Beste medisin for akutte- og subakutte nakkesmerter er ikke medisin i pilleform, men kiropraktorbehandling og øvelser, viser forskning publisert i Annals of Internal Medicine. Resultatene gjaldt både på kort og lang sikt på reduksjon av smerte og bedring av funksjon.

• 3/4 av befolkningen vil oppleve nakkesmerter i løpet av livet deres, og plagene har en negativ effekt på produktivitet og livskvalitet forteller forfatterne. Cochranestudier rapporterer om utilstrekkelig forskning på effekten av vanlige brukte behandlingsmetoder som hjemmeøvelser og smertestillende. Det samme gjelder for manipulasjonsbehandling, og det er mange som går til kiropraktorer for nakkesmerter. Målet med studiet var derfor å teste hypotesen at manipulasjonsbehandling var mer effektiv enn medisiner eller hjemmeøvelser med råd for akutte- og subakutte nakkesmerter.
• De 272 personene i studien var fra 18 – 65 år med mekaniske uspesifikke nakkesmerter av 2 – 12 ukers varighet. Se under metode for flere detaljer.
• Resultat: Kiropaktorbehandling over en 12 ukers periode førte til en større reduksjon i smerte enn smertestillende medikamenter et helt år etter behandling. Gruppen som fikk hjemmeøvelser og råd hadde også omtrent den samme reduksjonen i smerte som gruppen som fikk manuell behandling.
• Konklusjon: For å redusere akutte- og subakutte nakkesmerter er manipulajonsbehandling og øvelser like effektive og mer effektivt enn smertestillende medikamenter.

Pragmatisk studie: Dette er en godt gjennomført studie som gir større styrke til funnene. Studien heller mer mot en pragmatisk studie som relaterer mye mer til en reell livssituasjon enn eksplanatoriske studier som ser mer etter hva og hvordan en del av en behandling virker i en ideell situasjon. Derfor er studien bedre egnet til å fortelle oss om vi skal gjøre tiltakene/behandlingen til en vid gruppe av pasienter. Den er hyggelig lesing for kiropraktorer da de tiltakene man oftest bruker: manuell behandling, råd og hjemmeøvelser er det som er mest effektiv.

Avdramatisering og råd: Denne studien hadde ikke en kontrollgruppe, men tidligere studier er blitt gjort for å se at medisiner og øvelser har en større effekt enn placebo. Samtidig så er en viktig del av jobben gjort med en gang pasientene er kommet med i studiet: En avgjørende del av behandlingen er avdramatisering og forklaring av at disse uspesifikke nakkesmertene ikke er noe farlig. En person med sterke nakkesmerter og problemer med å bevege i nakken kan være redd for å bli lam. Det kan være selvsagt for mange at det ikke skal skje, men ikke alle. Avdramatiserende forklaring roer ned og er med og hindrer sjansen for langvarige plager og den onde sirkelen man kan komme inn i. Så med en gang noen er kommet inn i studiet har man allerede påvirket utfallet så det blir annerledes enn man ikke hadde gjort noe, det må det observasjonsstudier til for å se på.

Bivirkninger: Andel bivirkninger var lik i alle gruppene. Gruppen som fikk øvelser og manipulasjonsbehandling rapporterte for det meste om bivirkninger relatert til muskel-skjelett-systemet, mens gruppen som fikk smertestillende (betennelsesdempende, muskelavslappende og av og til enda sterkere typer) rapporterte om bivirkninger av en mer systemisk type. Det er og verdt å nevne at gruppen som fikk smertestillende også brukte mer medisn etter intervensjonen var avsluttet. Bruk av betennelsesdempende over tid kan gi flere bivirkninger, det er uansett viktig å ta tak i årsakene og ikke kun tenke symptomdempende, men det er en annen diskusjon.

Oppsummering: Typiske tiltak for en person med akutte- og subakutte mekaniske nakkesmerter:

• En grundig sykehistorie og undersøkelse for å utelukke andre årsaker til smertene
• Avdramatisering og forklaring
• Behandling av affiserte områder
• Øvelser og råd

Trykk her for å se øvelsene som ble brukt i studiet.

Studiets økonomiske støtte kom fra National Institues of Health, de hadde ikke noen rolle i studiedesign, analyse, skriftlig arbeidet etc.

Referanse:

BRONFORT G, EVANS R, ANDERSON AV, SVENDSEN KH, BRACHA Y, GRIMM RH (2012). Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial.
Annals of Internal Medicine, 3;156(1 Pt 1):1-10.

Hvorfor får vi hodepine og hva kan man gjøre med det? På Forskning.no er det publisert en informativ artikkel med forklaring på de mest vanlige typer hodepine som du kan lese ved å trykke her. På Norsk Kiropraktorforenings hjemmeside kan du og lese om flere typer hodepine og behandling for disse.

Ved Norsk Kiropraktorforenings høstkurs i forbindelse med landsmøte 2011 var hodepine hovedtema, en oppsummering av hva som ble gjennomgått finner du her.

Cervikogen svimmelhet betyr svimmelhet i kombinasjon med nakkeplager. Teorien er at feilfunksjon i signalene fra nakken til hjernen kan forårsake svimmelhet. Feilfunksjonen kan for eksempel komme av mekaniske, degenerative eller inflammatoriske årsaker. Svimmelheten er ofte mer en følelse av ustøhet enn den intense svimlingen man for eksempel kan oppleve med krystallsyke. Kroppen er avhengig av signaler fra blant annet nakken i kombinasjon med synsinformasjon og balanseorganet som ligger i det indre øret for å holde balansen. Det er mye sensorisk informasjon fra øvre nakke-området, særlig de dype nakkemusklene som har forbindelser til flere automatiske reflekser. I tillegg til balansen er det for eksempel viktig med informasjon fra øvre nakke for å holde øynene i en horisontal stilling. En enkel test for å kjenne hvordan en refleks som har med nakkemuskler og øynene virker, er å holde fingrene lett på musklene rett under hodebunnen. Hvis du så ser raskt opp med øynene uten å bevege hodet kan du kanskje kjenne hvordan musklene strammer seg, klar til å ekstendere hodet i samme retning som øynene går.

En reproduksjon av svimmelheten ved test av nakkebevegelser og liknende mekaniske tester kan styrke mistanken om cervikogen svimmelhet. Behandlingen går da ut på å normalisere leddbevegelsen for å redusere muskelspenninger og normal sensorisk funksjon for en redusert svimmelhet. Det vil variere fra person til person hva tiltakene er etter hva man tror kan ha forårsaket de kliniske funnene, men i tillegg til leddjustering kan den ofte inneholde ergonomiske tiltak (holdning/funksjon), behandling av triggerpunkter (SCM og trapezius nevnes ofte) som reproduserer svimmelheten, øvelser (for redusert styrke/kontroll over dype nakkemuskler) og adressering av psyko-sosiale faktorer.

