born outside Australia.”

Prognostiske faktorer er altså tidligere sykemelding for ryggproblemer, store funksjonsproblemer og smerter ved oppstart ved av kroniske ryggsmerter, og psykososiale faktorer: Dette er jo ikke annerledes enn konklusjonene i mange tidligere studier, så ingenting nytt her.  Du kan lese mer detaljert om de prognostiske faktorene, publisert i en annen studie fra det samme tallmaterialet her.  I konklusjonen nevnes det at prognosen ikke er så god som det blir hevdet i kliniske retningslinjer (Henschke, 2008).

Hovedpunktene for meg med denne studien er:

• Det er positivt at over en tredjedel av personene som utviklet langvarige ryggsmerter ble bedre i løpet av året.  Hvordan dette skjer sier dessverre ikke studien så mye om.  Det hadde vært interessant å se på hva slags behandling personene har fått.  Hvor mange som ble bedre i gruppen som for eksempel hadde kiropraktikk er det ikke mulig å finne ut av.  For pasientene er det greit å vite om hva sjansen er til å bli bedre og de prognostiske markørene, men det de er mest interessert i er hva de bør gjøre og ikke gjøre for å ha best mulig sjanse til å bli bra og hva slags behandling som er best for dem.
• Lengre oppfølgingsperiode er nødvendig.  Hva menes med at de er bedre etter et år? Hvis det kun er smerten som er borte, men de fortsatt har funksjonsmessige problemer, lavere aktivitetsnivå enn tidligere for å unngå smerter etc så betyr ikke dette at de er på vei mot bedre helse.  Risikoen for residiv er da stor.
• Den viser at det er mye annet i tillegg til ryggsmerten som spiller inn på om de blir bra igjen.  Kanskje kom pasienten til helsepersonellet og klagde over vondt i ryggen, men det kan være psykososiale faktorer som er hovedproblemet, vondt i ryggen er kanskje lettere å ta opp med helsepersonell enn andre type problemer.  Symptomer på langvarig stress og dårlig kosthold gir kanskje ikke symptomer som pasienten merker, men når han får vondt i ryggen merker han smertene.  Men ryggen blir ikke bra bare ved at man korrigerer dette problemet.  Det er mange faktorer som må taes tak i for at kroppen skal kunne hele seg igjen.
• Språkbruk er også viktig i denne sammenhengen: jeg forsøker å bytte ut ordet “kronisk” med “langvarig” når jeg prater om slike plager.  Dette vet jeg de gjør på en del smerteklinikker, da langvarig har noe mer optimistiske undertoner enn kronisk, som folk ofte assosierer med “for alltid”.  Type språk og valg av ord man bruker er også viktig.  Forklaringer og avdramatisering er en viktig del av behandlingen.
• Risikofaktorer for utvikling av langvarige smerter er nyttig å være obs på, og kan hjelpe oss å sette fokus på områder som kan være med på å forverre/forbedre prognosen.  Noen av de kan ikke endres, men man kan alikevel nedjustere deres påvirkning på prognosen.  For eksempel viktigheten av gode forklaringer og avdramatisering, tverrfaglig samarbeid for å ta seg av andre problemområder de har.
• Som kiropraktor ønsker man å forebygge at en akutt episode skjer i det hele tatt, da dette er en prognostisk markør for utvikling av langvarige plager.  Forebyggende sjekk hos kiropraktoren kan være lurt for folk som har hatt muskel- og skjelettplager før, da dette i seg selv er en risikofaktor for nye plager.  Da kan det utredes hva det er av elementer i livet deres som kan være en risikofaktor for ytterligere plager.  Gjøres dette på en god måte vil det slettes ikke være en sykeliggjøring av pasienten eller øke fokus på smerte og symptomer, men heller gjøre personen i stand til å gjøre endringer selv for å forhindre ytterligere plager.
• Det nevnes at prognosen er dårligere enn det står i kliniske retningslinjer, noe jeg synes er et viktig poeng.  Croft et al (1998) ville undersøke påstanden hevdet i tidligere forskning om at vondt i ryggen i de fleste tilfeller går over av seg selv innen en måned.  Studien fulgte opp pasienter som kom til fastlegen med ryggproblemer ett år etter første konsultasjon.  ”While 90% of subjects consulting general practice with low back pain ceased to consult about the symptoms within three months, most still had substantial low back pain and related disability (Croft el al, 1998).” Så pasientene fikk ikke noe hjelp og kom ikke tilbake, mens fastlegen har lett for å tro at siden de ikke kommer tilbake så er de bedre, men dette stemte ikke med virkeligheten.  Denne studien har og fått en del konstruktiv kritikk og interessante kommentarer fra andre forskere.  Disse, med svar fra forfatteren, kan du lese mer om her.  En mer aktiv oppfølging bør tas enn en vent-og-se holdning med tanke på hvor stort problem muskel- skjelettplager er for samfunnet.

