Beste medisin for akutte- og subakutte nakkesmerter er ikke medisin i pilleform, men kiropraktorbehandling og øvelser, viser forskning publisert i Annals of Internal Medicine. Resultatene gjaldt både på kort og lang sikt på reduksjon av smerte og bedring av funksjon.

• 3/4 av befolkningen vil oppleve nakkesmerter i løpet av livet deres, og plagene har en negativ effekt på produktivitet og livskvalitet forteller forfatterne. Cochranestudier rapporterer om utilstrekkelig forskning på effekten av vanlige brukte behandlingsmetoder som hjemmeøvelser og smertestillende. Det samme gjelder for manipulasjonsbehandling, og det er mange som går til kiropraktorer for nakkesmerter. Målet med studiet var derfor å teste hypotesen at manipulasjonsbehandling var mer effektiv enn medisiner eller hjemmeøvelser med råd for akutte- og subakutte nakkesmerter.
• De 272 personene i studien var fra 18 – 65 år med mekaniske uspesifikke nakkesmerter av 2 – 12 ukers varighet. Se under metode for flere detaljer.
• Resultat: Kiropaktorbehandling over en 12 ukers periode førte til en større reduksjon i smerte enn smertestillende medikamenter et helt år etter behandling. Gruppen som fikk hjemmeøvelser og råd hadde også omtrent den samme reduksjonen i smerte som gruppen som fikk manuell behandling.
• Konklusjon: For å redusere akutte- og subakutte nakkesmerter er manipulajonsbehandling og øvelser like effektive og mer effektivt enn smertestillende medikamenter.

Pragmatisk studie: Dette er en godt gjennomført studie som gir større styrke til funnene. Studien heller mer mot en pragmatisk studie som relaterer mye mer til en reell livssituasjon enn eksplanatoriske studier som ser mer etter hva og hvordan en del av en behandling virker i en ideell situasjon. Derfor er studien bedre egnet til å fortelle oss om vi skal gjøre tiltakene/behandlingen til en vid gruppe av pasienter. Den er hyggelig lesing for kiropraktorer da de tiltakene man oftest bruker: manuell behandling, råd og hjemmeøvelser er det som er mest effektiv.

Avdramatisering og råd: Denne studien hadde ikke en kontrollgruppe, men tidligere studier er blitt gjort for å se at medisiner og øvelser har en større effekt enn placebo. Samtidig så er en viktig del av jobben gjort med en gang pasientene er kommet med i studiet: En avgjørende del av behandlingen er avdramatisering og forklaring av at disse uspesifikke nakkesmertene ikke er noe farlig. En person med sterke nakkesmerter og problemer med å bevege i nakken kan være redd for å bli lam. Det kan være selvsagt for mange at det ikke skal skje, men ikke alle. Avdramatiserende forklaring roer ned og er med og hindrer sjansen for langvarige plager og den onde sirkelen man kan komme inn i. Så med en gang noen er kommet inn i studiet har man allerede påvirket utfallet så det blir annerledes enn man ikke hadde gjort noe, det må det observasjonsstudier til for å se på.

Bivirkninger: Andel bivirkninger var lik i alle gruppene. Gruppen som fikk øvelser og manipulasjonsbehandling rapporterte for det meste om bivirkninger relatert til muskel-skjelett-systemet, mens gruppen som fikk smertestillende (betennelsesdempende, muskelavslappende og av og til enda sterkere typer) rapporterte om bivirkninger av en mer systemisk type. Det er og verdt å nevne at gruppen som fikk smertestillende også brukte mer medisn etter intervensjonen var avsluttet. Bruk av betennelsesdempende over tid kan gi flere bivirkninger, det er uansett viktig å ta tak i årsakene og ikke kun tenke symptomdempende, men det er en annen diskusjon.

Oppsummering: Typiske tiltak for en person med akutte- og subakutte mekaniske nakkesmerter:

• En grundig sykehistorie og undersøkelse for å utelukke andre årsaker til smertene
• Avdramatisering og forklaring
• Behandling av affiserte områder
• Øvelser og råd

Trykk her for å se øvelsene som ble brukt i studiet.

Studiets økonomiske støtte kom fra National Institues of Health, de hadde ikke noen rolle i studiedesign, analyse, skriftlig arbeidet etc.

Referanse:

BRONFORT G, EVANS R, ANDERSON AV, SVENDSEN KH, BRACHA Y, GRIMM RH (2012). Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial.
Annals of Internal Medicine, 3;156(1 Pt 1):1-10.

Hvert år ramler halvparten av alle over 80 år. Det samme gjør én av tre over 65 år. Rundt ti prosent får alvorlige skader av fallet…Et hoftebrudd koster mellom 300.000 og en million kroner det første året, på grunn av oppfølging, behandling på sykehuset og også fordi funksjonen gjerne blir veldig svekket etterpå (forskning.no).

Forskning.no melder at det er mange årsaker til at folk faller. En forskningsgruppe fra NTNU har kartlagt rundt 400 risikofaktorer for fall. De kategoriserer risikofaktorene i indre og ytre faktorer. Eksempler på indre faktorer kan være medisinbruk, dårlig balanse eller syn. Ytre faktorer kan være dårlig lys eller tepper man kan snuble i. Som fysioterapeut i kommunen så jeg hvordan for eksempel et hoftebrudd kunne endre livssituasjonen totalt for en eldre bruker. Fallforebygging var en viktig del av jobben. Det er mange faktorer å tenke på, heldigvis er det mange man kan gjøre noe med også.

Norsk Kiropraktorforening melder om mange rygger på glattisen, som fører til økt pågang av pasienter pga fallskader.  Lise Lothe, leder for Norsk Forening for Ryggforskning, understreker i artikkelen at kompresjonsbrudd i ryggsøylen både er underdiagnostisert og underbehandlet. Pasienten kommer ofte til deg med det de tror er vanlige ryggsmerter etter et fall, og på røntgen påvises en kompresjonsfraktur. Da er det viktig å sette i gang behandlingstiltak, vurdere fallforebyggene tiltak og videre utredning hvis man mistenker osteoporose (beintetthetsmåling).

Balanse: Balansesystemet består av hjernen, øyner, hud, muskler, ledd og vestibularsystemet. Balansen opprettholdes ved interaksjon mellom signaler fra disse. Mange eldre utvikler dysfunksjon i dette systemet. Hvis feilsignaler sendes til hjernen er den ikke i stand til å gjenskape et korrekt «kart» av verden i relasjon til kroppen. Hjernen vil da bruke et ukorrekt kart til å sende ut signaler til muskler om hvordan den skal hanskes med forandringer som skjer (mesteparten av dette skjer ubevisst). Forvirrende signaler til hjernen kan også føre til svimmelhet. Disse problemene i balansesystemet kan gjøre at en person lettere kan falle. Noen viktige områder som gir signaler til hjernen er nakken (hodeposisjon) og føtter/ankler (posisjon/bevegelse i forhold til underlaget).

I tillegg til balansesystemet trenger man nødvendig styrke og motorisk kontroll for å holde kroppen i balanse, også dette blir vanligvis svekket ved alderen.

Generelle tiltak for å forebygge fall:

• God bevegelse i ankel/fot – gjør generelle bevegelsesøvelser og tren opp balanse og styrke, eventuelt behandling for å gjenopprette bevegelse og funksjon. Ved behandling av eldre pleier jeg alltid å undersøke bevegelse i bena, uansett hva de kommer inn for. Særlig evnen til å løfte tærne/forfoten og møte bakken med hælen er viktig for ikke å snuble.
• Tren opp styrke i hoftemuskulatur – særlig kontroll over sidebevegelser er det viktig å holde ved like. Gjør øvelsene så funksjonelle som mulig, trene på bevegelser du gjør hjemme i løpet av dagen som å reise/sette seg, stå på ett ben etc.
• Stabile sko – type sko kan endre ankelstabilitet og informasjon fra føttene til hjernen. Viktige elementer er at sålen ikke er for glatt, relativt tynn innleggsåle så foten får informasjon fra underlaget, god knytting, bred hæl og stabil hælkappe.
• Sjekk øyne og øre – sørg for riktig styrke på briller hvis man bruker det, se at alt er som det skal med hørsel og øret (hvor vestibulærapparatet ligger).
• Sjekk hva slags tiltak kan gjøres hvis man har svimling. Mange typer svimmelhet kan behandles. «Krystallsyke» er et eksempel på noe som er lett å behandle, men hvor man har gått med det over lengre tid uten at noe er blitt gjort. Jeg har ofte fått inn pasienter med dette etter at bekjente tilfeldigvis har blitt behandlet for dette. Cervikogen svimmelhet er et annet eksempel. Ortostatisk hypotensjon kan gi svimling når man reiser seg, det er viktig å se på om man kan gjøre noe med årsaken (medisiner, lite blodvolum pga åreknuter, nerveskade pga diabetes, fysisk form etc)
• Tiltak i huset – godt med lys og bli kvitt fallfeller som løse tepper man kan snuble i. Håndtak i trapp og på bad. Ikke la ting ligge og flyte så man kan snuble i det. Har man et glatt gulv man kan gjøre noe med? Hyppig snømåking, sand og salt for å forhindre is på utetrapp og uteområder. De fleste fall skjer i hjemmet.
• Kosthold: Vitamin D er viktig for benbygging. Et generelt godt kosthold er og viktig da dårlig helse er en risikofaktor for fall.

Referanser:

NITZ JC & CHOY NL (2004). The relationship between ankle dorsiflexion range, falls and activity level in women aged 40 to 80 years.
Journal of Physiotherapy, 32,3, 121 – 125.

YARDLEY L, BEYER N, HAUER K, McKEE K, BALLINGER C, TODD C (2007). Recommendations for promoting the engagement of older people in activities to prevent falls.
Quality and safety in health care, 16(3):230-4.

Menisken – støtdemper i kneet
I kneleddet finner vi to menisker som hjelper kneet å dempe støt og med stabiliseringen i kneleddet. Skade på menisken kan føre til økt belastning på leddbrusken og på lang sikt økt fare for slitasje i kneleddet. Skade kan skje akutt, ofte sammen med skader på korsbånd og sideleddbåndene. En krafig vridning i kneet mens foten står støtt i bakken er en typisk situasjon hvor menisken kan skades. Det kan også skje gradvis over lengre tid, redusert elastisitet gjennom årene kan føre til slitasje.

Intermitterende smerter ved knespalten, følelse av at kneet låser seg i full strekk, verre ved belastning og da særlig vridninger, er kjent som typiske symptomer på meniskskader. Denne videoen fra NHI (Norsk Helseinformatikk) viser en medial meniskskade. De mediale (nærmest midten av kroppen) meniskskadene er mest hyppige, da den er mindre bevegelig. Men de laterale (ytterste) meniskskadene er mer alvorlige, da denne er mer involvert i stabiliteten i kneleddet. På NHI sine sider fant jeg og en artikkel med tittelen unødvendige kneoperasjoner, relevant når man ser på om man bør operere degenerative meniskskader eller ikke.  De presenterer to nyere studier som har sett på dette.

NB: Vi snakker om degenerative meniskskader som har skjedd over lengre tid i den eldre befolkningen, ikke om akutte store meniskskader, som for eksempel bøttehankruptur. Denne type skade har vist god effekt av operasjon og bør gjøres innen uker etter skaden har skjedd. Ved en akutt skade er en grundig sykehistorie og undersøkelse så raskt som mulig etter skaden viktig å gjennomføre. Man skiller ofte mellom skade i perifer rød sone som repareres lettere på grunn av god blodforsyning, og skade i den sentrale hvite sonen hvor skaden ikke repareres like greit. En skade i rød sone vil føre til oppfylling av blod i leddet, det blir ofte dårlig generell bevegelse i leddet mest pga hevelsen og smerten forbindet med dette, mens for eksempel en større ruptur uten blodoppfylling kan gi redusert ekstensjon, fjærende stoppfølelse og smerter i full strekk av kneet pga rupturen. Det kan og bli hevelse i kneet i det siste tilfellet sekundært til betennelse i leddkapsel. En MR kan vise grad av meniskskade, eventuelt artroskopi hvis operasjon vurderes.

Men over til degenerative meniskskader og studiene som ble presentert igjen:

A meniscal tear is a frequent orthopedic diagnosis, and arthroscopic partial meniscectomy is the most frequent surgical procedure performed by orthopedic surgeons in the United States, with more than 50% of the procedures performed in patients 45 years of age or older (Englund et al, 2008).

Det utføres veldig mange meniskoperasjoner, men det er ikke nødvendigvis menisken som forårsaker plagene til pasienten. Studien fra Englund et al (2008) så på prevalensen av meniskskader i den generelle voksne befolkning, og om det var noen assosiasjon med meniskskader og slitasjegikt og symptomer fra kneet.

Our data from a large sample of community-dwelling adults who were not selected on the basis of knee or other joint problems underscore the high prevalence of this condition among older adults, frequently in the absence of symptoms (Englund et al, 2008).

De konkluderer med at meniskskader er vanlige blant voksne og eldre personer, enten personen har knesymptomer eller ikke, og finnes ofte sammen med slitasjegikt. Klinikere som bestiller MR-bilder av kneet må ta hensyn til at det er en høy prevalens av tilfeldige meniskrupturer når de skal tolke resultatene og bestemme seg for videre tiltak. Les studien i full-tekst her.

The increased use of MRI for the assessment of knee symptoms may result in considerable confusion, since it may be difficult to discriminate beween symptoms associated with a meniscal tear and those associated with another cause; this discrimination may be particularly complicated by the strong association between meniscal damage and the presence of knee osteoarthritis, an association that was seen in this study and others (Englund et al, 2008).

Vi ser en assosiasjon med meniskskade og slitasjegikt. Slitasje i kneet kan gi smerter, stivhet og redusert knefunksjon. Operasjon, med samtidig reparasjon av meniskskade er en vanlig behandling for dette. Men fjerning av meniskvev kan og gi fare for økt slitasje på sikt. Derfor bør operasjon for disse plagene være bedre enn konservativ behandling før man forsøker dette. Kirkley et al (2008) har gjort en studie hvor man sammenligner operativ behandling med påfølgende konservativ opptrening med kun konservativ behandling («optimized physical and medical therapy alone with arthroscopic treatment in addition to optimized physical and medical therapy»).

..no benefit was conferred by surgery among the subgroup of patients with mechanical symptoms of catching or locking. A post hoc analysis of patients with more severe radiographic disease (Kellgren-Lawrence grade 3 or 4) also found no benefit of surgery (Kirkley et al, 2008).

Vi ser at de pasientene med typiske symptomer på meniskskade («catching or locking») som fikk operasjon ikke var noe bedre etter to år enn gruppen som ikke hadde operasjon.

..patients assigned to arthroscopic surgery were no more likely to improve with respect to physical function, pain, or health-related quality of life than were those assigned to the control group (Kirkley et al, 2008).

Dette gjaldt også for pasientgruppen generelt. Operasjons-gruppen var bedre etter tre måneder, men ikke etter dette i løpet av toårsperioden – korttidseffekten var forventet av forskerne pga sham surgery er assosiert med en stor korttids placeboeffekt. Forfatterne kommenterer at 32% av pasientene som ble vurdert for studien ble eksludert, som kan være en svakhet i studien. Men når det er snakk om operasjon er det viktig at slike strenge kriterier blir brukt da subgruppering er viktig når man skal vurdere effekt av operasjon. Derfor kan resultatet alikevel overføres til den generelle befolkningen, som de og nevner. I konklusjonen stilles det spørsmål ved den utstrakte bruken av artroskopisk behandling for slitasjegikt i kneet. Konservativ behandling bør i alle fall forsøkes først da det har vist like stor effekt. Compliance med konservativ behandling kan være en utfordring, særlig for pasienter som kanskje ikke er vant til å trene, men det er en annen diskusjon. En nøyere subgruppering med tanke på hvem er kandidat til operasjon eller ikke kan og forskes videre på. Les hele studien her.

The results of the present trial, along with the results of Moseley et al., call into question the widespread use of arthroscopic treatment for osteoarthritis of the knee (Kirkley et al, 2008).

Referanser:

KIRKLEY A, BIRMINGHAM TB, LITCHFIELD RB, GIFFIN JR, WILLITS KR, WONG CJ, FEAGAN BG, DONNER A, GRIFFIN SH, D’ASCANIO LM, POPE JE, FOWLER PJ (2008). A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.
The New England Journal of Medicine, 11;359(11):1097-107.