Diagnosen har vært kontroversiell da det ikke er noen spesifikk test for å fastslå diagnosen. Et par norske kiropraktorer har nettopp fått publisert master-oppgaven sin i Chiropractic & Manual Therapies, deres systematiske gjennomgang av litteraturen på området konkluderer med at det er moderat dokumentasjon for at manuelle teknikker, da særlig mobilisering og leddmanipulasjon av ryggraden, er effektiv for cervikogen svimmelhet. Veldig bra at de norske kiropraktorene har bidratt til å dokumentere effekten på en hyppig problemstilling blant kiropraktorpasienter.

There is moderate evidence to support the use of manual therapy, in particular spinal mobilisation and manipulation, for cervicogenic dizziness. The evidence for combining manual therapy and vestibular rehabilitation in the management of cervicogenic dizziness is lacking. Further research to elucidate potential synergistic effects of manual therapy and vestibular rehabilitation is strongly recommended (Lystad et al, 2011).

Les mer om prosjektoppgaven i en artikkel på NKF sine sider, og full-tekst .pdf her.

Referanse:

LYSTAD RP, BELL G, BONNEVIE-SVENDSEN M, CARTER CV (2011). Manual therapy with and without vestibular rehabilitation for cervicogenic dizziness: a systematic review.
Chiropractic & Manual Therapies, 19(1):21.  [Epub ahead of print]

Valg av sko og innleggssåler, hvilken betydning har anisomeli/benlengdeforskjell og fotstilling? I dette innlegget vil jeg etterhvert forsøke å belyse temaet med diverse artikler og liknende jeg kommer over.  Kan alt av skjevheter og feilstillinger bare forklares og fikses mekanisk eller kan kroppens tilpasninger over tid gjøre dette litt for simpelt?

Skadeforebygging for løpere: Ryan et al (2011) har sett på hypotesen om at nøytrale føtter bør ha nøytrale løpssko, mens sterkt overpronerte føtter trenger sko med maksimal støtte mot dette for å redusere antall dager borte fra trening pga smerte. For å se denne studien i full-tekst kan du trykke her.

For the runners classified as having a neutral foot posture, there were greater levels of pain reported by those wearing the motion control shoe throughout the duration of the 13-week training period (main effect for shoe). However, the neutral shoe resulted in greater levels of pain with running than the stability shoe. These results imply that a certain degree of additional stability may be beneficial for those individuals with a neutral foot posture, but too much support may be detrimental (Ryan et al, 2011).

Det er verdt å nevne at deres test for heterogeneity var signifikant i noen nøytral vs pronasjon subgrupper, og dette var med tanke på vekt. Gruppen med stor overpronasjon var meget liten som gir mindre statistisk styrke.

Forebygging av ryggsmerter: Europeiske retningslinjer for forebygging av ryggsmerter anbefaler ikke innleggssåler for forebygging av ryggplager. Når det gjelder korreksjon av benlengdeforskjell trengs det mer forskning:

Shoe insoles are not recommended in the prevention of back problems (Level A). There is insufficient evidence to recommend for or against correction of leg length (Level D).

Økt funksjon/prestasjonsfremmende: om innleggsåler kan forebygge plager blant personer med fotfeilstillinger er et utfordrende område å forske på, det er så mange faktorer å ta hensyn til, akkurat som i møte med den enkelte pasient. For en løper ville det være interessant å se på om innleggsåler kan forbedre teknikken, kan det bedre frasparket, kraftbruk, bedre løpstid etc? Man kan skifte fokus fra hvordan forebygge, reparere skader til hvordan man kan øke funksjon. En sko med for mye demping kan gi en mykere landing, men kan føre til for mye instabilitet og mindre effektiv kraftbruk. Det kan være en mulig faktor til at «motion control» skoen førte til mer smerte enn «stability»-skoen («motion control» skoen har økt stabilitet og en bredere flate).

- – - Flere artikler/diskusjoner vil komme etterhvert – - -

Referanser:

RYAN MB, VALIANT GA, McDONALD K, TAUNTON JE (2011). The effect of three different levels of footwear stability on pain outcomes in women runners: a randomised control trial.
British Journal of Sports Medicine, 45(9):715-21.

Person 1 løfter en stor grill sammen med person 2 som uheldigvis glipper taket så person 1 plutselig får mye mer vekt i en foroverbøyd person enn beregnet. Får akutt vondt i ryggen og begynner gradvis å stråle nedover det ene benet. Ved undersøkelse er det noe redusert refleks, styrke og nummenhet i foten tilsvarende nerverot S1 og positiv nervestrekktest.  Slik kan smertene plutselig komme, og det er naturlig å tenke at det var løftet som gav prolapsen?

Kort svar: nei, ikke akkurat.  Prolaps er når det myke materie i kjernen av mellomvirvelskiven i ryggraden buler ut, eller presser seg gjennom, den noe tykkere og sterke ytre delen av skiven. Her kan det skape en inflammasjonsreaksjon og det kan presse og forskyve nerverøttene som kommer ut i samme området.  En stor nok prolaps kan klemme på nerveroten og gjøre den mer sensitiv eller skadet så vi får slike funn som nevnt ovenfor. Men svakheten i skiven som forårsaket at det myke materie kom ut har skjedd over flere måneder og år. Når det er blitt så svakt vil sannsynligvis prolapsen komme før eller senere uansett. Mange opplever den akutte smerten og strålingen ved langt mer trivielle tilfeller enn nevnt ovenfor: plukke opp noe fra gulvet, våkner opp med det eller mens de vasker kjøkkenbenken for eksempel. Det kan og komme mer gradvis enn i eksemplet ovenfor.

Et annet eksempel som ligner ser man på hånball- og fotballbaner: en spiller lander som han/hun har gjort tusen ganger før og korsbåndet ryker. Det er ikke så vanskelig å tenke seg at leddbåndet har skadet seg over tid før det plutselig ryker, og bindevev og muskler rundt har blitt belastet over sin tåleevne over lengre tid så det ikke klarer gi den støtten den skal. Det er ikke nødvendigvis den bevegelsen man gjorde akkurat da som er farlig, det ville sannsynligvis skje uansett. Det er et viktig poeng, noen pasienter får langvarige ryggplager fordi de tror det de gjorde akkurat når skaden skjedde er årsaken, som fører til avoidance behaviour og er redd for å «løfte på seg et prolaps» hver eneste gang de for eksempel skal løfte noe tungt. Du kan tenke deg hva det gjør med stressnivået og spenningsnivået i muskulatur hvis de kommer i en slik situasjon igjen.