Referanser:

COSTA Lda C, MAHER CG, McAULEY JH, HANCOCK MJ, HERBERT RD, REFSHAUGE, KM & HENSCHKE, N (2009).  Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study.  BMJ, 339, b3829.

HAY EM, DUNN KM (2009).  Prognosis of low back pain in primary care.  BMJ, 339, b3694.

HENSCHKE N, MAHER CG, REFSHAUGE KM, HERBERT RD, CUMMING RG, BLEASEL J, YORK J, DAS A & McAULEY JH (2008).  Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care:  inception cohort study.  BMJ, 337, a171.

CROFT, P.R., MACFARLANE, G.J., PAPAGEORGIOU, A.C., THOMAS, E. and SILMAN, A.J. (1998).  Outcome of low back pain in general practice:  a prospective study.  BMJ, 316, 1356 – 1359.

Video fra sendingen kan du se her.  Går du litt nedover på siden kommer det et vindu hvor du kan se hele innslaget på ca. seks minutter.

“…partene i arbeidslivet slo seg sammen og fikk i stedet på plass Avtalen om inkluderende arbeidsliv. Målet var en reduksjon i sykefraværet på 20 prosent. Fasitsvaret så langt er at sykefraværet nå er 1,4 prosent høyere enn i 2001.”

Avtalen om inkluderende arbeidsliv kan du lese mer om på NAV sine nettsider, men kort fortalt er målet og få flere funksjonshemmede og eldre i arbeid og å korte ned sykefraværet.  Da funksjonshemmede og eldre muligens trenger flere sykedager enn andre, er det ikke da naturlig at sykefraværet kanskje ikke blir påvirket så veldig mye?  Men det er vel fortsatt bedre at de er i arbeid og betaler skatt til samfunnet, vi tjener kanskje mer på det enn at de har noen ekstra sykedager i året?!

Det er utrolig viktig for en persons selvfølelse at han/hun kan holde seg i arbeid, det er sikkert mye som kan gjøres bedre med IA-avtalen og liknende avtaler, men alle tiltak som går ut på å få flere i arbeid bør absolutt jobbes videre med.

Først og fremst må jeg si at noen eksperter ville anbefalt å heller gjøre andre øvelser, da back extension kan føre til ganske store kompresjonskrefter på ryggen, samt at dårlig form kan strekke veldig på støttevev i ytterstilling.

Det går muligens fint å rulle opp hvis man bare vil trene bevegelighet for ryggen (men katt/hund øvelse vil da være mye tryggere for ryggen), men hvis målet er å stryke ryggen/ trene utholdenhet, bør man ha strak rygg.  Med strak rygg mener jeg å holde ryggradens naturlige kurver, den nøytrale kurven midt mellom ytterstillingene man kan holde ryggen i.  Man bør ikke gå lenger ned enn til 40 grader fleksjon da det er fra 0 – 40 grader at de stabiliserende musklene (særlig multifidene) er mest aktive og beskytter ryggen.  Man bør også være obs på at sterke nok hofteekstensorer er viktige så ikke disse slites ut først og fører til at man ikke klarer å holde god holdning.

