Arkiv for kategori Kiropraktikk
Manipulasjonsbehandling reduserer skulderplager – hvorfor?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning, Kiropraktikk den 9 juni, 2010
Skulderen er bygd for mobilitet
I forhold til hofteleddet som er et liknende type ledd som skulderen er skulderleddet mer mobilt pga formen på leddflatene og en løsere kapsel. I tillegg gir de tilstøtende leddene skulderen økt mobilitet. Da den passive stabiliteten (fra labrum, kapsulære ligamenter, coracoacromiale bue, adhesjonskrefter og negative intrakapsulære trykket) ikke er så stor kreves det mer av den dynamiske stabiliteten fra musklene: rotator cuff-musklene, det lange hodet av biceps og de skapulære musklene (posisjonen av skulderbladet er meget viktig for skulderleddets stabilitet). Den økte mobiliteten gjør skulderen utsatt for skade. Skulderplager er spesielt vanlig i yrker og idretter hvor man jobber mye over skulderhøyde.
Manipulasjonsbehandling effektivt for skulderplager
En randomisert klinisk studie ble nettopp publisert som så på behandling av skulderplager. De sammenliknet ‘standard-behandling’ man får hos lege med kombinasjon av dette og manuell terapi.
Alle legene fikk opplæring i å følge de nasjonale retningslinjene for skulderplager. Standard-behandlingen inkluderte tiltak som informasjon/råd, smerte/betennelsesdempende medikamenter, oppfølging hos fysioterapeut og/eller kortison-injeksjoner, alt etter deres behov og sykehistorie.
Den andre gruppen fikk i tillegg til dette manipulasjonsbehandling/mobilisering av affiserte ledd i skulderområdet (ribber, nakke og midtrygg).
Gruppene var like ved baseline, loss to follow-up noenlunde likt for gruppene og ved ‘follow-up’ var forskerne selvsagt ‘blinded’ for hva slags behandling pasienten hadde fått. Konklusjonen var at etter 12 uker var det en signifikant forskjell i favør av gruppen som også fikk manipulasjonsbehandling både i redusert smerte og økt skulder/nakke bevegelse. Et positivt resultat for de som ønsker tverrfaglighet til det beste for pasienten.
In this pragmatic study, manipulative therapy, in addition to usual care by the general practitioner, diminished severity of shoulder pain and neck pain and improved shoulder and neck mobility.
Abstraktet (og link til full-tekst til de som har tilgang til det) kan du finne her.
Studiet har gode inklusjons- og eksklusjonskriteria som gjør at de fleste pasienter med denne type plager kan være med i studien. Dette, og at man tilpasser behandlingen til hver enkelt pasient, gjør det lettere å overføre til den vanlige kliniske hverdag og reduserer noen av svakhetene med randomiserte kliniske forsøk. Hadde man standardisert behandlingen til hver enkelt pasient ville man lettere sett hvilken del av behandlingen skapte en klinisk forbedring, men drar også situasjonen lengre unna den kliniske hverdagen. Konfidensintervallet viser at effekten er størst etter 12 og 24 uker, da med størst effekt på skuldersmertene, men også på både nakkesmerter og nakke/skulderbevegelighet. Om denne statistiske signifikante forskjellen er klinisk relevant er opp til klinikeren å bedømme. Det er den langvarige effekten som er mest interessant, og når man har en skade er det fysiologisk naturlig at det vil være smerte blant mange i den første fasen før man har gjort noe med årsaken til dette. En enda lengre oppfølgingstid ville selvsagt vært bedre, en vanlig svakhet med randomiserte kliniske forsøk, de er veldig kostbare å gjennomføre.
Ikke kun se på området hvor symptomene kommer fra
Gruppen som fikk manipulasjonsbehandling fikk ikke kun behandling av skulderen, men også av midtryggen, ribbene og nakken. For en pasient som for eksempel er stiv i midtryggen er dette veldig nyttig. Har pasienten en krum rygg, påvirker det posisjonen av skulderbladet, hvor mange av musklene som krysser skulderleddet fester. Musklene jobber da ikke fra en optimal posisjon og klarer ikke stabilisere/beskytte leddet like bra. Den framoverbøyde holdningen vil og for eksempel gjøre at personen må strekke mer i skulderleddet for å nå noe høyt oppe, enn en person med en mer oppreist stilling, som gjør at leddet slites mer i ytterstilling hvor musklene ikke jobber i optimal posisjon. Her vil det ikke hjelpe å bare drive smertebehandling av skulderleddet med de overbelastede verkende musklene og annet vev hvis man ikke gjør noe med holdningen (og selvsagt vurdere hva som gjorde at de utviklet den holdningen til å begynne med).