Det er viktig å heller se tilbake på månedene og årene før, om det er risikofaktorer man kan gjøre noe med for å hindre at det skjer igjen.  Noen har en genetisk predisposisjon, men det er mye man kan gjøre selv for å forebygge. Det er ikke bare arbeidsstilling, overbelastning og holdning man må tenke på, men kosthold, trivsel på arbeidsplassen og andre stressfaktorer på kroppen må man og ta hensyn til.

Det er en del problemer for helsepersonell i disse situasjonene som kan gjøre kommunikasjonen og oppfølging av pasienten vanskelig:

• Billeddiagnostikk er som regel ikke nødvendig i akuttfasen, så lenge det ikke er noen røde flagg. Ved rotsymptomer som ikke blir noe bedre etter 4 – 6 uker anbefales MR. Men pasienten ønsker ofte bilde med en gang og kan ha vondt for å slappe av fordi de er redd for at det er noe alvorlig galt. Det er viktig å forklare hva som foregår og ha en god kommunikasjon. Har pasientens familie/venner eller annet helsepersonell med lite kjennskap til retningslinjene for billeddiagnostikk og prognose og aetiologi for prolaps forsterket synet om at det må tas bilde før noe kan gjøres, er det økt risiko for non-compliance og ødelegger tillitsforholdet mellom pasient og behandler (fastlege, manuellterapeut, kiropraktor, fysioterapeut etc). Det tas mye unødig billeddiagnostikk, mer om det og retningslinjene har jeg skrevet litt om i dette innlegget.
• Ved en prolaps har folk ofte kjent litt verk før det slår helt ut. Har pasienten oppsøkt en behandler før det har blitt helt akutt og dette alikevel skjer, vil pasienten i flere tilfeller tro at det er noe behandleren har gjort, dette kan naturlig nok og ødelegge for oppfølgingen etterpå. Her vil og god kommunikasjon og forklaring være veldig viktig for å gi pasienten en god oppfølging med mål om å hindre langvarige ryggplager og forebygge nye episoder.

Mye av disse problemene kan bli unngått med godt tverrfaglig samarbeid mellom helsearbeidere og at man følger retningslinjene og kan dokumentere rådene man gir og hvorfor. Da blir det lettere å få pasienten tilbake i normal funksjon så fort som mulig, gi en forståelse av hvorfor det har skjedd, jobbe med risikofaktorene for at det skjedde og gjøre de trygg på ryggen sin.

Imaging is an integral part of the clinical examination of the patient with back pain; it is, however, often used excessively and without consideration of the underlying literature. The primary role of imaging is the identification of systemic disease as a cause of the back or limb pain; magnetic resonance imaging (MRI) excels at this. Systemic disease as a cause of back or limb pain is, however, rare. Most back and radiating limb pain is of benign nature, owing to degenerative phenomena. There is no role for imaging in the initial evaluation of the patient with back pain in the absence of signs or symptoms of systemic disease. When conservative care fails, imaging may be undertaken with due consideration of its risks: labeling the patient as suffering from a degenerative disease, cost, radiation exposure, and provoking unwarranted minimally invasive or surgical intervention (Maus, 2010).

Referanse:

MAUS T (2010). Imaging the back pain patient.
Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 21(4):725-66.

At the level of whole-muscle behaviour, some individuals, particularly those with unhealthy attitudes about pain, are less likely to restore muscle recruitment patterns to a prepain state (Hodges & Tucker, 2011).

Hodges & Tucker (2011) presenterer i siste utgave av Pain nye testbare teorier for adapsjon til smerte og hvordan de kortvarige responsene for å redusere smerte og faren for mer smerte kan ha langvarige negative konsekvenser.  De går gjennom de to hovedteoriene, den onde sirkelen og smerteadapsjon, og deres limitasjoner i å forklare alle de forandringene man ser.  Samtidig presenterer de en mer fleksibel løsning, fra mikro- til makronivå.  Dette er selvsagt ikke hele bildet, men en grei testbar hypotese de foreslår brukt i videre studier.

I samme slengen, foreslår jeg å lese Trygg Rygg på NKF sine sider, og den nyeste NRK Puls-videoen de lenker til, fra nakke- og ryggdagene i Trondheim 2011.  Hodges & Tuckers (2011) teorier passer veldig godt inn i det de snakker om i videoen.  Ved klinisk ryggsmerte forandres for eksempel aktiviteten i ryggmuskulaturen som påvirker kinematikken og de mekaniske forholdene til ryggraden.  Bevegelse av trunkus i antisipasjon av armbevegelser er redusert og man får en stivere gange, komplisert av at personen er redd for å bevege noe som gjør vondt.  Som det nevnes i videoen er det viktig å redusere «kinesiofobien» til pasientene og gjør de obs på uheldige bevegelsesmønster.

Referanse:

HODGES PW, TUCKER K (2011). Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain.
Pain, Mar;152(3 Suppl):S90-8.

Smerter i kjeven og omkringliggende muskulatur? Kjeveleddsdysfunksjon («Temperomandibular dysfunction») er en samlebetegnelse på problemer med kjevemuskulatur, kjeveleddet og assosierte strukturer.  Det kan gi smerter og problemer med å åpne munnen helt, tygge og liknende.  Det deles ofte opp i funksjonelle plager pga ekstraartikulære strukturer og strukturelle plager som er intraartikulært («temperomandibular syndrom»).  »Occlusal therapy» hos tannlege for å forebygge eller behandle temporomandibular dysfunksjon har ikke vist noen effekt (Koh & Robinson, 2004).  Andre mer alvorlige årsaker til kjeve og ansiktssmerter må selvsagt utelukkes (for eksempel betennelse i tannkjøtt, temporal arteritis, jaw claudication og trigeminal neuralgia)

Konservativ behandling (mobilisering, bløtvevsteknikker, øvelser, holdning, biteskinne, CBT og avspenning alt etter hva årsaken er) ser ut til å hjelpe (List & Axelsson, 2010) og har ført til et tettere samarbeid mellom blant annet tannleger og kiropraktorer og fysioterapeuter.