ENGLUND M, GUERMAZI A, GALE D, HUNTER DJ, ALIABADI P, CLANCY M, FELSON DT (2008). Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons.
The New England Journal of Medicine, 11;359(11):1108-15.

Arbeidstilsynet, Helsedirektoratet og NAV har startet en kampanje som «ønsker å sette fokus på forebygging og oppfølging av sykefravær». Forskning viser at arbeidstakere som holder noe kontakt med arbeidsplassen gjennom sykemeldingsperioden kommer raskere tilbake i fullt arbeid (og forhåpentligvis har lavere residiv?). Målet med kampanjen er derfor å bedre helsa og redusere sykefraværet. Nettsiden har informasjon for både arbeidsgiver, arbeidstaker, bedriftshelsetjenesten og sykemelder. Fokus er på bedre kommunikasjon mellom partene og tettere oppfølging for å få arbeidstaker raskere tilbake i arbeid og hvordan man kan forebygge at man kommer i fare for sykemelding.

Nettsiden som er enkel i bruk finner du her.

Hvorfor får vi hodepine og hva kan man gjøre med det? På Forskning.no er det publisert en informativ artikkel med forklaring på de mest vanlige typer hodepine som du kan lese ved å trykke her. På Norsk Kiropraktorforenings hjemmeside kan du og lese om flere typer hodepine og behandling for disse.

Ved Norsk Kiropraktorforenings høstkurs i forbindelse med landsmøte 2011 var hodepine hovedtema, en oppsummering av hva som ble gjennomgått finner du her.

Ibux, paracet, voltaren, paralgin forte, naproxen er kjente navn på smertestillende som hyppig konsumeres av folk med muskel- og skjelettplager. Den fysiske smerten du kjenner ved muskel- og skjelettplager ønsker man gjerne å bli kvitt så fort som mulig. Men kan smertestillende medikamenter virke mot sin hensikt, selv om smerten kan reduseres ganske raskt? Det er mange hensyn å ta før man bestemmer seg for om man bør ta smertestillende tabletter eller ikke.

The Cochrane Library publiserte nettopp en rapport med navnet «single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults». Den viser at de smertestillende medisinene nevnt ovenfor er effektive i å redusere smerte. Effekten av smertestillende er målt hos pasienter som nettopp har vært gjennom operasjon på sykehuset eller vært hos tannlegen for trekking av visdomstenner. Dagbladet har kommentert funnene i en artikkel med navnet «Disse medisinene virker best mot smerte«, her nevnes og noen bivirkninger man bør ta hensyn til. Men det er ikke bare disse generelle bivirkningene man må vurdere, det er viktig å ta hensyn til hvorfor man har smertene og hva en slik effektiv redusering av smertene som de smertestillende tablettene gir kan føre til.

Vet du hvordan disse tablettene virker?

• Ibuprofen (ibux/ibumetin), Diklofenak (voltarol/voltaren) og Naproxen er kjente smertestillende tabletter som er betennelsesdempende (NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs). De hemmer aktiviteten av enzymet cyclooxygenase, dette fører til redusert prostaglandin-produksjon som gir mindre smerte. Men prostaglandiner har effekt på annet enn bare smerte, blant annet i produksjon av magesyre og blodplatefunksjon og blodgjennomstrømming i nyrene. Reduksjon av cyclooxygenase påvirker også andre substanser som er virksomme i inflammasjon, enn bare smerten du vil bli kvitt. Derfor kan bruk av betennelsesdempende gi bivirkninger som svekkelse av slimhinnen i magen (magesår), reduksjon av nyrefunksjonen (påvirker hjertemedisiner) eller en økt blodfortynnende effekt (farlig i kombinasjon med Marevan som brukes for å forebygge blodpropp).
• Parecetamol virker mer sentralt (sentralnervesystemet – redusere produksjon av prostaglandiner, påvirker temperaturregulering i hypothalamus) enn betennelsesdempende som har sin hovedeffekt mer perifert. Virkemåten er ikke fullt ut forstått, men det er færre bivirkninger enn ved betennelsesdempende medikamenter som ibux og diklofenac. Den brukes ofte for mild smerte (c-fiber smerte) fra hodepine, muskelsmerter og feber. Den største faren er ved en betydelig overdose som kan gi leverskader.
• Opioider som Paralgin Forte og Pinex Forte (Kodein + Paracetamol) fås kun på resept. Disse har effekt på sentralnervesystemet og reduserer produksjonen av prostaglandiner. De skal kun tas i samråd med fastlegen og man må følge nøye med på effekt og bivirkninger i vurderingen.

Dette var en kort introduksjon til hvordan disse tablettene virker, forhåpentligvis kan det hjelpe så du forstår hvorfor det er viktig å opplyse din lege eller farmasøyten på apoteket hvilke legemidler du allerede bruker før du starter med noen nye.

Jeg er sunn og frisk, da gjør det vel ikke noe om jeg tar betennelsesdempende medisiner for den akutte smerten min?

I artikkelen fra Dagbladet står det at resultatene er overførbare til akutt smerte som skyldes skade, for eksempel en forstuet fot. Fra artikkelen kan man få inntrykk av at det er helt greit å ta smertestillende for å redusere smerten, så lenge man er ung (flere bivirkninger hos eldre) og ikke har risiko for bivirkninger. Det er alikevel mange elementer som du må vurdere før du tar tablettene.

• Smertene kan være så ille at du ikke får sove flere netter på rad. Om natten skjer det mange reparasjonsprosesser i kroppen, ved dårlig søvn blir reparasjon av muskel-skjelettskader ikke så høyt prioritert (Muskelskjelettsystemet er et av de laveste systemene i kroppens hierarki) og smerten hindrer tilhelning som øker faren for langvarige smerter. Dårlig søvn kan gi økt stress og du kan komme inn i en ond sirkel. Her vil smertestillende muligens være lurt for en liten periode for å få et bedre resultat på lang sikt.
• Eksempelet i Dagbladets artikkel var en forstuet fot. Bruk av effektive smertestillende kan føre til redusert betennelse og litt bedre funksjonsevne. Dette kan føre til at du oppnår normal bruk av foten raskere og hindrer sekundære plager. Men samtidig så kan tablettene redusere smertene så effektivt at du overbelaster det skadde vevet og det tar lengre tid å tilheles. Kroppens naturlige smertesignaler for å stoppe deg i å gjøre noe som skader vevet har du blokkert.
• En kiropraktor ser ofte pasienter med akutt vondt i ryggen. Behandlingen går ut på å gjenopprette normal funksjon, men ikke nødvendigvis bli kvitt den naturlige smerten i de tilfeller hvor det er skadet vev, selv om det ofte er pga smerten at pasienten kommer. Vil det være lurt å ta smertestillende som effektivt blokkerer smertesignalene, og fører til at personen gjør aktiviteter som det skadde vevet ikke tåler enda?
• En person jobber i «kassa på Rema» og har fått smerte i skulder eller albue. Smertestillende tar effektivt bort smerten så hun kan jobbe videre. Er dette lurt hvis hun fortsetter med det som har forårsaket smertene til å begynne med, på lang sikt kan hun utvikle en kronifisering av plagene og degenerative skader som for eksempel en tendinose. Ville det ikke vært bedre å se om det var noe med arbeidsstillingen, stressnivå, bevegelse, holdning, fysiske kapasiteten som burde gjøres noe med?

Valg av sko og innleggssåler, hvilken betydning har anisomeli/benlengdeforskjell og fotstilling? I dette innlegget vil jeg etterhvert forsøke å belyse temaet med diverse artikler og liknende jeg kommer over.  Kan alt av skjevheter og feilstillinger bare forklares og fikses mekanisk eller kan kroppens tilpasninger over tid gjøre dette litt for simpelt?

Skadeforebygging for løpere: Ryan et al (2011) har sett på hypotesen om at nøytrale føtter bør ha nøytrale løpssko, mens sterkt overpronerte føtter trenger sko med maksimal støtte mot dette for å redusere antall dager borte fra trening pga smerte. For å se denne studien i full-tekst kan du trykke her.

For the runners classified as having a neutral foot posture, there were greater levels of pain reported by those wearing the motion control shoe throughout the duration of the 13-week training period (main effect for shoe). However, the neutral shoe resulted in greater levels of pain with running than the stability shoe. These results imply that a certain degree of additional stability may be beneficial for those individuals with a neutral foot posture, but too much support may be detrimental (Ryan et al, 2011).

Det er verdt å nevne at deres test for heterogeneity var signifikant i noen nøytral vs pronasjon subgrupper, og dette var med tanke på vekt. Gruppen med stor overpronasjon var meget liten som gir mindre statistisk styrke.

Forebygging av ryggsmerter: Europeiske retningslinjer for forebygging av ryggsmerter anbefaler ikke innleggssåler for forebygging av ryggplager. Når det gjelder korreksjon av benlengdeforskjell trengs det mer forskning:

Shoe insoles are not recommended in the prevention of back problems (Level A). There is insufficient evidence to recommend for or against correction of leg length (Level D).

Økt funksjon/prestasjonsfremmende: om innleggsåler kan forebygge plager blant personer med fotfeilstillinger er et utfordrende område å forske på, det er så mange faktorer å ta hensyn til, akkurat som i møte med den enkelte pasient. For en løper ville det være interessant å se på om innleggsåler kan forbedre teknikken, kan det bedre frasparket, kraftbruk, bedre løpstid etc? Man kan skifte fokus fra hvordan forebygge, reparere skader til hvordan man kan øke funksjon. En sko med for mye demping kan gi en mykere landing, men kan føre til for mye instabilitet og mindre effektiv kraftbruk. Det kan være en mulig faktor til at «motion control» skoen førte til mer smerte enn «stability»-skoen («motion control» skoen har økt stabilitet og en bredere flate).

- – - Flere artikler/diskusjoner vil komme etterhvert – - -

Referanser:

RYAN MB, VALIANT GA, McDONALD K, TAUNTON JE (2011). The effect of three different levels of footwear stability on pain outcomes in women runners: a randomised control trial.
British Journal of Sports Medicine, 45(9):715-21.

Progression in RT (resistance training)  may be defined as «the act of moving forward or advancing toward a specific goal over time until the target goal has been achieved»…RT, when incorporated into a comprehensive fitness program, improves cardiovascular function, reduces the risk factors associated with coronary heart disease and non-insulin-dependent diabetes, prevents osteoporosis, may reduce the risk of colon cancer, promotes weight loss and maintenance, improves dynamic stability and preserves functional capacity, and fosters psychological well-being. This position stand presents evidence-based guidelines using The National Heart, Lung, and Blood Institute criteria shown in Table 1. Each recommendation is given a grade of A, B, C, or D based on the quantity and quality of evidence (American College of Sports Medicine, 2009).

American College of Sports Medicine har en nyttig oppsummering av retningslinjer for styrketrening. Den inneholder evidensbaserte forslag for antall repetisjoner, lengde på pausene, øvelser og liknende alt etter hva målet med treningen er. Prinsipper for variasjon, spesifisitet, periodisering og funksjonalitet blir og presentert («as with all position stands, interpretation of these revised recommendations should be applied in context and should be contingent upon an individual’s goals, physical capacity, and training status»).  Trykk her for å komme til siste oppdaterte versjon (fra 2009).  Noen generelle tips til styrketrening har jeg og gått gjennom i dette innlegget.

Referanse:

American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults (2009).
Medicine and Science in Sports and Exercise, 41(3):687-708.

Inflammasjon: en lokal vevsrespons ved celleskade i vaskularisert vev. Man får rødhet, varme, smerte, hevelse som gir nedsatt funksjon. Hvorfor inflammasjon skjer, for eksempel etter en idrettsskade eller en skade på jobben, synes jeg hjelper for forståelsen av behandling og rehabilitering etter skaden. Ofte virker det som selve inflammasjonen er noe mange ønsker å bli kvitt og ser på som noe negativt.  Uten inflammasjon ville skadene ikke tilheles (snakker om akutt inflammasjon og ikke kronisk pga revmatisme eller autoimmune reaksjoner) og er et tegn på at kroppen fungerer, enten det er etter en ankelskade eller en infeksjon med hovne lokale lymfeknuter som tar seg av problemet for å hindre en systemisk infeksjon. Du kan lese utfyllende om inflammasjon/betennelse på wikipedia (i mangel av en bedre link for øyeblikket). Husk at ikke alle skader og smertetilstander er synonymt med inflammasjon. Under følger en liten oppsummering av hva som skjer:

• Inflammasjonsfasen (dager): blødning og plasmaeksudasjon, mediatorer løser opp det skadde vevet og skaper et koagel som gir noe stabilitet og styrke de første dagene.
• Proliferasjonsfasen (uker): innvekst av et rikt kapillærnett og et nytt ekstracellulært nettverk dannes hvor det blant annet kommer mer og mer kollagen for å gi styrke og det opprinnelige koagelet brytes ned for en gradvis remodellering.
• Modnings- og remodelleringsfasen (måneder): nå skal den endelige vevsstrukturen formes ved en kontinuerlig endring av arrvevet. De tykke kollagenfibrene som gir styrke etableres i kraftretningen, så formen og funksjonen til arrvevet avhenger etter hva slags belastning vevet utsettes for i denne fasen.

Forståelse av hvordan dette virker kan kanskje gjøre at man ser på inflammasjonsprosessen som noe positivt, at kroppen reagerer som den skal. Man er kanskje litt mindre utålmodig i starten og forstår hvorfor vanlig aktivitet kanskje kan gi mer smerte da vevet tåler mindre og hvorfor det er så viktig med så normal (funksjonell) bevegelse som mulig og gradvis økning av aktivitet for å føre til at vevet bygger seg sterkt.  Forståelsen (sammen med alt annet i den individuelle kasusen) hjelper til at behandlingen kan fokusere på funksjon og ikke bare jage etter symptomer.

There is strong evidence that Nordic hamstring exercises can decrease the risk of hamstring injury, limited evidence that sports specific anaerobic interval training and isokinetic strengthening can reduce injury rates, and limited evidence that daily static stretching after injury can increase recovery rate (Copland et al, 2009).

Jeg kom over en side på Norsk Helseinformatikk som viser tøyningsøvelser ved skader og en animasjon om strekk i hamstringsmuskelen.  Det er mange risikofaktorer for strekk som er viktig å ta tak i: for eksempel «too much, too soon, too early», tidligere strekkskade, underlag, oppvarming, utstyr og andre faktorer (hoftebevegelse, stabilitet, fotdeformiteter etc) som helsepersonell finner under sykehistorie og anamnese. Norsk Helseinformatikk er en nyttig oppslagsside med gode råd og tips, men jeg har lyst å komme med noen påpekninger angående forebygging av hamstringsstrekk, da det ofte fokuseres for mye på tøyning og for lite på styrke og funksjon for å forebygge idrettsskader.

Mange spør hva slags tøyninger de bør gjøre når de har fått en skade for å unngå at det skjer igjen, men det er som regel styrketrening som er det viktigste.  Når det gjelder hamstringsskader så har Nordic Hamstrings-øvelsen vist seg å ha effekt.  Styrketrening og funksjonelle øvelser er viktigere enn tøyningsøvelsene som blir vist.  Nordic Hamstrings-øvelsen er en ekstentrisk styrkeøvelse. Strekkskade i hamstrings skjer oftest når knestrekkerne strammer seg til og hamstringsmusklene (som blant annet bøyer i kneet) skal bremse foten som er på vei framover før man setter i for et nytt fraspark, derfor er det bedre å trene styrken i ekstentrisk enn konsentrisk fase.  Muskler som går over to ledd er mer utsatt for strekkskader, og biceps femoris-delen med innervasjon fra to forskjellige nerver ser ut til å være oftest utsatt for strekk. Det nevnes at dårlig oppvarming er en risikofaktor, og hard trening dagene i forveien (for eksempel sprinttrening som gir muskelstølhet i hamstrings), en skikkelig kvalitetsøkt med raske spurter kan og gi risiko for skade neste par dagene pga DOMS hvis det er stor forskjell i styrkeforholdet mellom knestrekkerne (quadriceps) og hamstrings. Derfor kan erfarne trenere av og til være vel så nervøs under en økt hvor det går voldsomt fort på intervallene for en strekkskade. Under ser du Nordic Hamstrings-øvelsen utført ved hjelp av ribbevegg, man kan og bruke en medhjelper til å holde bena nede.