Referanser:
BERGMAN GJ, WINTERS JC, GROENIER KH, MEYBOOM-DE JONG B, POSTEMA K, VAN DER HEIJDEN GJ (2010). Manipulative therapy in addition to usual care for patients with shoulder complaints: results of physical examination outcomes in a randomized controlled trial.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 33(2), 96 – 101.
Hva kan manipulasjonsbehandling hjelpe meg med?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning, Kiropraktikk den 7 mars, 2010
En britisk forskergruppe har gått gjennom tilgjengelig høy-kvalitets forskning for å finne hva det er bevist at manuelle terapier kan hjelpe for. Denne artikkelen ble tilgjengelig 25. februar i år på “Chiropractic & Osteopathy“, et tidsskrift som gir klinisk relevant evidens-basert informasjon til kiropraktorer, osteopater og annet relevant helsepersonell.
Her skriver de i konklusjonen at mobilisering/manipulasjon kan hjelpe for:
- Akutt, sub-akutt og kronisk lavryggssmerte
- Migrene og cervikogen hodepine
- Cervikogen svimmelhet
- En rekke ekstremitetsplager (f.eks. skulder/hofte-plager, knesmerter, ankel-overtråkk)
Chiropractors are extremely fortunate in these times of evidence based health care. There was a time, not long ago, when there was little or no evidence to support the practice of manipulation that is the mainstay of chiropractic practice (Haldemann & Underwood, 2010).
Hva manipulasjonsbehandling kan hjelpe med skal ikke blandes med hva kiropraktikk kan hjelpe med. At det kun blir denne type pasienter som bør komme til konsultasjoner blir feil. Med 5-års universitets-utdannelse + turnus med hovedfokus på nerve-muskel-skjelett lidelser så har man en unik kompetanse innen feltet som bør utnyttes. Det er ikke alle man bestemmer seg for å behandle med mobilisering/manipulasjon etter undersøkelsen: råd, forklaringer, avdramatisering, videre utredning/henvisning, tverrfaglig samarbeid etc er vel så viktige deler av repetoaret til en kiropraktor.
Det er flott med en slik oppsummering da retningslinjer fra den beste tilgjengelige forskningen er nyttig for å holde seg klinisk oppdatert. Det som er synd er at de ofte i forsøkene tar ut en liten del av behandlingen og tester effekt, men slik foregår det ikke som regel i praksis. For å vurdere effekten av kiropraktorbehandling og manipulasjonsbehandling er kanskje ikke randomiserte kontrollerte studier alltid den beste metoden, som jeg har gått mer innpå her.
Å ta en del av behandlingen ut av hele pakka når man forsker på effekt vil ikke gi et riktig bilde av virkeligheten. Trening/ øvelser/ holdning er for eksempel ofte en meget viktig bit av behandlingen, forskningsresultatene viser at trening sammen med manuell terapi (avhengig av diagnose og årsak) er mer effektiv enn bare ett av tiltakene. Og behandler man en person med en effektiv behandling, men personen går tilbake og gjør akkurat det samme som forårsaket plagene til å begynne med, så kommer man ikke så langt i lengden.
En kommentar til forskningen fra Haldemann og Underwood kan leses her.
Referanser:
HALDEMANN S & UNDERWOOD M (2010). Commentary on the United Kingdom evidence report about the effectiveness of manual therapies.
Chiropractic & Osteopathy, 18(4)
BRONFORT G, HAAS M, EVANS R, LEINIGER B & TRIANO J (2010). Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report.
Chiropractic & Osteopathy, 18(3)
Hva kan MR fortelle meg om ryggsmertene mine?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Kiropraktikk den 18 februar, 2010
Hva kan en MR undersøkelse fortelle meg om grunnen til mine korsryggsmerter? Ofte ikke så veldig mye, derfor anbefaler ikke de nasjonale kliniske retningslinjene at det skal brukes rutinemessig:
Bildediagnostikk anbefales imidlertid ved røde flagg og ved symptomer uten bedring etter 4 – 6 uker. Primært MR som har høyest sensitivitet overfor de fleste potensielle bakenforliggende tilstander og bør [være] førstevalg hvis prolapskirurgi vurderes. Konvensjonell røntgen anbefales primært ved mistenkt strukturell deformitet, spondylolistese, iliosakralleddsartritt eller fraktur, mens CT anbefales ved mistenkt fraktur i bue, og som alternativ til MR ved nerverotaffeksjon.