Man ser på kjevebevegelsen og forsøker å normalisere bevegelsen i kjeveledd og redusere spenning i omkringliggende muskulatur.  Man må ofte jobbe inne i munnhulen for å jobbe med leddbevegelse og for å komme til noen av de musklene som oftest er involvert, for eksempel lateral pterygoid – denne muskelen er ofte overaktiv og inhiberer aktiviteten i digastric-muskelen som er viktig for å stabilisere kjeven.  Det gis ofte øvelser for å stimulere digastric, mens lateral pterygoid som skyver underkjeven fram bør avspennes – her brukes mobilisering av leddet for å normalisere bevegelse og stimulering til ledd og bløtvev, øvelser og/eller bløtvevsterapi (ART/KRT/triggerpoint).

Et samarbeid med tannlegen er lurt i tilfelle det er noen tannskjevheter og slitasje som det kan gjøres noe med.  Gnissing av tennene kan være assosiert med kjeveleddsdysfunksjon, men her går debatten fortsatt (Manfredini & Lobbezoo, 2010). Tanngnissing kan være assosiert med røyking, alkohol, stress, søvnproblemer og systemiske sykdommer (Cuccia, 2008).  Det kan og ha psyko-sosiale faktorer (Manfredini & Lobbezoo, 2009) som bør tas hensyn til.

Klikking i leddet kan og forekomme i tillegg til nedsatt bevegelse og smerter.  Om man kan gjøre noe med det kommer an på årsaken, det kan komme fra ukoordinert muskelaktivitet og kjeveleddsdysfunksjon, men og skader i menisken i selve leddet, leddslitasje og revmatiske plager som har gått utover leddet.

Akkurat som dysfunksjon i nakken kan gi hodepine kan det og være involvert i kjeveleddsproblematikk. Kjeveleddsdysfunksjon nevnes ofte i forbindelse med whiplash-skader.   Ved undersøkelse ser man for eksempel på nakkebruk ved åpning av kjeven: man kan kanskje se at personen ekstenderer hodet istedenfor å senke kjeven. Denne ufunksjonelle bruken av nakke ved kjevebevegelser kan muligens føre til trøtthet/stramhet i nakken slik som den mer kjente langvarige framoverbøyde stilling på nakke og nedsunket holdning av midtryggen også gjør (et bilde av forskjellen kan du se her).

Studier har vist at normalisering av bevegelsen i nakken samt øvelser gir reduserte plager fra kjeven (La Touche et al, 2009).  Manipulasjonsbehandling av øvre nakke ser ut til å gi en umiddelbar økning i aktiv kjevebevegelse (Mansilla-Ferragut, 2009).

SMT is effective for the treatment of chronic non specific LBP. To obtain long-term benefit, this study suggests maintenance spinal manipulations after the initial intensive manipulative therapy (Senna & Machaly, 2011).

En studie kom nettopp ut som så på langtidseffekten av manipulasjonsbehandling hos pasienter med langvarige korsryggssmerter.  De 60 pasientene med minst et halvt års ryggsmerter fikk enten:

• Gruppe 1: 12 «sham-treatment» (spesifikk manipulasjonsbehandling ble ikke utført, kun simulert) i en periode på en måned.
• Gruppe 2: 12 manipulasjonsbehandlinger første måned, men ingen behandling de neste 9 måneder.
• Gruppe 3: 12 manipulasjonsbehandlinger første måned med forebyggende behandling to ganger i måneden over de neste 9 månedene.

Konklusjon: Gruppe 2 og 3 hadde redusert smerte og økt funksjon etter den første måneden med behandling.  Etter 10 måneder var det kun gruppe 3 som fortsatte reduksjonen i smerte og økende funksjon. I gruppe 1 gikk smerte og funksjonsnivå tilbake til nivået før sham-behandlingen ble satt i gang. Forfatterne konkluderer med at manipulasjonsbehandlingen er effektiv for behandlingen av langvarige uspesifikke korsryggssmerter og forebyggende behandling vil gi et bedre resultat på lengre sikt.

For å teste smerte og funksjonsnivå før og etter behandlingene brukte forskerne Oswestry disability questionnaire, VAS-skala, short form-36 general health questionnaire, patient’s global assessment of outcomes, modified Schober test og lateral bending measurement.

Se tallenes tale og les mer om hvordan blant annet «sham treatment» ble utført for å få det til å ligne mest mulig på den ordentlige behandlingen her (ikke tilgjengelig i full-tekst uten tilgang til journalen, helsebiblioteket el.likn).

Kritikk av studien: det ser ut som «loss to follow-up» er ganske høy ved et blikk på tabellen, uten at jeg har regnet det ut.  Dette er alltid en utfordring når pasienter skal følges opp over lengre tid.  P-verdier er brukt som viser at endringene er statistisk signifikant, og det blir diskutert i studien hva som regnes som en betydningsfull endring i for eksempel smertenivå.  Bra at de har objektive målinger som Schober’s og sidebøy også i studien.  Studien kunne vært enda bedre med en oppfølgings-gruppe som ikke mottok manipulasjonsbehandling også etter den første måneden, for å vurdere verdien i oppfølgingen i seg selv.  For en kliniker så er det uansett ikke kun den passive behandlingen, men rådene, øvelser og individuelt tilpasset oppfølging som er viktig.  Forbedringen av pasientenes smerte og funksjonsnivå kunne kanskje vært enda bedre hvis man tilpasset behandling noe mer til individet (fra funn under undersøkelse, subgrupper i denne diagnosegruppen etc.

Kritikk av manipulasjonsteknikken: når det gjelder måten manipulasjonsbehandlingen ble utført så vil den nok ikke høres veldig imponerende ut blant kiropraktorer flest.  De to personene (MDs) som har utført behandlingene har brukt samme kontaktpunkt og manøver på alle pasientene (ASIS kontakt, PI-retning bilateralt), hvilken side det var smerte på avgjorde hvilken side de tok først. En mer individuelt tilpasset behandling og forsøk på å finne de største restriksjonene ville vært å foretrekke, at det har kommet en lyd ved manøveren ser ut til å være det viktigste for behandleren i denne studien (to forsøk utført på hver side hvis det ikke ble «lyd» ved første manøver).

Referanser:

SENNA MK, MACHALY SA (2011). Does maintained spinal manipulation therapy for chronic non-specific low back pain result in better long term outcome?
Spine [Epub ahead of print]..

En avisartikkel i aftenbladet i dag handler om at flere og flere barn besøker kiropraktorer for livsstilsplager. Les videre her om hvordan fysisk aktivitet stimulerer hjernen og om barns reduserte frie lek.