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Prinsippene om spesifisitet og funksjonell rehabilitering som jeg ofte nevner gjelder også her. I for eksempel basketball kan man og fint bruke nordic hamstrings øvelsen, men her har man og ofte mange bevegelser i kamp som ligner på utfalls-øvelsen, dette fører og til ekstentrisk bruk av hamstrings. Man kan gjøre denne øvelsen for å styrke hamstrings, men gjør den helst med ball ved å drible mens man går ned i utfalls-stilling og opp igjen for å også øve på ballbehandling og gjøre det mer likt en kampsituasjon. En annen måte er å gjøre en øvelse med to andre spillere som står på hver side av kurven: de legger ballen død og du plukker den opp i utfalls-bevegelse og gjør en direkte lay-up. Mens du hurtig plukker opp den andre ballen tar medspilleren på siden du nettopp tok en lay-up fra returen og legger ballen ned igjen. Gjør dette i ca. to minutter og så bytt.

Referanser:

COPLAND ST, TIPTON JS, FIELDS KB (2009). Evidence-based treatment of hamstring tears.
Current Sports Medicine Reports, 8(6):308-14.

ARNASON A, ANDERSEN TE, HOLME I, ENGEBRETSEN L, BAHR R (2008). Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 18(1):40-8.

MJØLSNES R, ARNASON A, ØSTHAGEN T, RAASTAD T, BAHR R (2004). A 10-week randomized trial comparing eccentric vs. concentric hamstring strength training in well-trained soccer players.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 14(5):311-7.

«Traditionally, however, GPs receive little training in common musculoskeletal problems in undergraduate medical school, medical internships, and postgraduate education. Surveys and interviews indicate a lack of confidence in examining and treating patients with back pain, and many GPs feel ill equipped, either relying on pharmacological management or subsequently referring patients to doctors with special qualifications or to physiotherapists, chiropractors, or osteopaths (Hartvigsen, Foster & Croft, 2011)»

Professorene Hartvigsen, Foster og Croft har nettopp fått publisert en kommentar i British Medical Journal angående førstelinjetjenesten for muskel-skjelettplager, med særlig fokus på ryggsmerter da dette er den mest vanlige muskel-skjelettplagen folk oppsøker fastlegen sin for.

De spør om man skal fortsette med fastleger som primærkontakt for muskel-skjelettplager, eller om man skal omorganisere slik at kiropraktorer og fysioterapeuter med dette som hovedinteresse får denne rollen, slik man for eksempel har gjort for tannleger og til dels psykologer.  I Norge er det allerede slik at kiropraktorer og manuellterapeuter har en primærkontaktrolle, og har blant annet fått rettighetene til å sykemelde og henvise videre når nødvendig. Kiropraktorutdanningen (5 år + 1 år turnus) legger opp til en utdanning som primærkontakt for nerve-, muskel-, og skjelettapparatet fra første stund og er klar til å ta over slike roller også i andre land.

«Such “primary care musculoskeletal specialists” could provide extended and consistent evidence based management, optimising the opportunity for improvement and prevention of chronic back pain. The minority of patients who need more extensive investigation and patients with complex health problems would be referred to the GP, improving the efficiency of general practice by allowing the GP to focus on patients with multimorbidity, questions of diagnosis, or failure to improve as expected (Hartvigsen, Foster & Croft, 2011).»

Referanse:

HARTVIGSEN J, FOSTER NE, CROFT PR (2011). We need to rethink front line care for back pain>
British Medical Journal,  May 25;342:d3260. doi: 10.1136/bmj.d3260.

En friidrettsutøver kom inn med økende smerter ved venstre storetå, særlig når hun sparker i fra under lengde og tresteg.  Ved undersøkelse fant jeg tegn på «turf-toe«, som kanskje kan oversettes til «tartan-tå» på norsk, da det oftest skjer blant utøvere som trener mye på hardt underlag som tartandekke på friidrettsbanene.  Lette og fleksible sko, som oftest blir brukt under konkurranse, gir mindre støtte til leddene i forfoten.  En brå overgang fra vinterperiode til konkurransesesong kan gi for lite tid for støttevevet til å tilpasse seg.  Musklene har god blodforsyning og tilpasser seg ofte raskt, mens støttevevet ofte trenger litt lengre tid på å tilpasse seg den økte belastningen.

Ved å bruke sports tape for å gi litt ekstra støtte for det svake punktet til leddkapsel og ligamenter har reparert seg, kunne utøveren fortsette treningen.  I dette tilfellet ble det og gitt annen behandling, øvelser og råd/veiledning, og det er selvsagt mye man kunne sagt angående årsak, tiltak og trening under dette temaet.  Men dette innlegget er primært for å vise hvordan man kan bruke sports tape for å kunne fortsette treningen når skaden ikke er altfor alvorlig.  Under er en grei video for hvordan du kan sette på sports tape. Jeg foretrekker enklest mulig for at utøveren selv kan ta av og på tape, da det er mer sjanse for at de vil bruke den.  Kinesiotape er også greit, særlig når det er snakk om muskler og sener vi skal gi støtte/stimulering, men i dette tilfellet hvor jeg kun er ute etter stabilitet for å hjelpe det skadete støttevevet, er sports tape like greit.

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Kunnskapen om erfaringenes grunnleggende innflytelse på menneskets biologi må tas til følge hvis medisinen skal kunne bidra til vesentlige fremskritt i folkehelsen. Det er langt på vei et generelt samfunnsansvar å legge til rette for helsefremmende sosiale levekår…Kunnskapen om erfaringers virkning på kroppens fysiologi vil på sikt måtte få konsekvenser for forebyggende strategier med henblikk på komplekse lidelser, som er de mest kostnadskrevende tilstander i dagens vestlige samfunn (Getz, Kirkengen & Ulvestad, 2011).

Salutogenese er en tilnærming til behandling som fokuserer på hvilke faktorer som fremmer helsen/velvære framfor hva som forårsaker sykdom. Salutogene faktorer kan være en hyggelig samtale, frisk luft, gode opplevelser, kontroll over hverdagen, sunn og velsmakende mat etc. Det har Gunnar Tellnes skrevet en utfyllende artikkel om som du kan lese her. «Patogene faktorer kan føre til sykdom på både kort og lang sikt. Medisinen har et sterkt fokus på patogene faktorer. Helsefremmende arbeid søker å rette oppmerksomheten mer mot salutogenese, det vil si de faktorene som bidrar til at vi opprettholder god helse selv om vi utsettes for patogene faktorer», skriver han i innledningen.

Sitatet ovenfor av Getz, Kirkenengen og Ulvestad (2011) er fra en artikkel i Tidsskriftet for Den norske legeforeningen som heter menneskets biologi – mettet med erfaring.  De ønsker «å formidle at en klinisk samtale om et menneskes livserfaringer og levekår har «hard» medisinsk relevans helt inn til cellenivå.» Et menneskes livserfaringer påvirker kroppens fysiologiske tilpasningsevne, det er viktig å forstå hvordan biologien påvirkes når man jobber med helsefremmende arbeid.

Artikkelen presenterer ny forskning innen epigenetikk, psykonevroendokrinoimmunologi, stressforskning og systembiologi og du finner den her.

Referanse:

GETZ, KIRKENGEN, ULVESTAD (2011). Menneskets biologi – mettet med erfaring.
Tidsskrift for den norske legeforening, 131:683-7.

Jeg fikk nylig et spørsmål om hva oppmerksomhetstrening er, eller mindfulness som det kalles på engelsk. En god måte å få et grundig innblikk i dette er å gå til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten sine nettsider å laste ned et pdf-dokument om emnet. Det kan du finne ved å trykke her.

Kort fortalt handler oppmerksomhetstrening om å være mer tilstede i hva vi gjør og treningen skal øke evnen til å mestre stress. Metoden har dokumentert effekt (se referanser i heftet). Oppmerksomhetstrening er ikke noe forskjellig fra hva helsearbeidere som oftest fokuserer på uansett – å få pasienter til å ta bedre vare på seg selv. Det er lett å glemme seg selv i en stresset hverdag, en person har kanskje plager forårsaket av hvordan de bruker kroppen på jobb, men de er så oppslukt i arbeidet eller annet at de ikke kjenner før de er ferdig med oppgaven hvor vondt de har det. Hadde de vært mer oppmerksom på hva de gjør kunne de kanskje gjort noe med det før det utviklet seg til et langvarig problem.

Oppmerksomhetstreningen går ut på meditasjons-liknende øvelser og gode tips til hvordan man kan øve på dette i hverdagslige aktiviteter. Inkorporering i hverdagslige aktiviter så man faktisk får til en endring i hverdagen er et viktig poeng.  Jeg har flere pasienter som nevner at de gjør avspenningsøvelser/meditasjon så og så mange ganger per uke.  Men hva hjelper det at man mediterer eller gjør “mindfullness”-øvelser en halvtime/time om dagen, hvis man ikke klarer å overføre det til hverdagslige situasjoner som er årsaken til plagene? Hvis man fortsatt ikke har gjort noe med hvordan man utfører arbeidsoppgaven som gir smerter, en stressende personkonflikt hjemme eller på jobb, bevegelsesmønsteret som vedlikeholder plagene etc.  Er man mer “tilstede” når man for eksempel er på jobb kan man lettere endre på ting før det gir plager.  Så det er viktig å overføre poenget med oppmerksomhets-treningen til hverdagen og gjøre en endring der.  Treningen/avspenningen kan selvsagt være positiv i seg selv fordi du får litt mer tid per dag til å slappe av (redusere overaktivitet av det sympatetiske nervesystemet og de sekundære plagene det kan gi) og skaffe overskudd til å ta tak i stressmomentet, men å overføre det til dagligdagse situasjoner er viktig.

Et raskt søk på pubmed etter nyere studier om minfulness gav ikke noe nytt, men jeg kan legge til studier i dette innlegget når jeg finner. Ellers anbefaler jeg som sagt pdf-dokumentet på sidene til Nasjonalt kunnskapssenter for en fin introduksjon til emnet.

Upright MRI in the flexed, extended, rotated, standing, and bending positions, allows patients to reproduce the positions that bring about their symptoms and may uncover MRI findings that were not visible with routine supine imaging (Alyas et al, 2008).

Kiropraktorer foretrekker oftere røntgenbilder tatt i vektbærende stilling enn det som kanskje er vanlig på sykehus, for å ta hensyn til biomekaniske endringer som skjer pga tyngdekraften.  Viktigheten av stillingen avhenger og selvsagt om man mistenker alvorlig patologi eller mer dynamiske endringer.  Stress-views, hvor man for eksempel bøyer nakken helt til en av sidene kan og være indikert i noen tilfeller i forhold til nøytrale serier (for eksempel ved ledd-stabilitet/ligamentskade).  Et bilde i en stilling som reproduserer symptomene til pasienten kan av og til vise noe annet enn et bilde i nøytral stilling.

Diagnostisk ultralyd er nyttig for bløtvev da pasienten kan bevege på seg og provosere fram symptomene mens man undersøker.  Men for mange vurderinger av bløtvev er det MR som er foretrukket.  Stående MR er ikke i kommersiell bruk, men det er interessant å se hvilke forskjeller forskningen har funnet på liggende og vektbærende MR-studier.

Her er en oppsummering jeg fant fra 2008 fra London Upright MRI Centre: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718234
Artikkelen fikk jeg kun tilgang til via Athens, så jeg kan legge inn en oppsummering her etterhvert da de blant annet hadde noen interessante kasuser.

Referanse:

ALYAS F, CONNELL D, SAIFUDDIN A (2008). Upright positional MRI of the lumbar spine.
Clinical Radiology, 63(9):1035-48.

Innlegget blir som de andre oppdatert når jeg kommer over mer informasjon om temaet.

For øyeblikket foregår det en kampanje for å få folk til å sjekke kolsterolnivået sitt.  På forsiden finner du og link til et kort og informativt intervju med Carina Alm, seksjonsleder for hjerte- og karsykdommer hos Nasjonalforeningen for folkehelsen.  Hun har noen gode poeng:

• Mange liv kan spares ved å få ned folks kolesterolnivå. Poenget med kampanjen er ikke bare å vite sitt kolesterolnivå, men å gjøre noe med det hvis det er for høyt.
• Målet er ikke å skremme eller sykeliggjøre noen, men oppfordre folk til å skaffe økt kunnskap.
• Tenk ikke: hva bør jeg gjøre for å få ned kolesterolnivået, men hva bør jeg gjøre for å få bedre hjertehelse. Det synes jeg er et godt poeng. En pille kan senke kolesterolnivået, men det er ikke mangel på statiner som forårsaket høyt kolesterol. Fokus bør være på hvilke livsstilsendringer kan gi bedre hjertehelse.

Som kiropraktor ser man en gang i blant pasienter som har smerter pga kolesterolmedisinene.  I Dagens Medisin i dag er det et intervju med farmasøyt og seniorrådgiver Kirsten Myhr om at leger må ta hensyn til bivirkningsrisiko og være mer oppmerksomme på forsiktighetsregler ved statiner.  Tv2.no hadde og et innslag på nyhetene i dag om en kvinne som ble syk av kolesterol-medisin, og nå skal forsøke med en livsstilsendring, som nok burde vært første prioritet.  Det poengteres i intervjuet i Dagens Medisin at man ikke ønsker noen skremsel angående bruk av statiner, mer en bevisstgjøring rundt bivirkningene.

Det finnes også familiær hyperkolesterolemia, les mer hva jeg har skrevet om dette, HDL vs. LDL, og om forskningen anbefaler deg å ta kosttilskudd eller ikke når du er på kolesterolsenkende midler her.

Nye tall fra SINTEF tyder på at det vil være svært lønnsomt for bedrifter å redusere sykefraværet, melder Aftenposten og flere andre nettaviser i dag. 13 000 kr koster det i gjennomsnitt en bedrift å ha en ansatt sykemeldt i en uke.  I et tidligere innlegg skrev jeg at en bedrift gjennomsnittlig taper 1 900 kroner dagen på å ha en ansatt sykemeldt.  Nye tall oppjusterer dette til 2 600 kr dagen.

Som nevnt i et annet innlegg er det muskel-skjelett plager som plager flest, koster mest og får minst forskningsmidler.  Det er viktig å forebygge, og artikkelen i Aftenposten tar opp viktige temaer som nærvær, trivsel, fleksibilitet, ergonomi og kommunikasjon. Det er mye fokus på hva som skjer på jobb, men man må huske på at det er 24 timer i døgnet, og det er mye som arbeiderne kan gjøre hjemme og for å forebygge plager.  Som kiropraktor ser man ofte først arbeideren for eksempel etter en akutt episode med ryggvondt eller en økende plagsom skulder/albue. Da er det viktig at man får undersøkt personen og gitt råd og andre tiltak så tidlig som mulig, både angående jobb og privat. Slik kan man forhåpentligvis hindre at de utvikler langvarige sekundære plager pga den opprinnelige skaden. Teorier på hvordan den opprinnelige hensiktsmessige smerteresponsen kan gi langvarige negative konsekvenser har jeg nevnt her.

Oppfølging hos kiropraktor reduserer tilbakefall
På kiropraktikk.no er det nylig lagt ut en relevant artikkel om dette, det refereres til en fersk studie som viser at pasienter som har fått forebyggende behandling av kiropraktor har langt mindre risiko for å få tilbake korsryggryggplager som fører til sykefravær, sammenlignet med behandling av andre helseaktører.

Tidsskriftet Fysioterapeuten har nettopp publisert et informativt innlegg om kronisk utmattelsessyndrom/ME og tilpasset trening. Det kan virke selvsagt at treningen bør være tilpasset den enkelte, men å henvise til forskning på området kan være en av flere faktorer som øker compliance (etterleve anbefalinger fra behandleren) hos pasienten.  Som nevnt i innlegget er det av stor betydning at «det er et tillitsforhold mellom pasient og behandler, og at behandler har kunnskap om sykdommens egenart».  Hovedpoenget er hvordan man skal kunne tilpasse treningen så personer med kronisk utmattelsessyndrom også skal kunne nyte godt av de positive bivirkningene av fysisk aktivitet, som og kan hjelpe på sekundære plager av det sterkt reduserte energinivået ME/CFS-rammede opplever. Det er ikke et forsøk på å si at trening skal gjøre dem frisk. Se intervju med forfatteren Lillebeth Larun på Tidsskriftet for den norske legeforeningens youtube-kanal her:

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Pulstrening:  Noen av erfaringene personene i studiene hadde var at pulsen varierte veldig i forhold til dagsformen.  Med bakgrunn i dette kan man kanskje oppmuntre personer med kronisk utmattelsessyndrom til å investere i en pulsklokke og regulere intensiteten etter denne. Pulsklokken kan og gjøre at man blir flinkere til å lytte til kroppens signaler.