Hvis man ruller mens man trener styrke og kanskje har en vekt i hendene så må plutselig en liten del av ryggens muskler ta en veldig stor belastning.  Holder man ryggen strak og bøyer fra hofteleddet istedenfor så jobber musklene i ryggen sammen og er i en bedre posisjon til å beskytte ryggen.  Du ville vel ikke gjøre T-bar øvelsen, markløft, knebøy eller liknende med en rullende bevegelse av ryggraden?

Back extension gjort noenlunde korrekt hvis målet er å trene styrke/utholdenhet og etterhvert øke vekten/repetisjoner (legger inn en bedre video når jeg finner):

Click here to view the embedded video.

Har og blitt spurt om hva som er best av vannrett benk og 45′ incline.  Kan ikke se at det er så mye forskjell, bortsett fra at på rett benk jobber man mer mot tyngekraften og får en lengre vektarm, altså biomekanisk tyngre og øker kompresjonskreftene på ryggen.  Det viktigste er at man får øvre del av fremre bekken over “kanten” av benken, så man beveger fra hofteleddet og ikke har aksepunktet fra et sted i korsryggen.  Hvis man absolutt vil gjøre denne øvelsen så husk å starte lett og bygge seg opp gradvis da kompresjonskreftene på korsryggen kan bli veldig store og være skadelige for ryggen.

“I fotballklubben AC Milan har belastningsskadene blitt redusert med 92 prosent etter at kiropraktor Jean Pierre Meersseman fikk ansvaret med å bygge opp verdens mest avanserte testlab.“

Saken ble først publisert i Adresseavisen hvor de intervjuer kiropraktor Tor Magne Jonassen som har vært nede i Italia på studietur hos AC Milan:

“I 2002 endret de sin filosofi med tanke på sitt medisinske støtteapparat. Det var da de startet AC Milan testlab. De hadde på det tidspunktet cirka 35 spillere i A-stallen. I dag ligger de rundt 22-24 spillere.”

“De har bygd klinikken på en kiropraktisk filosofi hvor de endret fokus fra rehabilitering til prehabilitering. De kunne kutte ned kostnader fordi de oppnådde bedre resultater med skadeforebygging, samtidig som de slanket stallen.”

Toppidrettsutøvere ligger daglig på grensen (kanskje oftest over?) for hva kroppen kan tåle av belastninger.  Å plukke opp nedsatt funksjon i nerve-, muskel- og skjellettappartet før det utvikler seg til en alvorlig skade er mye bedre enn å skulle reparere etterpå.

Det er flott at en kiropraktor har fått innpass i en slik stor klubb og fått muligheten til å vise hva en kiropraktisk tankegang kan tilføre klubben.  Så store helse- og økonomiske gevinster dette gir for klubben, vil forhåpentligvis gjøre at flere skjønner hvor mye bedre det er å forebygge fremfor å kun gjøre noe når uhellet er ute.  Men det stopper ikke her, målet er ikke bare å unngå skade, men å optimalisere funksjonen til spillerne.

“I hvert testrom har de også en kiropraktorbenk der de driver behandling med det samme.”

Så selv om en spiller ikke har smerte, kan en kiropraktor ofte finne nedsatt funksjon i for eksempel leddbevegelsen i ryggraden, ankelen, håndleddet osv som spilleren ikke har merket enda.  Ved å korrigere dette vil kroppens bevegelse- og støtteapparat som fester på leddene kunne fungere optimalt og føre til at spilleren kan bevege seg lettere, hurtigere og for eksempel foreta mer presise og hurtige bevegelser på fotballbanen.