Som nevnt i artikkelen er det positive at vi kan forsøke å få flere barn tilbake i aktivitet når de besøker oss.  Klarer vi å plukke opp risikofaktorer for muskel- og skjelettplager tidlig er det lettere å forebygge.  Foreldrene er alltid med og er flinke til å følge opp rådene som gis.

Det anerkjente tidsskriftet Spine har nylig publisert en studie som ser på behandling av akutte korsryggssmerter.  Den ene gruppen fikk behandling som fulgte retningslinjene for behandling av akutte korsryggssmerter, blant annet kiropraktorbehandling.  Den andre gruppen fikk behandling hos fastlege, med beskjed om å behandle slik de pleide i slike tilfeller.

Gruppen som fikk oppfølging i følge retningslinjene med manipulasjonsbehandling kom signifikant bedre ut av det med tanke på funksjonsmessig bedring:

This is the first reported randomized controlled trial comparing full CPG-based treatment, including spinal manipulative therapy administered by chiropractors, to family physician-directed UC in the treatment of patients with AM-LBP. Compared to family physician-directed UC, full CPG-based treatment including CSMT is associated with significantly greater improvement in condition-specific functioning (Bishop et al, 2010).

Et veldig fint studie som tar hensyn til helheten i behandlingen, da det ikke bare er manipulasjonsbehandlingen, men råd og andre tiltak kiropraktorer gjør (i tråd med retningslinjene) som er viktige.  Dette kan du lese mer om på kiropraktikk.no sin kommentar til studien.

Referanser:

BISHOP PB, QUON JA, FISHER CG, DVORAK MF (2010). The chiropractic hospital-based interventions research outcomes (CHIRO) study: a randomized controlled trial on the effectiveness of clinical practice guidelines in the medical and chiropractic management of patients with acute mechanical low back pain.
Spine [Epub ahead of print]

Nervesystemet styrer så mye mer enn kun smerte, for eksempel hjerte, lunger, fordøyelse og immunforsvaret. For kiropraktorer og andre som jobber med nerve-, muskel-, og skjelettapparatet blir det da naturlig å undersøke om behandlingen har effekt på mer enn bare smerte. En nylig publisert studie har sett nærmere på om leddmanipulasjon av ryggsøylen kan ha en effekt på immunsystemet. Studien referer til tidligere forskning som foreslår at de nedsatte mengdene natural killer cells (en type lymfocytter med en viktig rolle i kroppens immunforsvar) i pasienter med lavryggssmerter kan være pga somatovisceral refleksstimulering. Effekten av leddmanipulasjon på immunresponser vil da være nyttig for å utrede konsekvensene av behandlingen.

Tidligere studier gjort av samme gruppe viste at leddmanipulasjon av restriksjoner i ryggsøylen hadde en inhibitorisk effekt på proinflammatorisk cytokine produksjon fra blodceller og økt produksjon av interleukin-2. Konklusjonen av denne studien er at leddmanipulasjon med kavitasjon (leddlyd) økte produksjon av interleukin-2, som kan øke antistoff-produksjonen. Dette var ikke tilfelle i gruppen med sham-manipulasjon og venipuncture. Interleukin-2, som produseres av kroppen ved en immunrespons, er nødvendig for funksjonen til T-celler, som er viktig i kampen mot viruser og andre patogener.

Resultatene viser systemiske forandringer etter en leddmanipulasjon og foreslår at den kliniske relevansen av disse forandringene blir forsket ytterligere på.  Her er det kun kortvarige effekter.  Det er viktig å forsøke å finne ut om det er en langvarig effekt for at det skal ha en klinisk effekt.

Subjektene i studien ble først undersøkt og randomisert til en av de tre behandlingsgruppene hvis man fant en restriksjon hos pasienten fra nivå T1 til T6.  En Carver bridge P-A justering ble gjennomført i leddmanipulasjonsgruppen. En re-test om bevegelsesrestriksjonen var normalisert etterpå ser jeg ikke at det står noe om i beskrivelsen.

Referanser:

TEODORCZYK-INJEVAN JA, McGREGOR M, RUEGG R, INJEYAN HS (2010).  Interleukin-2 regulated in vitro antibody production following a single spinal manipulative treatment in normal subjects.
Chiropractic & Osteopathy, 8;18(1):26

Skulderen er bygd for mobilitet
I forhold til hofteleddet som er et liknende type ledd som skulderen er skulderleddet mer mobilt pga formen på leddflatene og en løsere kapsel.  I tillegg gir de tilstøtende leddene skulderen økt mobilitet.  Da den passive stabiliteten (fra labrum, kapsulære ligamenter, coracoacromiale bue, adhesjonskrefter og negative intrakapsulære trykket) ikke er så stor kreves det mer av den dynamiske stabiliteten fra musklene: rotator cuff-musklene, det lange hodet av biceps og de skapulære musklene (posisjonen av skulderbladet er meget viktig for skulderleddets stabilitet).  Den økte mobiliteten gjør skulderen utsatt for skade.  Skulderplager er spesielt vanlig i yrker og idretter hvor man jobber mye over skulderhøyde.

Manipulasjonsbehandling effektivt for skulderplager
En randomisert klinisk studie ble nettopp publisert som så på behandling av skulderplager.  De sammenliknet ‘standard-behandling’ man får hos lege med kombinasjon av dette og manuell terapi.

Alle legene fikk opplæring i å følge de nasjonale retningslinjene for skulderplager.  Standard-behandlingen inkluderte tiltak som informasjon/råd, smerte/betennelsesdempende medikamenter, oppfølging hos fysioterapeut og/eller kortison-injeksjoner, alt etter deres behov og sykehistorie.
Den andre gruppen fikk i tillegg til dette manipulasjonsbehandling/mobilisering av affiserte ledd i skulderområdet (ribber, nakke og midtrygg).

Gruppene var like ved baseline, loss to follow-up noenlunde likt for gruppene og ved ‘follow-up’ var forskerne selvsagt ‘blinded’ for hva slags behandling pasienten hadde fått.  Konklusjonen var at etter 12 uker var det en signifikant forskjell i favør av gruppen som også fikk manipulasjonsbehandling både i redusert smerte og økt skulder/nakke bevegelse. Et positivt resultat for de som ønsker tverrfaglighet til det beste for pasienten.

In this pragmatic study, manipulative therapy, in addition to usual care by the general practitioner, diminished severity of shoulder pain and neck pain and improved shoulder and neck mobility.

Abstraktet (og link til full-tekst til de som har tilgang til det) kan du finne her.