Fysioterapeuten må få frem den gode kroppsbevisstheten hos pasienter med CFS slik at de for eksempel kjenner forskjell på utmattelse og det å være støl.

Dette er et annet viktig poeng.  Som det nevnes er det «viktig å forstå at CFS-pasienter som har hatt mye vondt og kanskje møtt mye motstand tar med seg sine negative opplevelser når de kommer til fysioterapeuten».  Slikt kan gi en forsterket smerteopplevelse.  Det er viktig å forklare hvordan stølhet er en «god smerte» som tyder på at kroppen og musklene responderer til den økte belastningen og styrker seg, og ikke noe negativt. På den annen side så tyder det på at immunsystemet til en person rammed med ME ikke reagere som normalt, og stølheten kan kanskje trigge reaksjoner i kroppen som ikke er så positive som hos en person uten ME.

Link til originalartikkelen fra tidsskriftet.no finner du her.  Studien har og møtt kritikk, særlig denne studien her blir referert til blant kritikerne av studien.  Men leser man Laruns studie har de og diskutert denne studien, poenget er at aktivitetsavpasning og treningsbehandling ikke skal sees på som motstridende fenomener.  ME/CFS er et ømtåelig tema, som mange plager hvor man ikke har en spesifikk diagnose og det er et veldig vidt spenn i hvor hardt folk blir angrepet av det, fibromyalgi er et annet eksempel på dette.  I noen land deles det og inn i ME og CFS med forskjellige kriterier for hvem som får hvilken diagnose. Her er det og samme type problemer som med fibromyalgi, hvor noen studier viser at over 2/3 av de som kommer til en revmatisk avdeling med diagnosen fibromyalgi etter videre utredning har en annen årsak til sine plager. En ny norsk studie, som foreslår at ME er en autoimmun sykdom hos iallfall en undergruppe av personer med ME-diagnosen, kan føre til mer forskning på denne mulige årsakssammenhengen. Studien forteller egentlig ikke noe mer enn at den positive effekten av immundempende medisin kan tyde på at immunsystemet er involvert – hva årsaken er forteller det ikke noe om, bruken av store ord i media som «gjennombrudd» er nok litt tidlig enda.

Smerter i kjeven og omkringliggende muskulatur? Kjeveleddsdysfunksjon («Temperomandibular dysfunction») er en samlebetegnelse på problemer med kjevemuskulatur, kjeveleddet og assosierte strukturer.  Det kan gi smerter og problemer med å åpne munnen helt, tygge og liknende.  Det deles ofte opp i funksjonelle plager pga ekstraartikulære strukturer og strukturelle plager som er intraartikulært («temperomandibular syndrom»).  »Occlusal therapy» hos tannlege for å forebygge eller behandle temporomandibular dysfunksjon har ikke vist noen effekt (Koh & Robinson, 2004).  Andre mer alvorlige årsaker til kjeve og ansiktssmerter må selvsagt utelukkes (for eksempel betennelse i tannkjøtt, temporal arteritis, jaw claudication og trigeminal neuralgia)

Konservativ behandling (mobilisering, bløtvevsteknikker, øvelser, holdning, biteskinne, CBT og avspenning alt etter hva årsaken er) ser ut til å hjelpe (List & Axelsson, 2010) og har ført til et tettere samarbeid mellom blant annet tannleger og kiropraktorer og fysioterapeuter.

Man ser på kjevebevegelsen og forsøker å normalisere bevegelsen i kjeveledd og redusere spenning i omkringliggende muskulatur.  Man må ofte jobbe inne i munnhulen for å jobbe med leddbevegelse og for å komme til noen av de musklene som oftest er involvert, for eksempel lateral pterygoid – denne muskelen er ofte overaktiv og inhiberer aktiviteten i digastric-muskelen som er viktig for å stabilisere kjeven.  Det gis ofte øvelser for å stimulere digastric, mens lateral pterygoid som skyver underkjeven fram bør avspennes – her brukes mobilisering av leddet for å normalisere bevegelse og stimulering til ledd og bløtvev, øvelser og/eller bløtvevsterapi (ART/KRT/triggerpoint).

Et samarbeid med tannlegen er lurt i tilfelle det er noen tannskjevheter og slitasje som det kan gjøres noe med.  Gnissing av tennene kan være assosiert med kjeveleddsdysfunksjon, men her går debatten fortsatt (Manfredini & Lobbezoo, 2010). Tanngnissing kan være assosiert med røyking, alkohol, stress, søvnproblemer og systemiske sykdommer (Cuccia, 2008).  Det kan og ha psyko-sosiale faktorer (Manfredini & Lobbezoo, 2009) som bør tas hensyn til.

Klikking i leddet kan og forekomme i tillegg til nedsatt bevegelse og smerter.  Om man kan gjøre noe med det kommer an på årsaken, det kan komme fra ukoordinert muskelaktivitet og kjeveleddsdysfunksjon, men og skader i menisken i selve leddet, leddslitasje og revmatiske plager som har gått utover leddet.

Akkurat som dysfunksjon i nakken kan gi hodepine kan det og være involvert i kjeveleddsproblematikk. Kjeveleddsdysfunksjon nevnes ofte i forbindelse med whiplash-skader.   Ved undersøkelse ser man for eksempel på nakkebruk ved åpning av kjeven: man kan kanskje se at personen ekstenderer hodet istedenfor å senke kjeven. Denne ufunksjonelle bruken av nakke ved kjevebevegelser kan muligens føre til trøtthet/stramhet i nakken slik som den mer kjente langvarige framoverbøyde stilling på nakke og nedsunket holdning av midtryggen også gjør (et bilde av forskjellen kan du se her).

Studier har vist at normalisering av bevegelsen i nakken samt øvelser gir reduserte plager fra kjeven (La Touche et al, 2009).  Manipulasjonsbehandling av øvre nakke ser ut til å gi en umiddelbar økning i aktiv kjevebevegelse (Mansilla-Ferragut, 2009).

Bannlys sit-ups står det i denne artikkelen i Aftenposten 14. februar 2011, innsendt av en engasjert privatpraktiserende fysioterapeut.  Jeg ble spurt om hva jeg syntes om mytene som ble kommentert i artikkelen.  Er enig i noe, men forklaringene kan nok diskuteres, som jeg har gjort under.  Det har kommet mye kritikk til påstandene hans i kommentarfeltet under artikkelen.  Det er bra, men man må passe på så man ikke bruker stråmannsargumentikk! Flere kommentarer tillegger ham meninger han ikke har gitt uttrykk for og han har nok satt ting litt på spissen, setningene kan nok forstås på forskjellige måter.  Jeg tror nok at hvis det hadde vært en diskusjon hvor han hadde fått sjansen til å forklare seg litt bedre, så hadde folk vært litt mer enige.  Husk at han sier ikke vi skal være rett i ryggen hele tiden, men det kommer an på hva slags aktivitet man gjør – tenk funksjon.

1) Myte: Sit-ups forebygger ryggsmerter.

Magemuskler styrkes ved situps, men det betyr ikke at ryggen blir bedre. Bøyingen under øvelsen (brystkassen mot bekkenet) gjør at trykket mellom hvirvelskivene øker, og skivene beveger seg gradvis bakover. Nervesystemet ligger rett bak skivene. Ved kontakt sendes signaler til hjernen hvor smerte oppfattes. Ofte er stivhet første tegn på kontakt mellom nervesystemet og skiven. Skivene består av en geléaktig væske med hinnelag. Musklene jobber, mens skivene trykkes faretruende bakover. Jo flere situps, jo nærmere nervesystemet dyttes skiven og hinner kan briste. Er det å forebygge?

• Kommentar: Du skal ikke være redd for å bøye på ryggen og holde den bevegelig, men er hovedmålet med øvelsen styrke for å forebygge ryggsmerter er ikke den vanlige sit-ups bevegelsen den beste.  Du har ikke ryggen i full bøy når du løfter tungt, ofte holdes ryggen i nøytral stilling gjennom for eksempel et tungt løft, en uppercut i boksing eller et spydkast – musklene strammes rundt mage/rygg som et korsett for å holde leddene i nøytral stilling og overføre kraft fra ben til overkropp.  Så er enig i at tradisjonelle sit-ups ikke er blant øvelsene man gir for å forebygge ryggsmerter.  Man må tenke funksjon og hvordan ryggen skal brukes. Det er ofte et problem med opptrening at relasjon til det arbeidet og de arbeidskrav du skal tilbake til er fraværende.

2) Myte: Det er viktig med sterke magemuskler.

Søylens viktigste stabilisator er hvirvlene selv og kraftige indre leddbånd – ikke musklene. Er vi virkelig svake i mage eller rygg? Hvem innbiller oss det? Ingen er svake, for magemusklene er med på alt vi gjør, hele tiden. Vi bøyer oss ustanselig, da alt vi gjør, gjøres foran oss. Styrke er bra det, men leddenes posisjon når belastning mottas er viktigere! Topptrent eller ei, skiveutglidning kan alle få.

• Kommentar:  Siste setning om at leddenes posisjon når belastning mottas er viktig kan i mange tilfeller være korrekt, men at søylens viktigste stabilisatorer ikke er musklene er jo ikke korrekt i det hele tatt.  Ledd er mer avhengig av muskler enn ligamenter for leddstabilitet.  Forskning har vist at for eksempel L5/S1 leddet (nederst i korsryggen) gir etter ved en kraft på 9 kg når blottet for muskler, men kan klare statiske belastninger på 140 – 210 kg (og enda mer i dynamiske situasjoner, i levende mennesker). Ligamenter er selvfølgelig også viktige, men fungerer mer som en overfører av kraft (mange mekanoreseptorer) for å formidle muskelkraft i respons til belastning.  Kanskje har jeg misforstått hva han mener, formen på leddene i korsryggen er selvsagt og viktig, de hindrer for mye rotasjon av korsryggen.  Kommentaren at ingen er svake fordi musklene er med på alt vi gjør forklarer ingenting, det viktiste er hvordan bevegelsene gjøres – igjen er det funksjon du må tenke på.

3) Myte: Sit-ups gir en slankere og flatere mage.

Fettforbrenning skjer ikke lokalt når en trener. Spis mindre og sunnere, og øk aktivitetsnivået! «Vaskebrett» kan fås uten situps.

• Kommentar:  Korrekt, du kan ikke slanke deg kun over ett område.  Mer kalorier ut enn inn er det viktiste for en slankere mage (og sunnere mat som det blir påpekt). Det viktigste er å finne en aktivitet man liker så man vil fortsette med det, og gjøre slankingen gradvis.  Trene styrke i dette området hvis du ønsker å se mer definert ut er en annen sak, men det overflødige fettet må bort før man kan se det.

4) Myte: Sit-ups gjør deg flinkere i sport, fordi du tåler mer.

Blir man en bedre fotballspiller, eller løper man raskere av situps? Blir man bedre i golf? Nei, man blir bare stivere. Er det bra å miste smidighet i idrett? Styrketrening er bra, hvis skiven ligger gunstig til og det økte skivetrykket ikke varer for lenge.

• Kommentar: Har i grunn ikke hørt så mye om denne myten før.  Samme gjelder som nevnt ovenfor: Funksjonell trening – du blir god på det du trener på.  Et eksempel er golf – her er korsryggen i nøytral stilling gjennom slaget.  Bevegelsen kommer fra bena og hoftene, du stabiliserer kjernemuskulaturen (og den ytre, vi er avhengig av begge) rundt korsryggen for å overføre kraften til armene for å få et bra slag.  Hadde du beveget mye i korsryggen under slaget ville man ikke overføre like mye kraft og presisjon til skuldrene.

5) Myte: Sit-ups kan reparere en vond rygg.

Gjør du situps med vond rygg blir det bare verre.

Det er ganske sjelden at bøyeøvelser hjelper på rygger. Blir en vond rygg bedre av trening, er det neppe sit-upsenes fortjeneste. Heller alt annet. Økt aktivitetsnivå er bra, og tiden gjør også sitt. Sit-ups bør forbys på skoler og bannlyses i all trening! Det gir ingen nytteverdi hverken helsemessig eller sportslig. Sit-ups er risikosport uten effekt! Gir de noe, er det bare skade. Fra lett stivhet til, i verste fall, prolaps. Ugunstig for nakken er det også.

Dr. James Cyriax, den ortopediske medisinens «far», fant i 1945 at lumbago (bråvondt i ryggen) kom fra skiveutglidning. Senere fant han at over 80 prosent av alle vonde rygger er skiverelaterte. Å forebygge er å passe på skiven hele tiden. Tenk holdning, svai i korsryggen! Sitt riktig og mindre! Bøy mindre! Tren, men tren riktig! Da forebygger du.

• Kommentar: Som nevnt i de andre kommentarene er det ikke den tradisjonelle sit-ups bevegelsen du bør gjøre for å reparere en vond rygg (og her er det selvsagt mange andre faktorer enn trening også man må ta hensyn til).  Godt poeng at det ofte fører til en langvarig bøyd (ikke funksjonell) posisjon for nakken også.  Henvisningen til Cyriax og noe han fant tilbake i 1945 er uheldig og forskningsmessig ikke korrekt.  At over 80% av vonde rygger er skiverelaterte krever en bedre forklaring og henvisning til forskning.  Det kan være jeg misforstår hva han mener, men det er mye mer komplisert enn kun det mekaniske når det gjelder vonde rygger.

Artikkelen i Aftenposten har et bilde av militært personell som utfører sit-ups.  Alle som har vært i militæret kjenner nok til sit-ups testene vi hadde i løpet av året.  Denne studien har sett på om det å bytte ut vanlige sit-ups med trening av kjernemuskulaturen uten å belaste mellomvirvelskivene for mye, ville føre til at man gjorde det dårligere på sit-ups testen.  Resultatet var at det gjorde det ikke, tvert i mot ble det en liten, men statistisk signifikant økning, i forhold til de som fulgte det tradisjonelle treningsprogrammet.

Bildet viser en forstuvet ringfinger to dager etter å ha blitt hektet i en motspillers hånd (med drag i motsatt retning) som forsøkte å dra bort ballen fra spilleren under en basketballkamp for å forhindre skåring.  Overstrekningen av fingeren bakover førte til skade på leddbånd og leddkapsel i det innerste fingerleddet.

En forstuvet finger er vanlig i idretter som for eksempel volleyball, håndball og basketball.  En forstuvelse er vanskelig å forebygge for, da det ofte skjer pga eksterne faktorer som at man hekter fingeren i en annen spiller og liknende før man får tid til å tenke over hva det var som skjedde.  Så lenge det bare er en forstuvelse tar det fra 1 – 3 uker som regel før man føler at fingeren fungerer som normalt.  Det er vanlig at det kan være en viss verk og hevelse der i noe lengre tid, opptil ett år etterpå kan man kjenne smerte hvis man stresser leddet, avhengig av alvorlighetsgrad.  I akuttfasen kan det være veldig smertefullt og vanskelig å bøye fingeren, mens full strekk som oftest er mulig.