Så må vi selvsagt gjøre vårt for å holde kroppen optimal med tanke på hva vi tilfører kroppen av næring, bevegelse og psykiske stimuli.

AC Milans testlab kan du lese mer om her.

Lat pull down

Lat pull down er en hyppig brukt øvelse i treningssentre.  Når den brukes i forskning for diverse målinger ser det ut som man er enig i at stanga skal trekkes ned foran hodet.  Men hvorfor ser man så ofte at folk trekker ned bak nakken?  Til og med treningsinstruktører anbefaler av og til dette.  Man skal være forsiktig med å si at måten noen gjør en øvelse er feil, de har kanksje et helt annet mål med øvelsen enn du har tenkt på.  Men under vil jeg gå gjennom hvorfor det å trekke ned stanga bak nakken kan være uheldig.

Det første du bør spørre deg om er: hva er hensikten med øvelsen?

For mange vil målet være å spesielt fokusere på å trene lattissimus dorsi, den store brede ryggmuskelen, for å oppnå en ”V-rygg”.  Denne muskelen går fra framsiden av overarmen og helt ned mot bekkenet, den trekker overarmen bakover, innover og innadroterer skulderen i tillegg til å trekke skulderbladet ned og inn.  Trekke stanga ned foran hodet vil da være mest hensiktsmessig for å trene denne muskelen i dens bevegelsesmønster.  Denne bevegelsen ligner og mer på bevegelser du vil gjøre i dagliglivet, og øvelsen blir derfor mer funksjonell.

Det blir hevdet blant noen som gjør øvelsen bak hodet at det ”tar” mer på musklene mellom skulderbladene.  Da muskler blir mest utfordret ved å trene de i dragretningen stemmer ikke dette heller.  De blir fortsatt utfordret mest ved å dra stanga ned foran hodet.  Hvis de vil trene muskler bak skulderbladene som fester noe høyere oppe enn lattissimus dorsi bør de heller gå over til andre øvelser (for eksempel “seated rows”) for å få den rette dragretningen.  Men denne artikkelen går kun på problemstillingen om lat pull down bør gjøres foran eller bak hodet, det finnes mange forskjellige øvelser man kan gjøre som er minst like bra som lat pull down for dette området.

Et annet problem er at å dra stanga ned bak hodet krever mer bevegelsesutslag i skuldrene enn de fleste har, som fører til at de må bøye nakken og øvre del av ryggen framover for å få ned stanga, begge disse problemene fører til at ligamenter og annet bindevev slites i ytterstilling, istedenfor i nøytral stilling hvor de er i best posisjon til å yte kraft og beskytte leddene.  Dette kan føre til skade i både skuldre og nakke.

Her en kort video som viser øvelsen:

Click here to view the embedded video.

Click here to view the embedded video.

Når man har redusert bevegelse i et ledd vil det føre til mindre mekanoreseptorisk fyring til hjernen.  Samtidig fører den reduserte bevegelsen til økt nociceptisk fyring til hjernen.  Det er økt aktivitet fra nociceptiske fibre som gjør at vi føler smerte.  I videoen ser man en person som skader vev pga en overbelastning.  Når vev skades økes konsentrasjonen i området av stoffer som trigger nociceptiske reseptorer.  I tillegg vil skadet vev føre til at nociceptiske fibre også vil fyre pga mekaniske signaler, de blir mekanosensitive.  Kort fortalt så økes sensitiviteten i området som på sikt også kan føre til sensitivisering på ryggmargsnivå hvis du ikke gjør noe med årsaken til hvorfor vevet kontinuerlig overbelastes.