MR brukes ofte hvis man mistenker nerverotsaffeksjon, men 1/3 av asymptomatiske subjekter har en mild prolaps i korsryggen (Jensen et al, 1994). Kjaer (2004) fant at prolapser til en viss grad hadde lite sammenheng med korsryggssmerter, mens degenerative forandringer hadde en moderat sammenheng med ryggsmerter. Modic forandringer, spondylolistese og fettinfiltrasjon i dyp spinal muskulatur hadde en større sammenheng med ryggsmerter i den voksne befolkningen. Modic forandringer skal jeg komme mer tilbake til i et annet innlegg. Det er ikke bare mekanisk press på nervene som kan gi isjas-symptomer. Biokjemiske, vaskulære og immunologiske faktorer kan og gi slike symptomer uten at man finner noe særlig klem på nervene (Schmid et al, 2004). Den inflammatoriske responsen til en skadet mellomvirvelskive øker sensitiviteten til nærliggende nevrologiske strukturer, inkludert nerverøttene, og man vil lettere kjenne symptomer.
On MRI examination of the lumbar spine, many people without back pain have disk bulges or protrusions but not extrusions. Given the high prevalence of these findings and of back pain, the discovery by MRI of bulges or protrusions in people with low back pain may frequently be coincidental (Jensen et al, 1994).
Det er forskjellige typer prolapser. På engelsk bruker de ordene disc bulge (noe større enn herniering), protrusion, extrusion og sequestration (Fardon & Milette, 2001). Extrusion og sequestration er altså større og mer alvorlige prolapser som med større sansynlighet har sammenheng med pasientens smerter. Det hernierte materie har ofte også vist seg å ha bruskmaterie i seg, når man og finner modic forandringer i tillegg til en prolaps. Så det er ikke bare rent skivemateriale som skvises ut og gir press på nervene.
Hva er MR? En MR scanner bruker magneter og radiobølger for å lage et bilde. Vev gir et signal tilbake i form av energi. På en MR rapport vil det ofte stå om det er T1 eller T2-vektet bilde: T1 viser fett som høyt signal (ser mer hvitt ut) og T2 viser vann som høyt signal. På T1-vektede bilder vil en prolaps være visualisert pga forskjøvet epiduralt fett og deformitet av spinalnerven og nerverotens membranøse (dura) “hylster”. Ben og ligamenter vil bli seende svart ut ved både T1 og T2-vektning (derfor anbefales ofte bruk av CT istedenfor MR ved traume hvor man mistenker frakturer).
Man kan ikke se fra et MR bilde hvor lenge lesjonen har vært der. Når det er mye inflammatorisk vev rundt prolapsen kan det sees på T2-vektede bilder som et område med unormale hyperintense signaler rundt skiven. Men disse funnene er ofte usikre og vanskelige å tolke (Yochum & Rowe, 2005).
Referanser:
FARDON, DF & MILETTE, PC (2001). Nomenclature and classification of lumbar disc pathology: recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology.
Spine, 26, 93 – 113.
JENSEN MC, BRANT-ZAWADZKI MN, OBUCHOWSKI N, MODIC MT, MALKASIAN D & ROSS JS (1994). Magnetic resonance imagin of the lumbar spine in people without back pain.
The New England Journal of Medicine, 331(2), 69 – 73.
KJAER, P (2005). Low back pain in relation to lumbar spine abnormalities as identified by MRI
Phd thesis, Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark
SCHMID G, WITTELER A, WILLBURGER R, KUHNEN C, JERGAS M & KOESTER, O (2004). Lumbar disk herniation: correlation of histologic findings with marrow signal intensity changes in vertebral endplates at MR imaging.
Radiology, 231(2), 352 – 358.
YOCHUM TR & ROWE J (2005). Essentials of skeletal radiology, 3rd ed.
London: Lippincott Williams & Wilkins
Om brystsmerter på NRK Puls.
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Kiropraktikk den 30 november, 2009
Nok en gang om kiropraktikk på NRK puls, denne gangen handler det om brystsmerter. Programmet kan sees gratis på NRK sine nettsider ved å trykke her. Delen om brystsmerter kommer etter ca. 10:45 minutter.