Studiet har gode inklusjons- og eksklusjonskriteria som gjør at de fleste pasienter med denne type plager kan være med i studien.  Dette, og at man tilpasser behandlingen til hver enkelt pasient, gjør det lettere å overføre til den vanlige kliniske hverdag og reduserer noen av svakhetene med randomiserte kliniske forsøk.  Hadde man standardisert behandlingen til hver enkelt pasient ville man lettere sett hvilken del av behandlingen skapte en klinisk forbedring, men drar også situasjonen lengre unna den kliniske hverdagen.  Konfidensintervallet viser at effekten er størst etter 12 og 24 uker, da med størst effekt på skuldersmertene, men også på både nakkesmerter og nakke/skulderbevegelighet.  Om denne statistiske signifikante forskjellen er klinisk relevant er opp til klinikeren å bedømme.  Det er den langvarige effekten som er mest interessant, og når man har en skade er det fysiologisk naturlig at det vil være smerte blant mange i den første fasen før man har gjort noe med årsaken til dette.  En enda lengre oppfølgingstid ville selvsagt vært bedre, en vanlig svakhet med randomiserte kliniske forsøk, de er veldig kostbare å gjennomføre.

Ikke kun se på området hvor symptomene kommer fra
Gruppen som fikk manipulasjonsbehandling fikk ikke kun behandling av skulderen, men også av midtryggen, ribbene og nakken.  For en pasient som for eksempel er stiv i midtryggen er dette veldig nyttig.  Har pasienten en krum rygg, påvirker det posisjonen av skulderbladet, hvor mange av musklene som krysser skulderleddet fester.  Musklene jobber da ikke fra en optimal posisjon og klarer ikke stabilisere/beskytte leddet like bra.  Den framoverbøyde holdningen vil og for eksempel gjøre at personen må strekke mer i skulderleddet for å nå noe høyt oppe, enn en person med en mer oppreist stilling, som gjør at leddet slites mer i ytterstilling hvor musklene ikke jobber i optimal posisjon.  Her vil det ikke hjelpe å bare drive smertebehandling av skulderleddet med de overbelastede verkende musklene og annet vev hvis man ikke gjør noe med holdningen (og selvsagt vurdere hva som gjorde at de utviklet den holdningen til å begynne med).

Referanser:

BERGMAN GJ, WINTERS JC, GROENIER KH, MEYBOOM-DE JONG B, POSTEMA K, VAN DER HEIJDEN GJ (2010).  Manipulative therapy in addition to usual care for patients with shoulder complaints: results of physical examination outcomes in a randomized controlled trial.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 33(2), 96 – 101.

En britisk forskergruppe har gått gjennom tilgjengelig høy-kvalitets forskning for å finne hva det er bevist at manuelle terapier kan hjelpe for.  Denne artikkelen ble tilgjengelig 25. februar i år på «Chiropractic & Osteopathy«, et tidsskrift som gir klinisk relevant evidens-basert informasjon til kiropraktorer, osteopater og annet relevant helsepersonell.

Her skriver de i konklusjonen at mobilisering/manipulasjon kan hjelpe for:

• Akutt, sub-akutt og kronisk lavryggssmerte
• Migrene og cervikogen hodepine
• Cervikogen svimmelhet
• En rekke ekstremitetsplager (f.eks. skulder/hofte-plager, knesmerter, ankel-overtråkk)

Chiropractors are extremely fortunate in these times of evidence based health care.  There was a time, not long ago, when there was little or no evidence to support the practice of manipulation that is the mainstay of chiropractic practice (Haldemann & Underwood, 2010).

Hva manipulasjonsbehandling kan hjelpe med skal ikke blandes med hva kiropraktikk kan hjelpe med.  At det kun blir denne type pasienter som bør komme til konsultasjoner blir feil.  Med 5-års universitets-utdannelse + turnus med hovedfokus på nerve-muskel-skjelett lidelser så har man en unik kompetanse innen feltet som bør utnyttes.  Det er ikke alle man bestemmer seg for å behandle med mobilisering/manipulasjon etter undersøkelsen: råd, forklaringer, avdramatisering, videre utredning/henvisning, tverrfaglig samarbeid etc er vel så viktige deler av repetoaret til en kiropraktor.

Det er flott med en slik oppsummering da retningslinjer fra den beste tilgjengelige forskningen er nyttig for å holde seg klinisk oppdatert.  Det som er synd er at de ofte i forsøkene tar ut en liten del av behandlingen og tester effekt, men slik foregår det ikke som regel i praksis.  For å vurdere effekten av kiropraktorbehandling og manipulasjonsbehandling er kanskje ikke randomiserte kontrollerte studier alltid den beste metoden, som jeg har gått mer innpå her.

Å ta en del av behandlingen ut av hele pakka når man forsker på effekt vil ikke gi et riktig bilde av virkeligheten.  Trening/ øvelser/ holdning er for eksempel ofte en meget viktig bit av behandlingen, forskningsresultatene viser at trening sammen med manuell terapi (avhengig av diagnose og årsak) er mer effektiv enn bare ett av tiltakene.  Og behandler man en person med en effektiv behandling, men personen går tilbake og gjør akkurat det samme som forårsaket plagene til å begynne med, så kommer man ikke så langt i lengden.

En kommentar til forskningen fra Haldemann og Underwood kan leses her.

Referanser:

HALDEMANN S & UNDERWOOD M (2010).  Commentary on the United Kingdom evidence report about the effectiveness of manual therapies.
Chiropractic & Osteopathy, 18(4)

BRONFORT G, HAAS M, EVANS R, LEINIGER B & TRIANO J (2010).  Effectiveness of manual therapies:  the UK evidence report.
Chiropractic & Osteopathy, 18(3)

Hva kan en MR-undersøkelse fortelle meg om grunnen til mine korsryggsmerter?  Ofte ikke så veldig mye, derfor anbefaler ikke de nasjonale kliniske retningslinjene at det skal brukes rutinemessig:

Bildediagnostikk anbefales imidlertid ved røde flagg og ved symptomer uten bedring etter 4 – 6 uker.  Primært MR som har høyest sensitivitet overfor de fleste potensielle bakenforliggende tilstander og bør [være] førstevalg hvis prolapskirurgi vurderes.  Konvensjonell røntgen anbefales primært ved mistenkt strukturell deformitet, spondylolistese, iliosakralleddsartritt eller fraktur, mens CT anbefales ved mistenkt fraktur i bue, og som alternativ til MR ved nerverotaffeksjon.