Normal afferent (signaler fra ledd/muskler etc til hjernen) fyring er viktig, særlig rundt ryggraden da de fleste musklene ikke er viljestyrt.  Når man for eksempel roterer hodet mot høyre kan man kjenne at en stor overfladiske muskelen på venstre side av nakken strammer seg (se bilde).  Denne muskelen er viljestyrt og vi kan vanligvis stramme og slappe av i den som vi ønsker.  Men samtidig som dette skjer når vi roterer hodet så er det masse små muskler rundt hver nakkevirvel som roterer en virvel over den andre.  Vi kan for eksempel ikke bestemme oss for å rotere kun den femte nakkevirvelen over den sjette, disse musklene er ikke viljestyrte.  En låsning her kan føre til nedsatt meknoreseptorisk fyring og nedsatt funksjon av leddet.  Dette fører til nedsatt evne til å adaptere til omgivelsene og aktivitetene vi gjør i dagliglivet og gjør oss mer utsatt for skade.

Mekanoreseptorisk fyring fra leddene fra normal uhindret bevegelighet er noe nervesystemet er avhengig av for optimal motorisk styring av de ikke-viljestyrte musklene.  Dårlig nevrologisk kontroll kan for eksempel føre til svakhet i musklene som igjen kan overbelaste ligamentene pga mangel på støttende musklekontroll av leddet.

Orchard et al (1997) fant at svake hamstring muskler var assosiert med hamstringsstrekk.  Tyler et al (2001) fant at fleksibilitet/bevegelighet ikke var assosiert med lyskestrekk, men å styrke muskulaturen var lurt for å forebygge strekk (Tyler et al, 2002).  Nok et eksempel på at å tøye musklene passivt ikke har så mye for seg, men å fokusere på økt funksjon og styrke er viktig.

Sensorisk tilbakemelding fra ledd er viktig for muskelkontroll.  En låsning endrer ledd/muskel/støttevev-dynamikken og forkludrer den proprioceptiske tilbakemeldingen til nervesystemet.  Den efferente (beskjeder fra hjernen til muskler/ledd etc) kontrollen er da forstyrret/inhibert og det påvirker kvalitet og fart av kontraksjonen av musklene, vi får en fysiologisk forstyrrelse.

Det er viktig å huske på at nedsatt propriocepsjon (balanse) i ett ledd kan endre funksjon i ledd/muskler helt andre steder i kroppen pga de samarbeider via ryggmargsreflekser.  For eksempel når man tråkker på en spiker vil ubevisst hele foten og til og med armene bevege seg for å skifte tyngdepunkt allerede før man har reagert bevisst på det.

En kiropraktisk korreksjon av leddbevegelighet vil altså kunne gjenvinne normal beveglighet i leddet som også vil redusere mengden kjemiske nociceptiske stoffer.  Seaman (1998) har en grundigere beskrivelse av hvordan den nevrologiske aktiviteten påvirkes ved leddlåsninger og går også gjennom noen hypoteser angående de nevropatofysiologiske effektene som mulignes kan oppstå.

Referanser:

ORCHARD, J., MARSDEN, J., LORD, S. and GARLICK, D. (1997).  Preseason hamstring muscle weakness associated with hamstring muscle injury in Australian footballers.  American Journal of Sports Medicine, 25(1), 81 – 85.

SEAMAN, D.R. and WINTERSTEIN, J.F. (1998).  Dysafferentation: A Novel Term to Describe the Neuropathophysiological Effects of Joint Complex Dysfunction.  A Look at Likely Mechanisms of Symptom Generation. Journal of Manipulative and Physiological Therapies, 21(4), 267 – 280.

TYLER, T.F., NICHOLAS, S.J., CAMPBELL, R.J. and McHUGH, M.P. (2001).  The association of hip strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strain in professional ice hockey players.  American Journal of Sports Medicine, 29(2), 124 – 128

TYLER, T.F., NICHOLAS, S.J., CAMPBELL, R.J., DONELLAN, S. and McHUGH, M.P. (2002).  The effectiveness of a preseason exercise program to prevent adductor muscle strains in professional ice hockey players.  American Journal of Sports Medicine, 30(5), 680 – 683

Et ofte stilt spørsmål er om man får i seg nok kalsium selv om man ikke drikker melk eller andre meieriprodukter som ost og youghurt?  Kasium er jo som kjent viktig for et sterkt skjelett og for å forebygge osteoporose og hoftebrudd.