Forstuvelser har høy grad av residiv og skadeforebyggende tiltak er veldig viktig. Her er noen tips til hvordan man bør rehabilitere for å komme tilbake til konkurranse, uten å slå skaden opp igjen med en gang, og unngå at det utvikler seg til noe langvarig:

• Akutt behandling: Forstuvelse betyr at leddbåndene er skadet, først utelukk at det ikke er noe bruddskade i tillegg – kjenn etter at hevelsen kjennes myk ut. Er det en hard hevelse kan det være et ben ute av stilling og røntgen bør tas for å utelukke dette. Lett trykk på fingertuppen i lengderetning bør heller ikke gi en sterk smerte.  Vanlig PRICE-behandling brukes første to dagene: beskytt skadestedet, hold det i ro, is det ned, kompresjon og elevasjon for å redusere hevelsen.  Den akutte hevelsen og smerten er og positiv og skal respekteres – den gjør at man holder stedet i ro, hindrer for mye bevegelse av leddet som kan skade leddbåndene enda mer.
• Alternativ trening: selv om en finger er skadet så hold resten av de tilstøtende leddene i normal bevegelse.  For en stund siden var en spiller borte fra trening i nesten en måned, når han kom tilbake sa han det var fordi han hadde forstuvet fingeren.  En skade bør ikke føre til at du holder deg borte fra trening, du bør fortsatt holde deg aktiv!  Moderer treningen, for eksempel ved å trene opp teknikken i den andre hånden, holde ved like spensten og kondisjonen, tape opp den skadde fingeren så du fortsatt kan holde resten av armen aktiv uten å stresse det skadde leddet.  Slutter du å trene helt for en periode er kroppen mindre forberedt for belastning igjen, når du starter opp er belastningen ofte på samme nivå som når du sluttet, og gir lettere belastningsskader enn å gradvis gå tilbake til aktivitet.  Hold bevegelsen ved like så mye som mulig i den skadde fingeren også ved å bøye og strekke så langt du kommer innenfor smertegrensen.
• Tilbake til konkurranse: før du går tilbake til vanlig trening og etterhvert konkurranse, bør du kunne gjøre alle bevegelser som kreves i konkurranse på trening uten å forverre skaden så det fører til nedsatt funksjon etter trening, da er du ikke klar til kamp enda.  Bruk tape til å begynne med for å gi fingeren ekstra støtte. Gjør opptreningen så spesifikk til idretten som mulig. I basketball bør du bruke ballbehandlings-øvelser for å styrke fingrene, spesifisiteten gjør at du og kan trene på elementer i idretten som vil være nyttig for å forbedre dine idrettsspesifikke evner.
• Kiropraktorbehandling: kiropraktoren ser på leddbevegelse i fingre, håndledd og tilstøtende ledd opp i den kinematiske kjeden for optimal funksjon. I visse tilfeller av forstuvelser vil justering av leddbevegelsen gi en umiddelbar smertelette.

Taping: målet med taping er å gi ekstra støtte til de skadde strukturene og hindre bevegelse i den retningen som skaden har skjedd.  Leddbåndene er ikke sterke nok til å hindre overstrekning av leddene og trenger noe hjelp i begynnelsen.  Hvis du trykker her kommer du til et eksempel på hvordan du kan tape ringfingeren til langfinger for å gi ekstra støtte.  Legg merke til at de har litt mellomrom mellom fingrene.  Jeg ville også lagt til et «anker» rundt hånden for å sette tape opp i lengderetning for å unngå overstrekk av fingeren i bøy/strekk-retningen.  Husk å ikke tape så stramt at du påvirker blodsirkulasjonen til fingrene.

I nasjonale (og internasjonale) retningslinjer blir trening og informasjon anbefalt som grunnbehandlingen for personer med hofteartrose.  31. januar 2011 foregår en disputas om effekt av pasientundervisning og trening for pasienter med hofteartrose.   Det ble undersøkt blant 109 pasienter, med hofteartrose og milde til moderate smerter, om trening sammen med pasientundervisning var mer effektiv enn bare pasientundervisning med henblikk på smerte.

Etter 16 måneder var det ikke noen forskjell i smerte blant de to gruppene.  Det nevnes at «et interessant bi-funn var imidlertid at gruppen som trente i tillegg til å få pasientundervisning rapporterte om bedre funksjon i dagliglivet«.  For meg er det mer interessant enn smertenivået når man skal måle effekt.  Hvis du ser på retningslinjene under er det funksjonsnivået det anbefales å fokusere på, så er det smertenivå man bør ha «henblikk på» når man ser på effekt av en hofteskole?

Dette er kun resultatet fra disputasen linket til ovenfor i tekstform, intet tallmateriale er å finne tilgjengelig enda.  Det er mange andre faktorer som må sees på.  For eksempel hvordan bedre funksjon i dagliglivet har blitt målt – hvilke spørre-/undersøkelsesskjema har blitt brukt?  Hva har undervisningen og treningen gått ut på – er det opplegg som det har blitt utført forskning på?  Mange rygg- og nakkeskoler blir utført rundt i landet, men hvor mange har kvalitetssikring og forskning på hva som gjøres av «trening»?

Clinicians should use validated functional outcome measures, such as the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, the Lower Extremity Functional Scale, and the Harris Hip Score before and after interventions intended to alleviate the impair- ments of body function and structure, activity limitations, and participation restrictions associated with hip osteoarthritis. Recommendation based on strong evidence (Cibulka et al, 2009).

Følg denne linken for en utfyllende gjennomgang av retningslinjer for hofteartrose av The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.  Trykk på view full article for hele .pdf’en.  Styrken på forskningen bak de forskjellige anbefalingene er også gitt.

Sammendrag fra retningslinjene utarbeidet av JOSPT:

• Klinikeren bør teste for full hoftebevegelse og særlig styrke av hofteabduksjon (bevegelse av benet ut til siden av kroppen) i pasienter som presenterer med hoftesmerte (husk at selve hofteleddet ligger i lyskeområdet, mange peker på siden av bekkenet når de sier de har vondt i hoften.  Hofteproblemer kan og føre til utstrålende smerter ned mot lår/kne uten å kjenne så mye i hoften).  Alder og tidligere hofteskader (husk deformiteter fra barndommen) er risikofaktorer å ta hensyn til.  Smerte ved vektbæring, morgenstivhet, nedsatt innadrotasjon og hoftebøy kan tyde på hofteslitasje.
• Det anbefales å bruke tester som «6-minute walk, self-paced walk, stair measure, and timed up-and-go tests» for å validere funksjonsnivå og endring/resultat av behandlingen.
• Pasientundervisning bør fokusere på aktivitetsmodifisering, metoder for å redusere vektbæring på hofteleddet og vurdering av vektreduksjon hos overvektige.
• Funksjonell ADL-trening, gangtrening og balansetrening samt bruk av hjelpemidler kan brukes for å øke funksjon i vektbærende aktiviteter.
• Hos pasienter med mild hofteslitasje kan behandling for å øke hoftebevegelse og funksjon samt smertelette anbefales.
• Fleksibilitets-, styrke- og utholdenhetstrening bør vurderes.

Referanser:

CIBULKA MT, WHITE DM, WOEHRLE J, HARRIS-HAYES M, ENSEKI K, FAGERSON TL, SLOVER J & GODGES JJ (2009).  Hip pain and mobility deficits – hip osteoarhritis: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association.
The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 39(4):A1-25.

Fikk nettopp et spørsmål om jeg hadde vurdert å bruke akupunktur som en del av behandlingen.  Akupunktur blir brukt for mye, blant annet for å redusere smerter.  Noen følger østlig filosofi og setter på spesielle punkter på kroppen for å la «energien» flyte som den visstnok skal gjennom kroppen og derfor hjelpe mot så og si alt.  Noen utøvere hevder at hvordan de vrir og vender på nålene og vil påvirke energi-flyten.  Andre har inkorporert det i vestlig viten og bruker det som en av flere behandlingsmetoder hvor de hevder det reduserer smerter ved å redusere «muskelkuter», redusere spenning i stram muskulatur eller andre forklaringsmodeller.

Det er blitt utført flere systematiske studier og meta-analyser som ikke har kommet til noen klar konklusjon enda og skepsisen er fortsatt stor på effekten av akupunktur. Her er en studie som er blitt gjort på akupunktur og smerte, ikke for en spesiell diagnose eller symptom, men om akupunktur har effekt mot smerte generelt.  Se på kommentarene under studien for å få en større forståelse av svakhetene i studien.  Deres test for heterogeneity var signifikant og de burde kanskje ha stoppet studiet der før de gikk videre med analysen, som også blir tatt opp i kritikken av studiet.  Alikevel har studien klart å bli publisert i BMJ.  I tillegg til manglende homogeneity blant studiene er det også mange confounding variables (forstyrrende faktorer) som burde blitt tatt mer hensyn til, målet med de inkluderte studiene har vært så forskjellige fra hva denne systematiske studien så på at de ikke burde være med i analysen osv.

Referanser:

MADSEN MV, GØTZSCHE PC, HROBJARTSSON A (2009).  Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups.
BMJ, 338:a3115. doi: 10.1136/bmj.a3115.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) have been the cornerstone of pain management in patients with osteoarthritis and other painful conditions. In the United States an estimated 5% of all visits to a doctor are related to prescriptions of non-steroidal anti-inflammatory drugs and they are among the most commonly used drugs (Trelle et al, 2011).

En meta-analyse ble nylig publisert i BMJ (British Medical Journal) som ser på om betennelsesdempende medisiner er trygt i forhold til hjerte- og karsykdom.  Konklusjonen er at den kardiovaskulære risikoen bør tas hensyn til ved bruk av NSAIDs (betennelsesdempende medisiner). Få tilgang til full-tekst utgave av studien her.  Noen medisiner har allerede blitt trukket fra markedet pga økt risiko for hjerte-karsykdommer.  Det har blitt fokusert mye på cox-2 type betennelsesdempende, men studien viser at det ikke kun er disse som gir en økt risikofaktorer for hjerte-kar bivirkninger:

The observation that cardiovascular risk is not clearly associated with specificity of cyclo-oxygenase-2 inhibitors implies that no prediction of cardiovascular risk can be made based on such specificity. Therefore the use of other non-steroidal anti-inflammatory drugs not covered by our analysis should be reconsidered, as well as the over the counter availability of non-steroidal anti-inflammatory drugs such as diclofenac or ibuprofen (Trelle et al, 2011).

Fra resultatene kan vi se at for eksempel Ibuprofen er assosiert med en tre ganger høyere risiko for slag enn placebo.  Resultatet er statistisk signifikant blant den testede befolkningen som for det meste bestod av pasienter med slitasjegikt.  Jeg vil komme tilbake til en grundigere kommentar av studien etterhvert, man kan for eksempel ikke overføre dette direkte til bruk av betennelsesdempende medikamenter for muskel-skjelettplager som foregår over en kortere periode, da disse studiene for det meste inneholder pasienter som går på medikamenter over en lang periode.  En lavere dose vil muligens ikke påvirke blant annet prostaglandin metabolismen like mye.  Det bør og nevnes at noen av produsentene av medisinene ikke ville utgi upubliserte data til forskerne om hvor trygt det er å ta medisinene.

Det er viktig å seriøst vurdere behovet for betennelsesdempende medisiner, som blir mer og mer brukt og lettere og lettere tilgjengelig.  Hvis en person tar smertestillende for å klare å jobbe smertefritt på jobb, istedenfor å gjøre noe med årsaken til at smertene utviklet seg til å begynne med, kan det raskt utvikle seg til et langvarig problem og behov for sterkere og sterkere smertedempende medikamenter.  Bruken bør iallfall være kun en del av strategien for å gjøre noe med problemet.

Referanser:

TRELLE S, REICHENBACH S, WANDEL S, HILDEBRAND P, TSCHANNEN B, VILLIGER PM, EGGER M, JUNI P (2011).  Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis, BMJ, 342:c7086. doi: 10.1136/bmj.c7086.

Det svenske Høgskoleverket har utgitt en rapport hvor de foreslår å gjøre kiropraktorutdanningen i Sverige til en masterutdanning med bachelor i fysioterapi som grunnutdanning.  De argumenterer med at «inte minst för patientsäkerheten är bredare kunskaper i medicinska basvetenskaper och manuell terapi nödvändiga för alla som ska utbilda sig i manuella behandlingsmetoder.»

Og her viser de at de ikke har satt seg inn i hva som fagplanen for kiropraktor- og fysioterapistudiet innebærer.  Mens kiropraktorutdanningen forbereder studentene på å være en primærkontakt fra første dag, er ikke dette tilfelle på fysioterapistudiet.  Da jeg så på hva jeg skulle gå videre på etter fysioterapistudiet for å øke kunnskapen innen nerve-, muskel- og skjelettapparatet var det ikke vanskelig å se at kiropraktorstudiet ville gi meg den grundigste utdanningen og forståelsen innen dette feltet.

På fysioterapi skal vi innom utrolig mange felt, man skal lære å skrive ut søknad om rullestoler, tilpasse hjelpemidler hjemme, rehabilitering etter operasjoner, gruppetrening, rehabilitering av slagpasienter, medisinsk treningsterapi, jobbe i kommunefysioterapi, sykehus, osv osv.  Den knappe tiden vi hadde på hvert emne gjør at vi for eksempel gikk raskt gjennom fysiologi, biomekanikk og anatomi på litt over et år.

På kiropraktorstudiet som er lengre, starter man med basisfag som biokjemi, histologi, histopatologi osv for å få en grundigere forståelse av fag som fysiologi, anatomi, nevrologi etc.  Man har diagnose som eget fag over lengre tid og er mer skikket til å diagnostisere og være en primærkontakt.  Det får man ikke på fysioterapistudiet, og å ta det igjen etterpå blir bakvendt og ikke den mest effektive måten å gjøre det på.  Det kan og nevnes at på kiropraktorstudiet gikk vi mye grundigere gjennom pediatri og farmakologi, til og med rehabilitering – tilpasset den type pasienter man ser i klinikken.

Hvis kiropraktor skulle være en masterutdannelse må hele fagplanen i fysioterapistudiet endres.

Håndverket i kiropraktorbehandlingen er og viktig, man får ikke tid til å gå gjennom så mange behandlingsteknikker på en videreutdanning i manuellterapi på ett år, eller to års deltidsutdannelse, som når man går fem år fulltid på skole – og får sjansen til å gå inn og øve hver dag med studenter i tillegg til mange flere undervisningstimer i behandlingsteknikker.  Et studie som fokuserer på å være en primærkontakt for nerve-, muskel- og skjelettapparatet fra første stund vil gjøre deg mer klar for dette enn å finne på at man vil utdanne seg videre etter endt bacehlor i fysioterapi.  I kiropraktorstudiet inngår også billeddiagnostikk, forskning, ernæring, psykososiale fag relatert til primærkontaktrollen innen muskel-skjelett, man får sjansen til å gå langt dypere inn i fagene enn på fysioterapistudiet, hvor vi måtte gå gjennom litt av alt i løpet av tre år.

Dette er ikke en kritikk av fysioterapistudiet jeg tok, den forberedte meg bra på jobber på sykehuset, kommune og private fysikalske institutter – Men som en grunnleggende bachelor hvor man kan ta videreutdanning i kiropraktikk på to år, holder den ikke mål.

Norsk kiropraktorforening sin kommentar til rapporten kan du lese her.  På NKF sine sider kan du og lese mer om den svenske kiropraktorskolen, som ikke er godkjent av ECU slik kiropraktorutdanningen i Danmark og England (AECC og Glamorgan) er.  I Danmark er det etablert en universitetsutdanning i Kiropraktikk, slik det også jobbes med i Norge.

Fagplanen til bachelor i fysioterapi ved HIB kan du finne her.

Ortoped og forsker Stefan Moosmayer disputerer på rikshospitalet for sin doktorgrad: «Tears of the rotator cuff – diagnosis, treatment and symptomatic status.» En av de vanligste lidelser i bevegelsesapparatet er skuldersmerter.  Omtrent 50% av nyoppståtte skulderskader gir fortsatt plager et halvt år etterpå (les mer).

Moosmayer har funnet at:

• Seneavrivning i skulderen kan påvises med ultralyd. Dette er et godt alternativ til MR hvor man unngår lang ventetid og det er mindre kostbart. Det har og den fordelen at man kan bevege skulderen under undersøkelsen.
• Sammensying av senen gir bedre resultat enn fysioterapi.
• Noen seneavrivninger gir ingen plager. Forekomsten økte med alderen. Sammenligning av skader uten plager med skader med plager, viste at personene med plager hadde større avrivninger og mansjettens muskulatur var dårligere.

Referanser:

KUIJPERS T, VAN DER WINDT DA, VAN DER HEIJDEN GJ, BOUTER LM (2004).  Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders.
Pain, 109(3):420-31.