MR brukes ofte hvis man mistenker nerverotsaffeksjon, men 1/3 av asymptomatiske subjekter har en mild prolaps i korsryggen (Jensen et al, 1994).  Kjaer (2004) fant at prolapser til en viss grad hadde lite sammenheng med korsryggssmerter, mens degenerative forandringer hadde en moderat sammenheng med ryggsmerter.  Modic forandringer, spondylolistese og fettinfiltrasjon i dyp spinal muskulatur hadde en større sammenheng med ryggsmerter i den voksne befolkningen.  Modic forandringer skal jeg komme mer tilbake til i et annet innlegg.  Det er ikke bare mekanisk press på nervene som kan gi isjas-symptomer.  Biokjemiske, vaskulære og immunologiske faktorer kan og gi slike symptomer uten at man finner noe særlig klem på nervene (Schmid et al, 2004).  Den inflammatoriske responsen til en skadet mellomvirvelskive øker sensitiviteten til nærliggende nevrologiske strukturer, inkludert nerverøttene, og man vil lettere kjenne symptomer.

On MRI examination of the lumbar spine, many people without back pain have disk bulges or protrusions but not extrusions.  Given the high prevalence of these findings and of back pain, the discovery by MRI of bulges or protrusions in people with low back pain may frequently be coincidental (Jensen et al, 1994).

Det er forskjellige typer prolapser.  På engelsk bruker de ordene disc bulge (noe større enn herniering), protrusion, extrusion og sequestration (Fardon & Milette, 2001).  Extrusion og sequestration er altså større og mer alvorlige prolapser som med større sannsynlighet har sammenheng med pasientens smerter.  Det hernierte materie har ofte også vist seg å ha bruskmaterie i seg, når man og finner modic forandringer i tillegg til en prolaps.  Så det er ikke bare rent skivemateriale som skvises ut og gir press på nervene.

Hva er MR?  En MR scanner bruker magneter og radiobølger for å lage et bilde.  Vev gir et signal tilbake i form av energi.  På en MR rapport vil det ofte stå om det er T1 eller T2-vektet bilde: T1 viser fett som høyt signal (ser mer hvitt ut) og T2 viser vann som høyt signal.  På T1-vektede bilder vil en prolaps være visualisert pga forskjøvet epiduralt fett og deformitet av spinalnerven og nerverotens membranøse (dura) «hylster».  Ben og ligamenter vil bli seende svart ut ved både T1 og T2-vektning (derfor anbefales ofte bruk av CT istedenfor MR ved traume hvor man mistenker frakturer). Se et MR-bilde her.

Man kan ikke se fra et MR-bilde hvor lenge lesjonen har vært der.  Når det er mye inflammatorisk vev rundt prolapsen kan det sees på T2-vektede bilder som et område med unormale hyperintense signaler rundt skiven.  Men disse funnene er ofte usikre og vanskelige å tolke (Yochum & Rowe, 2005).

Referanser:

FARDON, DF & MILETTE, PC (2001).  Nomenclature and classification of lumbar disc pathology: recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology.
Spine, 26, 93 – 113.

JENSEN MC, BRANT-ZAWADZKI MN, OBUCHOWSKI N, MODIC MT, MALKASIAN D & ROSS JS (1994).  Magnetic resonance imagin of the lumbar spine in people without back pain.
The New England Journal of Medicine, 331(2), 69 – 73.

KJAER, P (2005).  Low back pain in relation to lumbar spine abnormalities as identified by MRI
Phd thesis, Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark

SCHMID G, WITTELER A, WILLBURGER R, KUHNEN C, JERGAS M & KOESTER, O (2004).  Lumbar disk herniation: correlation of histologic findings with marrow signal intensity changes in vertebral endplates at MR imaging.
Radiology, 231(2), 352 – 358.

YOCHUM TR & ROWE J (2005).  Essentials of skeletal radiology, 3rd ed.
London: Lippincott Williams & Wilkins

Nok en gang om kiropraktikk på NRK puls, denne gangen handler det om brystsmerter.  Programmet kan sees gratis på NRK sine nettsider ved å trykke her.  Delen om brystsmerter kommer etter ca. 10:45 minutter.

NRK Puls har denne uken intervjuet et par kiropraktorer om sittestilling på skolen.  Stasjonsundervisning fungerer kanskje bra når barna jobber i grupper, men er ikke så ideelt når de må vri hodet hele tiden for å kunne se tavla hvor læreren står og prater.  Innslaget (ca. siste 10 minutter av sendingen) med noen nyttige tips for å unngå plager i nakke/hodet/konsentrasjonsvansker etc pga dette kan man se her.

Torsdag 29. oktober var Jan Eric Arnesen på God Morgen Norge på TV2 for å prate om hodepine.  Han fikk og prisen som årets kiropraktor i år, for hans profilering av kiropraktikk på tv gjennom mange år.

Video fra sendingen kan du se her.  Går du litt nedover på siden kommer det et vindu hvor du kan se hele innslaget på ca. seks minutter.

På Norsk Kiropraktorforenings hjemmeside er det publisert en artikkel om hvor mye mer effektivt det er å forebygge skade enn å gjenvinne funksjon etter at skaden først har skjedd:

«I fotballklubben AC Milan har belastningsskadene blitt redusert med 92 prosent etter at kiropraktor Jean Pierre Meersseman fikk ansvaret med å bygge opp verdens mest avanserte testlab.«

Saken ble først publisert i Adresseavisen hvor de intervjuer kiropraktor Tor Magne Jonassen som har vært nede i Italia på studietur hos AC Milan:

«I 2002 endret de sin filosofi med tanke på sitt medisinske støtteapparat. Det var da de startet AC Milan testlab. De hadde på det tidspunktet cirka 35 spillere i A-stallen. I dag ligger de rundt 22-24 spillere.»

«De har bygd klinikken på en kiropraktisk filosofi hvor de endret fokus fra rehabilitering til prehabilitering. De kunne kutte ned kostnader fordi de oppnådde bedre resultater med skadeforebygging, samtidig som de slanket stallen.»

Toppidrettsutøvere ligger daglig på grensen (kanskje oftest over?) for hva kroppen kan tåle av belastninger.  Å plukke opp nedsatt funksjon i nerve-, muskel- og skjelettapparatet før det utvikler seg til en alvorlig skade er mye bedre enn å skulle reparere etterpå.

Det er flott at en kiropraktor har fått innpass i en slik stor klubb og fått muligheten til å vise hva en kiropraktisk tankegang kan tilføre klubben.  Så store helse- og økonomiske gevinster dette gir for klubben, vil forhåpentligvis gjøre at flere skjønner hvor mye bedre det er å forebygge fremfor å kun gjøre noe når uhellet er ute.  Men det stopper ikke her, målet er ikke bare å unngå skade, men å optimalisere funksjonen til spillerne.