Svaret er at man trenger ikke bekymre seg for om man får i seg nok kalsium bare fordi man ikke har noe særlig meieriprodukter i kostholdet.  Det er flere grønnsaker, frukter, nøtter, frø, bønner og fisk som inneholder kalsium.  Meieriprodukter inneholder som regel mer biologisk tilgjengelig kalsium enn andre matvarer, men det er ikke det som er det viktiste: et sunt kosthold øker opptak av kalsium i tarmene.  Problemet er som regel ikke for lite kalsium i maten men at man ikke tar opp nok kalsium i tarmene, her vil inaktivitet og et usunt kosthold være med å ødelegge for opptaket.  Brus for eksempel, vil pga sitt syreinnhold være med å inhibere opptak av kalsium og fjerner kalsium fra skjelettet.

Norge er det landet i verden med størst insidens av osteoporose, og vi er også et av landene som konsumerer mest melk og andre meieriprodukter.  Mange av landene i verden med lavest insidens av osteoporose har et veldig lavt inntak av meieriprodukter (og mye lavere inntak av kalsium enn anbefalt daglig inntak).  Det blir og forsket på om det kan ha noe med at mange land har mye “hardere” vann enn i Norge.  Opplysningene meieriindustrien kommer med om at man må drikke melk for å bygge et sterkt skjelett er nok mer markedsføring enn forskningsbasert påstand.

Konklusjon: Sunt kosthold (både med eller uten meieriprodukter), sollys (for vitamin D) og ikke minst fysisk aktivitet vil gi nok kalsium i maten og viktigst av alt: øke absorberingen av kalsiumet i tarmene.   Man bør kanskje fokusere mer på hvordan man kan endre livsstilen for å absorbere mer kalsium enn å stole på at et kalsium-kosttilskudd skal fikse dette.

Nylige forskningsresultater angående kalsium:

SEIGUER, I., MESIAS, M., HOYOS, A.M., GALDO, G. and NAVARRO, M.P. (2008).  A Mediterranean dietary style improves calcium utilization in healthy male adolescents.  Journal of the American College of Nutrition, 27(4), 454 – 462.

• Konklusjon: “A varied diet based on Mediterranean diet patterns during adolescence greatly improves dietary calcium utilization, which may help to maximise the peak bone mass and prevent related diseases, such as osteoporosis.”
  • Mediterranean diet: planter, fersk frukt, oliven olje som primærkilde for fett, meieriprodukter (ost og youghurt), fisk og fjærkre i moderate mengder, egg og rødt kjøtt og vin i lav/moderate mengder.  Dietten har lite mettet fett og mye umettet fett og fiber.

CHAROENKIATKUL, S., KRIENGSINYOS, W., TUNTIPOPIPAT, S., SUTHUTVORAVUT, U. and WEAVER, C.M. (2008).  Calcium Absorption from Commonly Consumed Vegetables in Healthy Thai Women.  Journal of Food Science, 73(9), 218 – 221.

• Konklusjon: “Milk provides a more concentrated source of bioavailable calcium.  However, few Thai women consume dairy products.  Ivy gourd, and to a lesser extent, winged bean, can contribute to the calcium of milk avoiders.
  • Thai kvinner har mindre tilfeller av osteoporose selv om de ikke bruker meieriprodukter:  ”The Asian Osteoporosis Study in 4 Asian countries reported the incidence of age-adjusted rates of hip fracture for Thai men and women over 50 y old as 114 and 289 per 100 000 (Lau et al, 2004).  This rate was similar to Malaysia, but almost 2 times lower than Hong Kong, Singapore, and U.S. Whites.  However, changing livestyle choices, including diet and physical activity, suggest that osteoporosis in the Thai population will be a major public health challenge.  The usual calcium intake in adult and elderly Thai populations has been consistently reported to be lower than 400 mg/d, ranging from 220 to 361 mg/d (Piaseu et al 2001: Ministry of Public Health 2006).