Link disputas: http://www.med.uio.no/disputaser/m-o/moosmayer-stefan.xml

En studie fra The University of Manchester som har undersøkt flere hundre mumier mener at «cancer is a modern, man-made disease caused by environmental factors such as pollution and diet».  Studien ble og publisert i en Telegraph-artikkel i går, men kunne nok vært noe mer kritisk til en del av sitatene fra studiens forfattere, for eksempel utsagnet at kreft er menneske-skapt.  Jessica Harris har et godt poeng til slutt i Telegraph-artikkelen: «it can be tempting to worry about our cancer risk from external things like pollution and chemicals more than from things we can control, like our lifestyles».

Selvsagt kan man forebygge en del kreftformer med en sunnere livsstil, men studien drar dette altfor langt.  Jeg vil anbefale denne artikkelen fra New Scientist for et mer balansert bilde.  Den tar og for seg en del av påstandene fra Manchester-studien.

But aren’t there elements of modern life that cause cancers?
Yes, indeed, but most of them are down to poor lifestyle choices that people can do something about, not, as implied, because they are drowning in a sea of carcinogens from which there is no escape.

En gruppe forskere ville undersøke om en lav gymkarakter ville ha sammenheng med muskel-skjelettplager senere i livet, og da særlig kroniske/langvarige smerter. Gymkarakterene fra 1974 til 1976 for over 2000 svenske skoleelever ble undersøkt.  Dette ble sammenlignet med om de hadde noen muskel-skjelett diagnoser 30 år senere, når subjektene var i 50-års alderen.  Det tydeligste funnet var at kvinner med en lav karakter i gym hadde økt sansynlighet for muskel-skjelettplager i voksen alder.  Tidligere studier har vist at kvinner med en høy gymkarakter hadde mindre sansynlighet for å røyke og et sunnere kosthold enn andre kvinner.  Røyking ble ikke justert for i denne studien, som de har påpekt i diskusjonen.

Slike resultater kan være nyttige med tanke på hva slags risikogrupper man kan fokusere å sette inn multifaktorielle forebyggende tiltak for, for å redusere plager senere i livet.  Studien finner du her.  Les også en kommentar til studien.

Referanser:

TIMPKA S, PETERSSON IF, ENGLUND M (2010).  The grade in physical education in adolescence as predictor for musculoskeletal pain diagnoses three decades later.
Pain, 150(3):414-9.

TRUDEAU F (2010).  Who is going to be diagnosed with musculoskeletal problem in adulthood?  Take a look at high school grades in physical education.
Pain, 150(3):379.

Å være i bevegelse er viktig for kroppens metabolske aktiviteter.  Fysisk aktivitet kan være med å redusere den økende andel overvektige (og alle de negative konsekvensene dette kan ha for helsen).  Jeg har tidligere nevnt at man bør kanskje fokusere mer på å redusere tiden man sitter enn å fokusere på om det er en halvtime, en time og så videre man bør trene per dag.  Hva man gjør er ikke så viktig så lenge man er i bevegelse.  Så lenge hva man gjør motiverer til videre innsats, enten det er å trene på et treningssenter, hjelpe venner og familie med oppussing, hagearbeid osv.

Nå i juli ble et studie publisert i American Journal of Epidemiology som omhandler dette temaet, konklusjonen:

The time spent sitting was independently associated with total mortaliy, regardless of physical activity level.  Public health messages should include both being physically active and reducing time spent sitting.

De anbefaler å ha dette med i retningslinjene framover for å skifte fokus noe, høres bra ut!  Godt over 100 000 menn og kvinner var med i studien som hadde en 14-års oppfølgingsperiode.  Studien finner du her.

Referanse:

PATEL AV, BERNSTEIN L, DEKA A, FEIGELSON HS, CAMPBELL PT, GAPSTUR SM, COLDITZ GA, THUN MJ (2010).  Leisure time spent sitting in relation to total mortality in a prospective cohort of US adults.
American Journal of Epidemiology [Epub ahead of print].

Cand.med Aina Kjensli forsvarer i disse dager sin doktorgradsavhandling om kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og osteoporose.  Vi vet at inaktivitet, langvarig bruk av kortison, undervekt og røyking øker sjansen for å utvikle osteoporose.  I tillegg ser det ut til å være en sammenheng med osteoporose og selve KOLS-sykdommen.

Kronisk obstruktiv lungesykdom kalles Chronic obstructive pulmonary disease på engelsk og er en samlebetegnelse på flere tidligere brukte diagnoser som viser seg å være forskjellige aspekt av det samme problemet.  Den nedsatte lungefunksjonen fører til inaktivitet og sekundære plager.  Det er bra forskning på at terapeutisk trening hjelper for KOLS-pasienter (Taylor et al, 2007).

Relevante poeng fra avhandlingen:

• Deformiteter (”brudd”) i ryggvirvlene forekommer nesten dobbelt så hyppig hos KOLS-pasienter som i den generelle befolkningen.
• En tredjedel av de undersøkte KOLS-pasientene hadde slike deformiteter i minst en ryggvirvel, men kun en tredjedel av disse pasientene visste om dette før undersøkelsen.
• For å vise sykdomgraden hos en KOLS-pasient, sammenlignes pasientens lungefunksjon med normalverdier som beregnes blant annet ut fra kroppshøyde. Deformiteter i ryggvirvlene kan gi høydetap utover det normale for alderen, dermed kan dette høydetapet føre til at lungefunksjonen blir overvurdert.
• Det ser ut til at utvikling av osteoporose henger sammen med alvorlighetsgrad av KOLS.
• Det er viktig at de som behandler KOLS -pasienter alltid vurderer risikoen for utvikling av osteoporose og dermed brudd i ryggvirvler hos denne pasientgruppen.  Det er bedre å forebygge enn å behandle osteoporose.

Forfatteren foreslår at man bør rutinemessig måle pasientens høyde og anslå høydetap, vurdere behovet for å måle beinmasse samt røntgenundersøkelse av ryggvirvlene.  At osteoporotiske frakturer hos KOLS pasienter er underdiagnostisert støttes også av tidligere forskning (Oschatz et al, 2009).

Om KOLS på GP notebook

Om KOLS i ”Aktivitetshåndboken”

Referanser:

OSCHATZ E, PROSCH H, KOHANSAL R, VALIPOUR A, MOSTBECK G (2009).  COPD and osteoporosis: detection and grading of vertebral fractures on lateral chest radiography.
Journal of thoracic imaging, 24(3), 212 – 5.

TAYLOR NF, DODD KJ, SHIELDS N, BRUDER A (2007).  Therapeutic exercise in physiotherapy practice is beneficial: a summary of systematic reviews 2002 – 2005.
The Australian journal of physiotherapy, 53(1), 7 – 16.

[Fever is] an elevation of body temperature above the normal circadian range as a result of an increase in the body’s core temperature.  Fever has no recognized function in conditions other than infection.  It increases metabolic activity by 7% per degree Celsius, requiring a greater intake of food.  Convulsions may occur in children whose fevers tend to rise abruptly, and delirium is seen with high fevers in adults and in children (Anderson et al, 2002).

Feber er kroppens måte å takle infeksjoner på og en bekreftelse på at immunsystemet fungerer.  Betydningen av feber varierer med alder.  En to-åring kan takle en feber ganske bra, mens en to måneder gammel baby med feber bør sendes til lege for undersøkelse med en gang.

Overbruk av febernedsettende
Videnskab.dk har en artikkel om en ny dansk undersøkelse fra Jensen et al (2010) som viser at tre av fire foreldre bruker paracetamol for å senke feber og redusere smerte hos deres barn.  Studien det refereres til kan du finne her, full-tekst tilgjengelig for alle.  Salg og bruk av paracetamol for barn stiger, selv om bruken av dette medikamentet mot feber fortsatt er under diskusjon.  Studiet har sett på foreldres bruk av paracetamol mot feber og deres motiver for bruk.

Hovedpunktene i artikkelen:

• Man trenger ikke senke temperaturen til barnet hvis ikke allmenntilstanden virker påvirket av feberen.
• Feber er et symptom på at kroppen har fått en infeksjon, og man må være varsom med å fjerne feberen ved bruk av medikamenter da det kan forvrenge sykdomsbildet.
• Den høye kroppstemperaturen hjelper til med å mobilisere immunforsvaret for å bekjempe infeksjonen.  Feberen gjør personen slappere, dette er nyttig fordi immunforsvaret trenger ro og hvile for å bekjempe infeksjonen.
• Ved å gi smerte- og febernedsettende medisiner til barna, venner man dem til at smerter og ubehag kan løses ved å ta medisiner, selv om det ofte kan gjøre vondt verre.  Symptomene bør lyttes til, ikke maskeres, det er en grunn til at de er der.
• Paracetamol ble ofte gitt etter råd fra lege, og det anbefales at de praktiserende legene setter seg inn i anbefalingene om paracetamol.

Disse anbefalingene er å finne på gpnotebook.co.uk:

Experimental evidence suggests that host defence mechanisms are enhanced by a raised temperature. Antipyretics should perhaps not be used routinely but clearly have a use for children at risk of febrile convulsions, for adults with cardiac and pulmonary failure (to reduce excessive O2 demand), and where fever causes delirium.

Annen forskning på paracetamol-bruk hos barn
Headley & Northstone (2006) har og sett på medikamentbruk hos barn i sør-England fra 0 – 7,5 år gamle.  Flere medikamenter som kan kjøpes reseptfritt ble gitt til barn under anbefalt alder.  For eksempel ble calpol (paracetamol) gitt til 1% av barna under 8 uker (skal ikke gis til barn under 2 mnd).  Flere av disse kan kjøpes i butikker som ikke har den nødvendige kompetansen på forsvarlig bruk.  Studien kan du lese her.  En annen relevant studie av Lagerlov et al (2003) angående bruk av paracetamol kan du lese her.  Medikamentet brukes ofte for å roe ned barna og få de til å sovne.

Referanser:

ANDERSON, D. M., KEITH, J., NOVAK, P. D. & ELLIOT, M. A., 2002.  Mosby’s medical, nursing & allied health dictionary, 6^th ed.  St. Louis:  Elsevier Mosby

HEADLEY, J. and NORTHSTONE, K. (2006). Medication administered to children from 0 to 7.5 years in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). European Journal of Clinical Pharmacology, 63, 189 – 195.

JENSEN JF, TØNNESEN LL, SØDERSTRØM M, THORSEN H, SIERSMA V (2010).  Paracetamol for feverish children: parental motives and experiences.  Scandinavian journal of primary health care, 28(2), 115 – 20.

LAGERLOV, P., HELSETH, S. and HOLAGER, T. (2003).  Childhood illnesses and the use of paracetamol (acetaminophen): a qualitative study of parents’ management of common childhood illnesses. Family Practice, 20, 717 – 723.

Medication-overuse headache (MOH) is a chronic headache disorder defined by the International Headache Society as a headache induced by the overuse of analgesics, triptans, or other acute headache compounds (Evers & Marziniak, 2010).

Morgenbladet har en artikkel 12. mars 2010 hvor de intervjuer lege og forsker Kjersti Aaseth om hodepine forårsaket av medikament-overforbruk.  Aaseth fant i sin doktorgrad at medikament-overforbrukshodepine var den vanligste formen for sekundær kronisk hodepine (til stede hos 50% av alle med langvarig hodepine).

Evers & Marziniak (2010) har i The Lancet nylig publisert en oppsummering av kliniske kjennetegn, patofysiologi og behandling av medikament-overforbrukshodepine.

In most cases, treatment of MOH (medication-overuse headache) consists of abrupt withdrawal therapy and then initiation of an appropriate preventive drug therapy. There is no clear evidence on which method of withdrawal therapy is the most efficacious.

Kjersti Aaseth forteller at to måneder helt uten medisiner ofte er nødvendig for å bli kvitt denne hodepinen.  Da står man igjen med den opprinnelige hodepinen.  1/5 av alle med kronisk hodepine hadde kronisk post-traumatisk hodepine, hodepine assosiert med kronisk bihulebetennelse eller cervikogen hodepine.  De med hodepine pga langvarig bihulebetennelse hadde en god prognose (behandling med kirurgi eller medikamenter) mens cervikogen hodepine hadde dårligst prognose.

Cervikogen hodepine betyr at hodepinen er nakkerelatert.  Smerten kommer fra nakken: diagnostiske kriterier har blitt utarbeidet, men den kan være vanskelig å skille fra spenningshodepine og migrene.  Personer med cervikogen hodepine har ofte redusert nakkebevegelse, smerten blir verre ved bevegelse eller ekstern press på de øvre nakkevirvler og sitter som regel mest på en side uten å skifte dominant side.  Kiropraktorbehandling kan hjelpe med denne type plager, som du kan lese mer om her.

Referanser:

AASETH K, GRANDE RB, LUNDQVIST C & RUSSELL MB (2009).  What is chronic headache in the general population?  The Akershus study of chronic headache.
Acta Neurologica Scandinavica, 189, 30 – 2.

EVERS S & MARZINIAK M (2010).  Clinical features, pathophysiology, and treatment of medication-overuse headahce.
Lancet Neurology, 9(4), 391 – 401.

LUNDQVIST C, AASETH K, GRANDE RB, BENTH JS & RUSSELL MB (2010).  The severity of dependence score correlates with medication overuse in persons with secondary chronic headaches.  The Akershus study of chronic headahce.
Pain, 148(3), 487 – 91.

«Raskere tilbake» er et tiltak du kan lese mer om på NAV sine sider.  Målet er å få folk raskere tilbake i arbeid for å unngå unødig sykefravær.  Prosjektet sett under ett har ikke vært bra nok samfunnsøkonomisk.  Tiltakene har kun ført til et gjennomsnittlig redusert fravær på 4,3 dager, og har kostet ca. 2,1 milliarder kroner fra 2007 – 2009.  Pressemeldingen fra arbeidsdepartementet den 03.06.2010 med link til hele rapporten kan du finne her.  Prosjektet innebærer mange forskjellige tiltak til mange forskjellige typer pasientgrupper.  NAV-tiltakene var vanskelige å evaluere.  Det ble fokusert mest på personer som allerede hadde et langt sykefravær, ventetiden var fortsatt meget lang før tiltak ble satt i gang og randomisering ble ikke gjort, som gjør det vanskelig å sammenlikne med andre tiltak.

Ifølge en SINTEF-undersøkelse fra 1999 er kostnadene ved sykefravær for en bedrift kr 1900,- per dag.

Studier:

Wright et al (2005) publiserte et randomisert klinisk forsøk i Spine om individuell tilpasset behandling og gruppetrening for akutte- og subakutte ryggsmerter.

• Ên gruppe fikk et evidensbasert informasjonshefte og en konsultasjonstime med gode råd om ryggplager.  De fulgte så vanlig oppfølging anbefalt av deres fastlege.
• Den andre gruppen fikk i tillegg til informasjonshefte og konsultasjonstimen også et ryggprogram som bestod av en undersøkelse med påfølgende behandling fulgt av 1 – 2 uker med gruppetrening.  Behandlingen kom an på hva pasienten trengte og elementer i behandlingen var leddmanipulasjoner, bløtvevsbehandling og injeksjoner hvis indikert.  Treningen hadde både aerobe- og styrke/balanse-elementer i seg.

Resultatet var raskere tilbake for den sistnevnte gruppen:

On average, those receiving the individual treatment and group exercise took 7 days less of work.  This represented a 35% reduction in the amount of time taken off work since study entry.  The estimated cost saving of providing the extra service of a simple back program ranged between £250 and £578 for each patient.

Studiet hadde en kort oppfølgingsperiode, da ryggplager har høy residiv ville en lengre oppfølgingsperiode vært bedre.  Resultatene fra studiet er interessant for bedrifter da bruk av denne aktive behandlingsprotokollen ser ut til å kunne spare bedrifter mye i sykepenger og føre arbeidstakeren raskere tilbake i arbeid.  Dette er også tiltak som koster lite.

Avisartikler:

Jeg ble tipset om en dansk avisartikkel fra 22. april 2010 med tittelen «gratis kiropraktor giver lavt sygefravær«.  Hedensted kommune i Danmark sparer 13 millioner i forhold til gjennomsnittet på deres fall i sykefravær.  Kommunens ansatte har en sundhedsordning med gratis adgang til kiroprator, massør, fysioterapeut og andre ressurspersoner.  De har satset på ansvar, trivsel og god ledelse.  Større ansvar til medarbeiderne er et tiltak de ser ut til å ha god effekt av i Mandal kommune i Vest-Agder også, hvor de ansatte blant annet kan sykemelde seg selv i inntil et år.  Hvordan dette foregår kan du lese mer om her.  Jeg klarte ikke finne noe studie som er gjort på tiltakene i Hedensted kommune etter et kjapt søk, så har ingen link til en mer detaljert oversikt over deres opplegg.