Kiropraktorer diskuterer klasserom-oppsett på NRK Puls denne uken
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Kiropraktikk den 2 november, 2009
NRK Puls har denne uken intervjuet et par kiropraktorer om sittestilling på skolen. Stasjonsundervisning fungerer kanskje bra når barna jobber i grupper, men er ikke så ideelt når de må vri hodet hele tiden for å kunne se tavla hvor læreren står og prater. Innslaget (ca. siste 10 minutter av sendingen) med noen nyttige tips for å unngå plager i nakke/hodet/konsentrasjonsvansker etc pga dette kan man se her.
Kiropraktikk og hodepine på TV2
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Kiropraktikk den 29 oktober, 2009
Torsdag 29. oktober var Jan Eric Arnesen på God Morgen Norge på TV2 for å prate om hodepine. Han fikk og prisen som årets kiropraktor i år, for hans profilering av kiropraktikk på tv gjennom mange år.
Video fra sendingen kan du se her. Går du litt nedover på siden kommer det et vindu hvor du kan se hele innslaget på ca. seks minutter.
“Prehabilitering” framfor rehabilitering
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Kiropraktikk den 10 oktober, 2009
På Norsk Kiropraktorforenings hjemmeside er det publisert en artikkel om hvor mye mer effektivt det er å forebygge skade enn å gjenvinne funksjon etter at skaden først har skjedd:
“I fotballklubben AC Milan har belastningsskadene blitt redusert med 92 prosent etter at kiropraktor Jean Pierre Meersseman fikk ansvaret med å bygge opp verdens mest avanserte testlab.“
Saken ble først publisert i Adresseavisen hvor de intervjuer kiropraktor Tor Magne Jonassen som har vært nede i Italia på studietur hos AC Milan:
“I 2002 endret de sin filosofi med tanke på sitt medisinske støtteapparat. Det var da de startet AC Milan testlab. De hadde på det tidspunktet cirka 35 spillere i A-stallen. I dag ligger de rundt 22-24 spillere.”
“De har bygd klinikken på en kiropraktisk filosofi hvor de endret fokus fra rehabilitering til prehabilitering. De kunne kutte ned kostnader fordi de oppnådde bedre resultater med skadeforebygging, samtidig som de slanket stallen.”
Toppidrettsutøvere ligger daglig på grensen (kanskje oftest over?) for hva kroppen kan tåle av belastninger. Å plukke opp nedsatt funksjon i nerve-, muskel- og skjelettapparatet før det utvikler seg til en alvorlig skade er mye bedre enn å skulle reparere etterpå.
Det er flott at en kiropraktor har fått innpass i en slik stor klubb og fått muligheten til å vise hva en kiropraktisk tankegang kan tilføre klubben. Så store helse- og økonomiske gevinster dette gir for klubben, vil forhåpentligvis gjøre at flere skjønner hvor mye bedre det er å forebygge fremfor å kun gjøre noe når uhellet er ute. Men det stopper ikke her, målet er ikke bare å unngå skade, men å optimalisere funksjonen til spillerne.
“I hvert testrom har de også en kiropraktorbenk der de driver behandling med det samme.”
Så selv om en spiller ikke har smerte, kan en kiropraktor ofte finne nedsatt funksjon i for eksempel leddbevegelsen i ryggraden, ankelen, håndleddet osv som spilleren ikke har merket enda. Ved å korrigere dette vil kroppens bevegelse- og støtteapparat som fester på leddene kunne fungere optimalt og føre til at spilleren kan bevege seg lettere, hurtigere og for eksempel foreta mer presise og hurtige bevegelser på fotballbanen.
Så må vi selvsagt gjøre vårt for å holde kroppen optimal med tanke på hva vi tilfører kroppen av næring, bevegelse og psykiske stimuli.
AC Milans testlab kan du lese mer om her.
Animasjonsfilm om “låsning i ryggen”
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Kiropraktikk den 24 september, 2009
Her er en flott animasjon lagd av Norsk Kiropraktorforening i samarbeid med Idefagskolen. Den viser hvordan en låsning i ryggen kan forårsake problemer og hvordan en kiropraktor kan hjelpe med å gjenopprette funksjonen i leddene:
Når man har redusert bevegelse i et ledd vil det føre til mindre mekanoreseptorisk fyring til hjernen. Samtidig fører den reduserte bevegelsen til økt nociceptisk fyring til hjernen. Det er økt aktivitet fra nociceptiske fibre som gjør at vi føler smerte. I videoen ser man en person som skader vev pga en overbelastning. Når vev skades økes konsentrasjonen i området av stoffer som trigger nociceptiske reseptorer. I tillegg vil skadet vev føre til at nociceptiske fibre også vil fyre pga mekaniske signaler, de blir mekanosensitive. Kort fortalt så økes sensitiviteten i området som på sikt også kan føre til sensitivisering på ryggmargsnivå hvis du ikke gjør noe med årsaken til hvorfor vevet kontinuerlig overbelastes.