Er du spesielt interessert kan du lese informasjonen under for en dypere forståelse for kalsiums rolle i kroppen og hva som kan påvirke absorpsjonen av kalsium:

Noen av Kalsiums roller i kroppen

”Almost all the calcium and 80% of the phosphorus in the body are found in the bones and teeth as calcium phosphate, Ca₃(PO₄)₂. ..the small amount of calcium (about 1%) not used for bone or tooth formation is found in the blood and body fluids as calcium ions or in combination with protein…It is involved in muscle contraction (including the maintenance of a regular heart beat), blood clotting and the activity of several important enzymes (Lean, 2006).”

• Co-factor in blood clotting
• Stabilises nervous system (decreased plasma concentraction of Ca = increases excitability)
• Metal activator in many enzyme systems
• Muscle excitation-contraction coupling
• Regulates hormonal output (stimulus-secretion coupling)
• Membrane transport

Matvarer som inneholder kalsium

Matvarer som har mye kalsium i seg:

• Melk, ost, brød, sjømat, mel med tilsatt kalsium, enkelte grønnsaker (f.eks. brokkoli, bladsalat), frø, nøtter, bønner og frukt (appelsin, aprikos)
• ”Half a litre of milk contains over three-quarters of the daily RNI for an adult man (Lean, 2006).”
• Water may be a good source of calcium in those areas where it is ‘hard’.  For example, a litre of London tap water contains about 200mg of calcium – over one-quarter of the daily RNI (Lean, 2006).”
  • “When hard water is used for making tea or coffee, however, most of the calcium is deposited as calcium carbonate in the kettle or percolator (Lean, 2006).”
  • NB: mesteparten av drikkevannet i Norge har ikke ‘hardt’ vann

Anbefalt daglig inntak av kalsium

”The reference nutrient intake (RNI) for calcium depends upon age and sex and varies from 350mg/day to 1000mg/day.  Additional amounts are specified for pregnant and nursing mothers, who require additional amounts to prevent loss of calcium from the mother’s bones (Lean, 2006).”

“Normally only about 20 – 30% of the calcium in the diet is absorbed.  The rate of absorption may drop to even lower levels if insufficient vitamin D is available (Lean, 2006).”

• Physiological regulation of absorption according to need: a greater proportion is absorbed during pregnancy and lactation.
• Phytates, which are present in wholemeal bread and wholegrain cereals, may interfere with the absorption of calcium.  Body is able to adapt however if this is eaten regularly.
• Oxalates, present in rhubarb and spinach, may react with calcium in other foods to form insoluble calcium oxalate, rendering the calcium unavailable to the body.
• Some of the calcium is lost in the urine and sweat.

Vitamin D sin rolle i kalsiumopptak

”The most prominent actions of 1.25-diOH D₃ [Vitamin D] are to regulate the plasma levels of calcium and phosphorus (Champe et al, 2005).”  Low plasma calcium triggers the release of parathyroid hormone, which also increases the activity and plasma levels of vitamin D.

• Increases uptake of calcium by the intestine (increased synthesis of a specific calcium-binding protein)
• Minimises loss of calcium by the kidney
• Stimulates resorption of bone when necessary (bone is an important reservoir of calcium that can be mobilized to maintain plasma levels – if this continues over a long period however, serious decalcification may occur).

“More recently, the nonmusculoskeletal actions of vitamin D have become increasingly documented including endocrine effect on kidneys and intestine, local autocrine effects on cell differentiation, proliferation and immune modulation, and cell membrane effects including promotion of the intestinal absorption of calcium and the secretion of insulin (Stroud et al, 2008).”