«I hvert testrom har de også en kiropraktorbenk der de driver behandling med det samme.»

Så selv om en spiller ikke har smerte, kan en kiropraktor ofte finne nedsatt funksjon i for eksempel leddbevegelsen i ryggraden, ankelen, håndleddet osv som spilleren ikke har merket enda.  Ved å korrigere dette vil kroppens bevegelse- og støtteapparat som fester på leddene kunne fungere optimalt og føre til at spilleren kan bevege seg lettere, hurtigere og for eksempel foreta mer presise og hurtige bevegelser på fotballbanen.

Så må vi selvsagt gjøre vårt for å holde kroppen optimal med tanke på hva vi tilfører kroppen av næring, bevegelse og psykiske stimuli.

AC Milans testlab kan du lese mer om her.

Her er en flott animasjon lagd av Norsk Kiropraktorforening i samarbeid med Idefagskolen.  Den viser på en forenklet måte hvordan en «låsning» i ryggen kan forårsake problemer og hvordan en kiropraktor kan hjelpe med å gjenopprette funksjonen i nerve-muskel-skjelettapparatet:

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Når man har redusert bevegelse i et ledd vil det føre til mindre mekanoreseptorisk fyring til hjernen fra området. Fyringen/informasjonen kommer fra receptorer i både muskler, hud, leddbånd og leddet.  Samtidig fører den reduserte bevegelsen til økt nociceptisk fyring til hjernen.  Økt aktivitet fra nociceptiske fibre kan gi en følelsen av smerte fra hjernen (smerte er et komplisert tema, dette innlegget vil kun ta det for seg i dets «enkleste» form).  I videoen ser man en person som skader vev pga en overbelastning.  Når vev skades økes konsentrasjonen i området av stoffer som trigger nociceptiske reseptorer.  I tillegg vil skadet vev også føre til at nociceptiske fibre vil fyre pga mekaniske signaler, de blir mekanosensitive.  Kort fortalt så økes sensitiviteten i området som på sikt også kan føre til sensitivisering på ryggmargsnivå hvis du ikke gjør noe med årsaken til hvorfor vevet kontinuerlig overbelastes.

Normal afferent (signaler fra ledd/muskler etc til hjernen) fyring er viktig, særlig rundt ryggraden da de fleste musklene ikke er viljestyrt.  Når man for eksempel roterer hodet mot høyre kan man kjenne at en stor overfladisk muskel på venstre side av nakken stramme seg.  Denne muskelen er viljestyrt og vi kan vanligvis stramme og slappe av i den som vi ønsker.  Men samtidig som dette skjer når vi roterer hodet, så er det masse små muskler rundt hver nakkevirvel som roterer en virvel over den andre.  Vi kan for eksempel ikke bestemme oss for å rotere kun den femte nakkevirvelen over den sjette, disse musklene er ikke viljestyrte.  En «låsning» her kan føre til nedsatt mekanoreseptorisk fyring og videre nedsatt funksjon av leddet og omkringliggende strukturer.  Dette fører til nedsatt evne til å adaptere til omgivelsene og aktivitetene vi gjør i dagliglivet og gjør oss mer utsatt for skade.

Mekanoreseptorisk fyring fra leddene og omkringliggende strukturer som muskler, leddbånd og hud fra normal uhindret bevegelighet er noe nervesystemet er avhengig av for optimal motorisk styring av de ikke-viljestyrte musklene.  Dårlig nevrologisk kontroll kan for eksempel føre til redusert funksjon i musklene som igjen kan overbelaste ligamentene og leddkapsel pga mangel på støttende muskelkontroll av leddet.

Orchard et al (1997) fant at svake hamstring-muskler var assosiert med hamstringsstrekk.  Tyler et al (2001) fant at fleksibilitet/bevegelighet ikke var assosiert med lyskestrekk, men å styrke muskulaturen var lurt for å forebygge strekk (Tyler et al, 2002).  Nok et eksempel på at å tøye musklene passivt ikke har så mye for seg, men å fokusere på økt funksjon og styrke er viktig.

Sensorisk tilbakemelding fra ledd og strukturene rundt (for eksempel muskel-spindel) er viktig for muskelkontroll.  En «låsning» endrer ledd/muskel/støttevev-dynamikken og forkludrer den proprioceptiske tilbakemeldingen til nervesystemet.  Den efferente (beskjeder fra hjernen til muskler/ledd etc) kontrollen er da forstyrret/inhibert og det påvirker kvalitet og fart av kontraksjonen av musklene, vi får en fysiologisk forstyrrelse.

Det er viktig å huske på at nedsatt propriocepsjon (balanse) rundt ett ledd kan endre funksjon i ledd/muskler helt andre steder i kroppen da de samarbeider via ryggmargsreflekser.  For eksempel når man tråkker på en spiker vil ubevisst hele foten og til og med armene bevege seg for å skifte tyngdepunkt allerede før man har reagert bevisst på det.

En kiropraktisk korreksjon av leddbevegelighet vil altså kunne gjenvinne normal beveglighet i det affiserte området som også kan redusere mengden mekanisk og kjemisk nociceptisk stimuli.  Seaman (1998) har en grundigere beskrivelse av hvordan den nevrologiske aktiviteten påvirkes ved «leddlåsninger» og går også gjennom noen hypoteser angående de nevropatofysiologiske effektene som muligens kan oppstå.

Referanser:

ORCHARD, J., MARSDEN, J., LORD, S. and GARLICK, D. (1997).  Preseason hamstring muscle weakness associated with hamstring muscle injury in Australian footballers.  American Journal of Sports Medicine, 25(1), 81 – 85.

SEAMAN, D.R. and WINTERSTEIN, J.F. (1998).  Dysafferentation: A Novel Term to Describe the Neuropathophysiological Effects of Joint Complex Dysfunction.  A Look at Likely Mechanisms of Symptom Generation. Journal of Manipulative and Physiological Therapies, 21(4), 267 – 280.

TYLER, T.F., NICHOLAS, S.J., CAMPBELL, R.J. and McHUGH, M.P. (2001).  The association of hip strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strain in professional ice hockey players.  American Journal of Sports Medicine, 29(2), 124 – 128

TYLER, T.F., NICHOLAS, S.J., CAMPBELL, R.J., DONELLAN, S. and McHUGH, M.P. (2002).  The effectiveness of a preseason exercise program to prevent adductor muscle strains in professional ice hockey players.  American Journal of Sports Medicine, 30(5), 680 – 683