Referanser:

WRIGHT A, LLOYD-DAVIES A, WILLIAMS S, ELLIS R & STRIKE P (2005).  Individual active treatment combined with group exercises for acute and subacute low back pain.
Spine, 30(11), 1235 – 41.

Modic forandringer kan sees på MR-bilder som signalforandringer i de vertebrale endeplatene, ofte i sammenheng med degenererte skiver.  De har fått navnet modic fra en professer i radiologi og nevrologi, Michael T. Modic, som først beskrev disse forandringene i 1988.  Modic forandringer deles inn i tre stadier:

• Type 1: Ryggmargsødem, dette er den akutte typen med rifter i endeplaten og vaskularisering av bindevevet i tilstøtende ryggmarg.
• Type 2: Infiltrasjon av gult fettvev i benmargen ved endeplatene, dette er den mest vanlige typen – en kronisk prosess.  Dette er en ganske stabil tilstand, mens type 1 gradvis går over i type 2.  Type 1 kan og gå over til normal tilstand igjen.  Siden degenerasjon er assosiert med innvekst av nervefibre kan dette gi pasienten økt nociceptisk stimuli som kan føre til at man kjenner smerte.
• Type 3: Sklerose kan sees på vanlige røntgen bilder nå (ved degenerasjon tar det ofte litt tid før det kan sees på røntgen, så nå har den patologiske prosessen kommet ganske langt).

Jensen et al (2008) fant i sin systematiske litteratur-gjennomgang at Modic forandringer ofte sees på MR-bilder av personer med «uspesifikke korsryggssmerter» og kan være assosiert med ryggsmerter.

Our results indicate that clinicians should be aware that patients with «non-specific» LBP may well have a clinically relevant diagnosis.  Although we know very little about the treatment and prognosis of VESC [vertebral endplate signal changes], it is possible that giving the patients a likely explanation for their pain could relieve them from anxiety and stress.

Nyere forskning på modic forandringer fra det danske forskermiljøet kan du lese om her.  En kommentar til forskningen gjort i Danmark i 2006 kan du lese her.  Per Kjær som har forsket på emnet modic forandringer har en artikkel i .pdf-form med bilde av signalforandringene på MR som du kan se her (side 3 og 4).  Dette er en fin oppsummering av hva vi vet så langt angående modic forandringer.  Han avslutter med denne kommentaren:

Der er i høj grad brug for yderligere forskning og vi venter spændt på resultaterne fra Ringe omkring udviklingen af Modic forandringer over tid, om effektiviteten af antibiotikabehandling og træning til personer med Modic forandringer.  Indtil da må vi systematisk vurdere hver enkel patient og afprøve øvelser/behandling under nøje monitorering af symptomrespons.

Kjærs anbefaling for når man bør henvise til MR med mistanke om modic forandringer er:

• Mange dager med smerter
• Morgen- og nattesmerter
• Smerter ved trykk og bevegelse
• Tidligere episoder med ryggplager og prolaps (anaerobe bakterier får tilgang via annulus-rupturer).
• Annet: risikofaktorer som røyking (anaerobe bakterier er en teori, og røyking påvirker oksygentilgang fra blodet. Ny studie på vei), høy alder og hardt fysisk arbeid bør og tas hensyn til.

Jeg har også fått et tips på mail om denne artikkelen som er en fin oppsummering på hva man vet så langt.  Resultatet av studien som ser på anaerobe bakterier og bruk av antibiotika for å redusere dette kommer sommeren 2011.  Har antibiotika en god effekt på dette, kan det og tenkes at viktigheten av rådet om å holde seg i moderat fysisk aktivitet for å øke mikrosirkulasjonen i området må understrekes til pasienter med modic type I forandringer.

Referanser:

JENSEN TS, BENDIX T, SØRENSEN JS, MANNICHE C, KORSHOL L & KJAER P (2009).  Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population.
BMC Musculoskeletal Disorders, 3;10:81.

PINHEIRO-FRANCO JL (2008).  Modic changes: «age, si quid agis».
European Spine Journal, 17(12), 1766 – 1768.

JENSEN TS, KARPPINEN J, SØRENSEN JS, NIINIMAKI J & LEBOEUF-YDE C (2008). Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain.
European Spine Journal, 17(11), 1407 – 1422.

Hvert år på denne tiden er kiropraktorer ofte i media med tips til hvordan snømåkingen kan gjøres mer skånsomt for ryggen.  Det er viktig å huske på at dette er en hard påkjenning for hjertet også:  Kombinasjon av sent ute til jobb, kaldt i lufta som gjør at blodtrykket øker ytterligere, og så skal man skuffe bort all snøen som falt om natten for å få ut bilen, kan bli en hard påkjenning for en kropp som kanskje ikke er vant til så store fysiske utfordringer.  Et annet eksempel er en utrent mann som bruker hele helgen på å fjerne tung snø fra tak, utkjørsel og garasje.  En altfor hard treningsøkt å begynne med for noe man ikke er vant til å gjøre så ofte.

Her er rådene fra Norsk Kiropraktorforening:

1. Mange tak. Ta heller mange små spadetak, enn få og tunge.

2. Ikke vent. Ta snøen med en gang den kommer, og ikke la den ligge og bli tung.

3. Pass på ryggen. Løft med bena og ikke ryggen. Hold ryggen rett og bøy knærne.

4. Begge hender. Hold måkeutstyret med to hender. 

5. Vri hele kroppen. Når du skal kaste unna snøen, må du vri hele kroppen, ikke bare ryggen.

6. Varier utstyret. Bruk plastskyffel med langt skaft på løs snø og aluminium eller jernspade på hard snø. Skal du måke mye snø og har en skråning, egner det store brettet seg godt.

7. Ta det med ro. Snømåking er tungt, så har du dårlig helse eller hjerte, bør du passe på.

Mine egne kommentarer til rådene:

1. Mange tak: Tenk på snømåking som en treningsøkt. Noen er sterke, har bra bevegelsesmønster og i god form og vil ikke ha problemer med å måke litt snø.  Andre må kanskje tenke litt mer gjennom hva de gjør da de er mer utsatt for å få plager.  De har kanskje en stillesittende jobb og dagligliv, problemer med hjertet, tidligere ryggplager etc.  For noen vil snømåking av en utkjørsel, trapper, garasjetak etc være som å løpe en halvmaraton uten å trene til det først.  Det er bedre å ta litt av gangen: mange tak som nevnt ovenfor kan være en måte å ikke overbelaste ryggen.  I tillegg kan det være lurt å varme litt opp først ved å ta veldig små tak til å begynne med å gradvis øke noe når man føler man er klar for det. Pauser er også viktig, korte hyppige økter er bedre enn få og lange.  Snømåking kan være god mosjon hvis man gjør det riktig.

2. Ikke vent: Å ta snøen med en gang den kommer er en god måte å få gjort ting gradvis.  Det blir ikke så mye på en gang, snøen er lettere og man kommer seg ut flere ganger for å være i aktivitet som også er positivt.  Når man gjør det er også viktig.  Det er bedre å gjøre det når man har god tid, enn rett før man må få bilen ut fra jobb, eller rett før man frykter at taket skal rase sammen for eksempel.  Da har man mer tid til å kjenne etter på sin egen kropp når det er tid for en pause. Det er ikke alltid mulig når snøen faller om natten, men da bør man kanskje beregne litt bedre tid om morgenen hvis dette er tilfellet.

3. Pass på ryggen: Ryggen tåler en del i ren bøyning framover/bakover, men kombinert med rotasjon og en tung spade med snø som vektarm er det fort gjort å overbelaste den. Noen sier: «men man må jo bøye ryggen for å få spaden ned».  Nei, det går fint an med å bruke bena og bøye i hofteleddet i steden for ryggen.  Ofte når det ser ut som det er ryggen man bøyer er det hofteleddet man flekterer i, mens ryggen er i en fin nøytral stilling hvor musklene er i en god stilling til å beskytte leddene.  Det er viktig å stabilisere ryggen når man skal løfte noe tung.  Hvis du sitter stiv som en statue og noen prøver å dytte/vri overkroppen din til sidene så kan du kjenne at du bruker muskler i magen og ryggen for å holde igjen.  Bruk disse musklene for å stabilisere ryggen i en nøytral stilling mens du løfter.

4. Begge hender:  Akkurat som med ryggen er musklene rundt håndleddene som holder i spaden og albueleddet sterkere i nøytral enn fullt flektert eller ekstendert stilling.  Man har og bedre kontroll og mindre sjans for at en stor bør vipper av spaden og forårsaker sjansen for overbelastning pga feil muskelbruk i forhold til tyngde på spaden.

5. Vri hele kroppen: Tenk på bevegelsen der du kaster snøen til side som en golfsving, bokseslag eller liknende. Man stabiliserer ryggen og bevegelsen starter helt nede i foten, vrir i hofteleddet og armene og ryggen er stødig og i nøytral stilling gjennom hele rotasjonen til man bruker armene noe til å vri av snøen.  Også her kommer bevegelsen fra bena.

6. Varier utstyret: Som med annen trening er riktig utstyr viktig.  En annen viktig ting er å variere hvordan man holder spaden.  Man utfordrer kroppen mer symmetrisk og det er god trim for hjernen også å gjøre ting i motsatt posisjon enn man er vant til.  Slik unngår man også å få «askepott-muskelfibre», som må jobbe hele tiden i samme stilling.  Man får mer variasjon og musklene unngår å trøttes ut så raskt.  Prøv for eksempel å gjøre dette når du pusser tennene: det er vanskelig til å begynne med å pusse med «feil» hånd, men etter en måned må du kanskje tenke over hvilken du egentlig pleier pusse med!

7. Ta det med ro: Igjen, husk at det er en stor påkjenning hvis man ikke er vant til å være i tung aktivitet, korte hyppige økter er bedre enn få og lange, gjør det når du har god tid, planlegg hva som er mest kritisk å få gjort og la det andre ligge hvis du kjenner det blir for mye og ha godt utstyr.  Som nevnt ovenfor så er det en stor påkjenning for hjertet også!  Se på det som en hard treningsøkt: start gradvis og bygg opp styrke og riktig bevegelsesmønster for å utføre økten i riktig tempo som ikke overbelaster musklene.  Litt lett oppvarming er lurt: katt/hund øvelser for ryggen, lett sidebøy og knebøy gjør deg bedre forberedt fysisk og mentalt.

Rådene kan kanskje virke ganske opplagte for noen, men med tanke på hvor ofte folk skader seg ved å ikke følge disse rådene er det på sin plass å minne om dette hvert år!

På norsk kan spinal stenose best oversettes til trang ryggkanal.  Stenosen forårsaker trange forhold for nervene som passerer området og er som oftest pga degenerative forandringer.  Degenerativ stenose kjennetegnes av blant annet påleiring av bein rundt bueleddene, økt tykkelse på ligamentene i ryggmargskanalen og utsiving av mellomvirvelskiven.  Som oftest kommer disse aldersforandringer i korsryggen, men kan og skje i nakken.  Man må også utelukke en degenerativ spondylolistese som en kompliserende faktor.

Den typiske pasienten er:

• Over 60 år og merker gradvis at han ikke orker å gå eller stå over lengre tid.
• Ved gange vil spinal stenose forårsake nedsatt nerve- og blodforsyning til bena og når han sitter bakoverlent vil ekstensjon forårsake anatomisk trangere forhold for ryggmargen.
• Gradvis kan personen kjenne brennende smerter i ryggen/bena, nummenhet eller prikking.
• Å bøye seg framover når personen går eller sitter vil som regel hjelpe på plagene da det gir bedre anatomisk plass for nervene.

Undersøkelse: Det er viktig med en grundig nevrologisk undersøkelse av muskelkraft, sensibilitet, reflekser, propriosepsjon og generell balanse.  Nedsatt sensibilitet kan gjøre at man ikke kjenner så godt når man får et sår og kan føre til infeksjoner og andre komplikasjoner.  De degenerative forandringene kan sees på et røngten bilde, men CT eller MR vil gi et mye mer detaljert bilde over hva som foregår i ryggmargskanalen.

Behandling: Konservativ behandling anbefales så lenge det ikke har blitt så alvorlig at operasjon er nødvendig (alvorlige symptomer kan være at man mister balansen når man går eller har problemer med vannlating).  Før man velger behandlingstiltak vil man teste din stabilitet i det affiserte området, holdningsforandringer og annet som kan påvirke nerve-muskel-skjelettapparatet.

• Man kan selvsagt ikke gjøre ryggen «ung» igjen, men å redusere funksjonsnedsettelsen kan ha stor betydning for personens evne til å gjøre dagligdagse aktiviteter og jobb og redusere sjansen for enda mer plager.  Behandlingen hos kiropraktor vil ikke øke den anatomiske størrelsen i kanalen, men redusert irritasjon i området fra behandlingen  fører til redusert inflammasjon og mindre ødem i området, noe som og kan oppta plass og gi pasienten symptomer.  Elementer man vil ta tak i kan for eksempel være dårlig holdning, redusert leddbevegelighet, svake stabiliserende muskler, sekundære plager osv.
• NB: har man fått en slik diagnose er det lett for at man skylder alle symptomene på spinal stenose, men man kan ha flere plager på en gang.  For eksempel kan stenosen gå utover gangfunksjonen i det ene benet, føre til at man ubevisst overbelaster det andre og utvikler problemer her.  Siden symptomene ofte blir bedre når man sitter i ro og bøyd framover kan man utvikle sekundære plager fra mer stillesitting med dårlig holdning.

First, find and treat what is not stenosis. The presence ofleg pain does not necessarily mean that the clinically mostrelevant symptoms are the result of nerve root compression.Because mechanical back pain is ubiquitous, persons who haveleg disorders ranging from diabetic neuropathy to peripheralvascular disease to polyarthritis may be misdiagnosed as havingspinal stenosis. The back pain component of clinical «stenosis»may result from mechanical pain generators such as the sacroiliacjoints, facet joints, hip joints, trochanteric bursas, or gluteusmedius tendons (Haig & Tomkins, 2010).

Råd for hva man kan gjøre selv:

• Mobiliseringsøvelser, f.eks. katt/hund-øvelse – stå på alle fire og bøy og strekk rygg og nakke for å vedlikeholde bevegelse
• Sykle, f.eks. på ergometersykkel hjemme.  Mens gange ofte er for smertefullt så vil sykling ofte kjennes godt ut pga den lette bøyen i ryggen.  Er viktig å finne en noenlunde smertefri aktivitet man kan gjøre så man holder seg i bevegelighet.
• Nervemobiliserings-øvelser som kiropraktoren kan gi deg for å «rive opp» sekundær adhesjon/ glidningsmotstand og gjenopprette vaskulær funksjon.
• Stabiliserende ryggøvelser og funksjonelle øvelser for korrekt bevegelsesmønster kan hjelpe med å unngå for mye ekstensjon i ryggen.

Trykk her for en fin full-tekst oppsummering (på engelsk) av spinal stenose.

Haig & Tomkins (2010) har gått igjennom diagnose og behandlingsrutinene for spinal stenose.  De påpeker at kriteriene for diagnose er mangelfull og må jobbes videre med:

Research on spinal stenosis almostalways uses imaging to establish the diagnosis. However, theinclusion criterion is typically based on an opinion of a radiologistor surgeon who reviewed the images rather than some stated definition.

De promoterer sterkt for mer forskning for konservativ behandling av spinal stenose:

Insufficient research into conservative treatments has resultedin lack of clinical standards. This may cause primary care physiciansand surgeons to deemphasize conservative care. Without standardsfor conservative care, there is a serious gap in the validityof studies that attempt to compare operative with nonoperativecare. Policy makers should consider the value of research andpromotion of treatments that prevent the need for operationsrather than simply validating the operations.

Referanser:

KATZ, JN & HARRIS, MB (2008).  Clinical practice.  Lumbar spine stenosis.
The New England Journal of Medicine, 358(8), 818 – 825.

HAIG, AJ & TOMKINS, CC (2010).  Diagnosis and management of lumbar spine stenosis.
The Journal of the American Medical Association, 303(1), 71 – 72.