Normal afferent (signaler fra ledd/muskler etc til hjernen) fyring er viktig, særlig rundt ryggraden da de fleste musklene ikke er viljestyrt. Når man for eksempel roterer hodet mot høyre kan man kjenne at en stor overfladiske muskelen på venstre side av nakken strammer seg (se bilde). Denne muskelen er viljestyrt og vi kan vanligvis stramme og slappe av i den som vi ønsker. Men samtidig som dette skjer når vi roterer hodet så er det masse små muskler rundt hver nakkevirvel som roterer en virvel over den andre. 
Vi kan for eksempel ikke bestemme oss for å rotere kun den femte nakkevirvelen over den sjette, disse musklene er ikke viljestyrte. En låsning her kan føre til nedsatt meknoreseptorisk fyring og nedsatt funksjon av leddet. Dette fører til nedsatt evne til å adaptere til omgivelsene og aktivitetene vi gjør i dagliglivet og gjør oss mer utsatt for skade.
Mekanoreseptorisk fyring fra leddene fra normal uhindret bevegelighet er noe nervesystemet er avhengig av for optimal motorisk styring av de ikke-viljestyrte musklene. Dårlig nevrologisk kontroll kan for eksempel føre til svakhet i musklene som igjen kan overbelaste ligamentene pga mangel på støttende musklekontroll av leddet.
Orchard et al (1997) fant at svake hamstring muskler var assosiert med hamstringsstrekk. Tyler et al (2001) fant at fleksibilitet/bevegelighet ikke var assosiert med lyskestrekk, men å styrke muskulaturen var lurt for å forebygge strekk (Tyler et al, 2002). Nok et eksempel på at å tøye musklene passivt ikke har så mye for seg, men å fokusere på økt funksjon og styrke er viktig.
Sensorisk tilbakemelding fra ledd er viktig for muskelkontroll. En låsning endrer ledd/muskel/støttevev-dynamikken og forkludrer den proprioceptiske tilbakemeldingen til nervesystemet. Den efferente (beskjeder fra hjernen til muskler/ledd etc) kontrollen er da forstyrret/inhibert og det påvirker kvalitet og fart av kontraksjonen av musklene, vi får en fysiologisk forstyrrelse.
Det er viktig å huske på at nedsatt propriocepsjon (balanse) i ett ledd kan endre funksjon i ledd/muskler helt andre steder i kroppen pga de samarbeider via ryggmargsreflekser. For eksempel når man tråkker på en spiker vil ubevisst hele foten og til og med armene bevege seg for å skifte tyngdepunkt allerede før man har reagert bevisst på det.
En kiropraktisk korreksjon av leddbevegelighet vil altså kunne gjenvinne normal beveglighet i leddet som også vil redusere mengden kjemiske nociceptiske stoffer. Seaman (1998) har en grundigere beskrivelse av hvordan den nevrologiske aktiviteten påvirkes ved leddlåsninger og går også gjennom noen hypoteser angående de nevropatofysiologiske effektene som mulignes kan oppstå.
Referanser:
ORCHARD, J., MARSDEN, J., LORD, S. and GARLICK, D. (1997). Preseason hamstring muscle weakness associated with hamstring muscle injury in Australian footballers. American Journal of Sports Medicine, 25(1), 81 – 85.
SEAMAN, D.R. and WINTERSTEIN, J.F. (1998). Dysafferentation: A Novel Term to Describe the Neuropathophysiological Effects of Joint Complex Dysfunction. A Look at Likely Mechanisms of Symptom Generation. Journal of Manipulative and Physiological Therapies, 21(4), 267 – 280.
TYLER, T.F., NICHOLAS, S.J., CAMPBELL, R.J. and McHUGH, M.P. (2001). The association of hip strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strain in professional ice hockey players. American Journal of Sports Medicine, 29(2), 124 – 128
TYLER, T.F., NICHOLAS, S.J., CAMPBELL, R.J., DONELLAN, S. and McHUGH, M.P. (2002). The effectiveness of a preseason exercise program to prevent adductor muscle strains in professional ice hockey players. American Journal of Sports Medicine, 30(5), 680 – 683
-
Du blar for tiden igjennom arkivet for kategorien Kiropraktikk
Siste kommentarer