Opptak av vitamin D:

• Via maten: “vitamin D₂, found in plants, and vitamin D₃, found in animal tissues are sources of preformed vitamin D activity (Champe et al, 2005).”
  • F.eks. i fet fisk, lever og eggeplomme.  Melk er ikke en god kilde til vitaminet hvis ikke det er tilsatt ekstra vitamin D.
  • Via sola: “7-Dehydrocholesterol, an intermediate in cholesterol synthesis, is converted to cholecalciferol (vitamin D₃) in the dermis and epidermis of humans exposed to sunlight (Champe et al, 2005).”
  • “Preformed vitamin D is a dietary requirement only in individuals with limited exposure to sunlight (Champe et al, 2005).”

Faktorer som øker eller inhiberer kalsium opptak

Økt opptak av kalsium:

• Vitamin D
• Normal pH
• Laktose (melkesukker)
• Fett (forlenger transport tid gjennom tarmene, så mer blir absorbert)
• Protein (lager aminosyre-kalsium komplekser som øker opptak)
• Fysiologisk status (absorberer kalsium mer effektivt når det trengs)

Redusert opptak av kalsium:

• Lite vitamin D
• For mye fett (Steatorrhoea)
• Oxalic acid
• Phytic acid
• Fiber
• Stress (stor sammenheng med tarmfunksjon)
• Medikamenter (diuretics)

Osteoporose

“Osteoporosis occurs with disease and physical inactivity and shortage of sex hormones, especially the female sex hormone oestrogen.  The onset of the disease cannot be delayed or prevented by increasing the calcium content of the diet in later life but higher calcium intake throughout life may be beneficial (Lean, 2006).”

Norge har meget høy prevalens av osteoporose:

HAUGEBERG, G. (2008).  Osteoporose.  Norsk Epidemiologi, 18(1), 119 – 123.

• Utdrag fra artikkelen:
  • ”I en europeisk studie fant man at den relative risikoen for vertebralt ryggbrudd varierte med en faktor 3 blant de undersøkte landene, hvor Norge i denne studien lå i det øvre sjiktet for risiko for ryggvirvelbrudd.”
  • ”Det er påvist store forskjeller i insidens av hofte-brudd i verden.  For hoftebrudd har man funnet en 10 – 15 gangers forskjell i insidens mellom land som har lav insidens (f.eks. Tyrkia, Korea, Venezuela og Chile) sammenlignet med land som har veldig høy insidens (Norge, Island, Sverige, Danmark og USA).”
  • ”Den høyeste insidens av hoftebrudd i verden er funnet i Oslo.

Referanser:

CHAMPE, P.C., HARVEY, R.A. and FERRIER, D.R. (2005).  Biochemistry, 3^rd ed.  Lippincott Williams & Wilkins:  London.

CHAROENKIATKUL, S., KRIENGSINYOS, W., TUNTIPOPIPAT, S., SUTHUTVORAVUT, U. and WEAVER, C.M. (2008).  Calcium Absorption from Commonly Consumed Vegetables in Healthy Thai Women.  Journal of Food Science, 73(9), 218 – 221.

HAUGEBERG, G. (2008).  Osteoporose.  Norsk Epidemiologi, 18(1), 119 – 123.

LEAN, M.E.J. (2006).  Food Science, Nutrition & Health, 7^th ed.  Edward Arnold Ltd:  New York

SEIGUER, I., MESIAS, M., HOYOS, A.M., GALDO, G. and NAVARRO, M.P. (2008).  A Mediterranean dietary style improves calcium utilization in healthy male adolescents.  Journal of the American College of Nutrition, 27(4), 454 – 462.

STROUD, M.L., STILGOE, S., STOTT, V.E., ALHABIAN, O. and SALMAN, K. (2008).  Vitamin D – a review.  Australian Family Physician, 37(12), 1002 – 1005.