Jeg får ofte spørsmålet om plagene kommer fra muskler eller ledd.  Helsepersonell som burde vite bedre er nok generelt ikke flinke nok til å forklare til folk at det ikke er så enkelt, da vi stadig hører at «dette kommer fra musklene og du må gå til en fysioterapeut» og «dette kommer fra leddene og du må gå til kiropraktor»…

Ved å lese de forskjelllige postene mine vil dere forhåpentligvis forstå at det ikke er så enkelt.  Særlig denne posten med en forenklet illustrasjon av en «låsning»/ «funksjonsbasert spinal lesjon» kan være nyttig for å forstå at det er et samspill mellom ledd, nerver og muskler og ikke det ene eller det andre.  Og posten om tennisalbue kan kanskje hjelpe folk å skjønne at å bare ta bort smerten på enklest mulig måte ikke alltid er det lureste hvis man virkelig vil bli frisk.

Følelsen av smerte produseres i hjernen, det er ikke en smerte fra muskler, ledd eller nerver – men signalene fra disse vil selvsagt påvirke om vi vil kjenne smerte eller ikke.  Et enkelt eksempel er at hvis man slår seg, så vil smertefølelsen ofte reduseres ved å stryke raskt fram og tilbake over området.  I tillegg vil tidligere skade i samme området, hvilken kontekst skaden skjer i etc og påvirke hvordan man graderer og beskriver smerten.  En bra bok om smerte er The Sensitive Nervous System av David S Butler (2000).  Det beste er å starte med Explain Pain av samme forfatter samt Lorimer Moseley (2003): En fin introduksjon til temaet som har som mål å få folk til å forstå hva som skaper smerten, da dette i seg selv ofte hjelper personen.  Boken er nyttig for både klinikere og andre.

Referanser:

BUTLER D, MOSELEY L (2003).  Explain Pain
Noigroup Publications: Australia

BUTLER D (2000).  The Sensitive Nervous System
Noigroup Publications: Australia

Håkon Lasse Leira, overlege på St. Olavs Hospital har en bra kronikk om sykefraværet.

Viktige poeng i kronikken er at:

- Sykefraværet ikke er noe særlig høyere enn for 40 år siden.

- Vi har høyere yrkesdeltakelse enn noe annet land, som naturligvis fører til økt utgifter til sykefravær.  Men det er jo bedre økonomisk for samfunnet at folk er i jobb enn å for eksempel være 100% uføretrygdet, selv om noen kanskje da trenger noen flere sykedager i året.  Det er også her IA-avtalen har fungert med å holde flere eldre i arbeid og få flere funksjonshemmede i arbeid, som jeg har nevnt i en tidligere bloggpost om IA-avtalen.

- Vi har en gjennomsnittslønn i Norge som er mye høyere enn de fleste andre land, som og fører til mer utgifter til sykefravær.

- I et land med høy produktivitet og lav arbeidsløshet slites det mer på arbeiderne da det er mangel på arbeidskraft og de man har må jobbe mer, for eksempel ved hjelp av mer overtid, flere arbeidsoppgaver og høyere tempo på jobb.  Dette vil og gå utover de svakeste:

Forbedringer i arbeidsmiljøet gjennom innføring av ny teknologi blir oppveid av økte krav til arbeidstempo. De som ikke henger med faller ut, fordi det ikke finnes noen «lettere» jobber lenger. Kravet til effektivitet, også i det offentlige, har ført til at jobber som tidligere kunne passe noen med redusert arbeidsevne, er borte

Han kommer også med noen forslag til hvordan vi kan få flere av de som ikke kan klare 100% i arbeid:

For å skape slike jobber må det offentlige opprette dem i egne virksomheter og dessuten gå inn med støtte til private bedrifter slik at det blir attraktivt å skape nye arbeidsplasser for dem dette gjelder. Da vil også noen av de fem prosent som står for 80 prosent av fraværet kunne fortsette i arbeidslivet noen år til. Dette vil være en satsing på forebyggende arbeid som både vil få ned fraværet og utgiftene til det.

En spiller på basketball-laget mitt fikk shin splints og lurte på hvordan han skulle bli kvitt dette:

Shin splints blir og kalt medial tibial stress syndrome, dette kan du lese mer utfyllende om her.  Kort fortalt er det smerter på innsiden av leggen som er verre ved aktivitet og går bort ved hvile.  Det er viktig å gjøre noe med raskt da det kan utvikle seg til en stress fraktur i leggen.  Kjennetegn ved en stress fraktur er en mer lokalisert smerte og hevelse og smerte ved vibrasjon eller lette slag over området.  Det store leggbenet, tibia, er et av områdene som er særlig utsatt for dette.  Smertene ved shin splint kan ha kommet på grunn av at man har økt treningsmengdene litt for raskt og overbelaster leggene.  For en basketballspiller så blir det i tillegg mye trening på hardt underlag og vendinger og landinger som krever mye av leggene, gjerne i et par timer om gangen.

Det er også en del andre faktorer man må være obs på og som gjør noen mer utsatt en andre:

• Holdning: man bør sjekke føttene for overpronering, stramme bakre leggmuskler som inhiberer de framre leggmusklene, asymmetri i bevegeligheten i hoftene som påvirker fotstilling, dårlig holdning i ryggen som påvirker biomekanikken, osv.
• Teknikk/trening: skikkelig oppvarming, alternativ trening som gjøres i tillegg til hovedaktivitet, stabilitet/posisjon i knærne ved landing, asymmetrisk trening, balanse/sansemotorikk
• Utstyr:  skovalg (demping, friksjonskvaliteter), innleggssåler, underlag det trenes på, osv.

Når man har sett på dette kan man begynne å behandle/forebygge at shin splints skal skje:

• Behandling: jeg ville sett på leddbevegeligheten i nakke, rygg og ekstremiteter for å normalisere dette for at musklene skal kunne jobbe fra et bra utgangspunkt.  Ellers blir det som å trene med bremsene på.
• Is-massasje hvis veldig plaget med smerter: ta for eksempel en plastkopp og fyll den med vann og legg i fryseren.  Bruk isen til å gni over det ømme området for å redusere inflammasjon i området.  Veksling mellom dette og varme hjelper også for å frakte bort avfallsstoffer fra området.  Hvis man ligger med bena høyt (over hjertehøyde) vil dette og hjelpe.  De stramme fasciene i leggen kan gjøre blodsirkulasjonen litt vanskelig pga trange forhold.
• Pronerer du eller har andre fotfeilstillinger?  Hvis man løp mye i skog og på variert og mykt underlag så er det kanskje ikke noe problem, men på hardt flatt underlag vil en tilpasset skosåle kunne hjelpe på dette.  I tillegg kan det være veldig lurt å trene de intrinsiske fotmusklene.  Det kan være øvelser («short foot training») for å holde foten i nøytral når du for eksempel trener balanse, styrke, spenst etc.
• Forbedre teknikken: jeg ville definitivt sett på teknikken til utøveren, særlig viktig å se på kneposisjon ved landing – husk å ha ‘knær over tær’ og ikke trene med kne i en posisjon langt foran tærne da det øker stress på bløtvev og ledd rundt kneet.
• Alternativ trening/hvile: smerten kan bli så smertefull at det er vondt å bevege seg normalt og er et signal om at man kanskje burde ta det litt med ro så kroppen kan hele skaden.  Med hvile mener man ikke at man skal legge seg ned på sofaen til det forsvinner, det er mange aktiviteter man kan være i uten at det gjør vondt (f.eks. styrketrening, løping i skog går kanskje problemfritt, svømming etc).
• Øke blodsirkulasjon til området uten å øke belastning: gjøre bevegelser av hofte, kne og ankel for å holde bevegelsen i gang, men uten smerter.  Det spørs hvilket nivå man er på og hvilken idrett man gjør, men det kan for eksempel være å: løpe/høye kneløft på tjukkas (intervalltrening), bevege på ankel/tær så ofte man kan mens man sitter, gjøre tåhev i en trapp.
• Fleksible bakre leggmuskler: kan du sette deg helt ned på huk med hælene i bakken? Hvis ikke bør du tøye disse. Gjør det helst dynamisk, ved at du gjør dype tåhev som strekker godt i musklene bakpå leggen.  Gå så helt opp på tå igjen så du trener styrke samtidig for å øke funksjon og styrke i det økte bevegelsesutslaget du får.  Først på to føtter og når det blir for lett på en fot om gangen.
• Tape: you tube videoen under viser hvordan du kan sette på sports tape for å redusere stress på området når du trener.  Det finnes mange forskjellige varianter, personlig liker jeg de som er så enkle som mulig for at utøveren ikke skal ha problemer med å gjøre det selv.  Legg merke til at foten holdes i nøytral og at tapen settes på løst rundt ytre legg og strammer rundt indre del hvor du vil ha støtten.
• Andre tips: drikke godt med vann for å unngå økt viskositet av blodet, hyppige pauser i treningen hvis det begynner å murre litt i leggene igjen, holde området varmt (kutte av bunnen av noen gamle raggsokker og ha over området) for god sirkulasjon.

Klikk her for at se den integrerte videoen.

For en idrettsutøver er det å bare ta det med ro til smertene går over ikke alltid et alternativ.  De er motivert til å jobbe med andre faktorer som kan hjelpe dem på vei til bedre funksjonalitet for å fortsette treningen mot et høyere ferdighetsnivå innen idretten deres.  Det gjør idrettsutøvere en veldig takknemlig gruppe å jobbe med da å kun bli kvitt smerte ikke er hovedmålet deres.  Bli kvitt smertene er kun et delmål på vei mot å optimalisere kroppen for å kunne bli enda bedre med det de trives med.

Er du interessert i forskning innen shin splint kan man ta et søk på pubmed:

• Inflammasjon av periost pga traksjon som en årsak til shin splint har man ikke klart å bevise histologisk, noe denne oppsummeringen av all nåværende forskning har sett på.
• Forebygging av shin splints kan du lese mer om her. Denne artikkelen har alle tilgang til gratis.  Virkelig synd at det er så mye forskning ikke er tilgjengelig for alle.

Referanser:

CRAIG DL (2008).  Medial tibial stress syndrome: evidence-based prevention.
Journal of athletic training, 43(3), 316 – 8.

MOEN MH, TOL JL, WEIR A, STEUNEBRINK M & De WINTER TC (2009).  Medial tibial stress syndrome: a critical review.
Sports Medicine, 39(7), 523 – 46.

Da vi løp i skogen sist helg ble jeg vitne til at personen foran meg skle på en trerot og tråkket over.  Det var ikke vanskelig å se at støtteapparatet rundt ankelleddet ble overstrukket og skadet.  I den forbindelse ville jeg skrive litt om hva som kan være lurt å gjøre etter et ankelovertråkk.

Ikke sett en ankel overtråkk før?  Videoen under viser en ganske alvorlig en!

Klikk her for at se den integrerte videoen.

I vårt tilfelle (som ikke var så alvorlig som i videoen over) vrikket personen ankelen slik at det ble mest strekk på de ytre ligamentene, som er den vanligste formen for ankelovertråkk.  Hvis den skulle bli gradert ville den være en grad II, med vansker med å bære vekt på foten, moderat hevelse, mild instabilitet og trolig en total ruptur av det anteriore talofibulare ligament (det som oftest ryker) med intakt calcaneofibular ligament.  Gradering av ankel overtråkk varierer noe etter hvor du leser, men de er noenlunde like.

1. Det første vi gjorde var å foreta en kiropraktisk leddjustering av ankel/fot.  Enkelt forklart så kan de låse seg litt i feil stilling pga strekkskader til leddenes støtteapparat og korrekt stilling og bevegelse av disse er viktig for tilheling av vev i mest mulig funksjonell posisjon.  Største risiko for overtråkk er at man har tidligere tråkket over, mer info om hva man tror kan være årsak til at de heles så dårlig kan du lese om her.
2. PRICE-prinsippet (protection-rest-ice-compression-elevation) kan være lurt for å unngå mye smerte og hevelse.  Noen vil kanskje lure på hvorfor man vil unngå hevelsen som er en naturlig del av kroppens repareringsprosesser.  Kanskje man bare skal la ankelen hovne opp uten å bruke ICE-delen av akuttbehandlingen?  Jeg vil allikevel anbefale at man bruker iallfall noe kompresjon og elevasjon for å motvirke hevelsen:  Kroppen overreagerer litt med mengden blod den sender til skadeområdet, pga den klarer ikke skille like bra mellom en åpen skade hvor man trenger mer blod for å skylle ut fremmedlegemer som øker faren for infeksjon og en lukket skade som ikke trenger så mange av de bestanddelene i blodet som jobber mot infeksjon.  Ankelen er på et sted i kroppen hvor det er lett for at man kan bli noe mer hoven enn for eksempel i armen da det er under hjertehøyde hele tiden og når man naturlig nok beveger mindre på leggmuskelen pga smertene så har kroppen problemer med å pumpe opp blodet igjen, sirkulasjon er viktig for å bli kvitt avfallsstoffene som dannes i skadeområdet.  En veldig hoven ankel kan og føre til at ligamentene tilheles i en strukket posisjon og fører til slakkere ligamenter enn før.
3. Bevege så mye som mulig i tær og kne og andre omkringliggende skadefrie ledd for å få mest mulig bevegelsesstimuli til nervesystemet og holde i gang blodsirkulasjonen.
4. Bruke sportstape de første dagene hvis man er i en jobb/aktivitet hvor det er sjanse for at man kan tråkke over igjen.  Dette vil hjelpe litt med å støtte opp om de skadede ligamentene som ikke klarer å gi så mye støtte til ankelen lenger.  Det er mange måter å sette sports tape på: et helt vanlig 8-talls mønster funker helt greit – bare husk å ha ankelen i 90 grader og ikke la den henge ned i hvilestilling når du setter tapen på og veldig viktig å sette på tapen i retningen som er motsatt av retningen som du tråkket over i!
5. Balansetrening:  nå har det gått tre dager og personen med ankelovertråkket har begynt å trene opp balansen med å stå på ett ben i ca. ett minutt, tre ganger på hvert ben to ganger daglig.  Ingenting i veien for å trene opp balansen på begge ben når man først er i gang.  Progresjon: folde armene og låse kne for at all oppretting skal skje i ankelleddet.  Etter hvert skal hun gå over til å balansere med øynene lukket for at enda mer av opprettingen skal skje ved bruk av proprioceptorer i ankelen for å fokusere på å trene opp disse.  Etter hvert går vi over til ustødig underlag (pute, balansebrett, balansepute) og så videre.  Skal du for eksempel tilbake til volleyball eller basketball må du kunne hinke og lande stabilt før du går tilbake til vanlig trening. Mer om prinsipper å følge for andre idretter er nevnt nedenfor.
6. Kiropraktisk behandling i opptreningsfasen går ut på å holde bevegeligheten ved like i leddene og sjekke at det ikke er ytre faktorer og annet som kan ha gjort at dette skjedde til å begynne med (sko, svake peroneus muskler, gluteus muskler etc, dårlig balanse, rygg, kne osv).  Den største risikofaktoren i dette tilfellet var vel at det ikke var så lurt å ta en joggetur i skogen med regnvær og tele i bakken!

Prinsipper å følge i rehabilitering av skaden: hvordan rehabiliteringen gjøres kommer an på idretten du skal tilbake til. Er det en fotballspiller istedenfor løper bør man legge inn øvelser med ball før man går tilbake til fotballtrening hvor man er utsatt for taklinger og andre ytre risikofaktorer man ikke kan kontrollere for. Eksempler:

• Medspiller kaster opp ballen og du hopper opp og header og lander på en fot og forsøker å holde balansen.
• Medspiller kaster ballen til deg, ca. halvmeter fra bakken, og du sparker tilbake med en fot mens du balanserer på den andre. Hold stillingen med den ene foten i bakken og gjenta sparket 5 – 10 ganger før du bytter fot.
• Dribler med ballen, medspiller utfører kontrollert sklitakling og du hopper over og lander støtt.

Her er en link til en interessant MR-studie som ble gjort om ankel overtråkk.

Referanser:

KREITNER KF, FERBER A, GREBE P, RUNKEL M, BERGER S & THELEN M (1999).  Injuries of the lateral collateral ligaments of the ankle: assessment with MR imaging.
European Radiology, 9(3), 519 – 524.

” Stress can be defined as a state of threatened homeostasis or disharmony. An intricate repertoire of physiologic and behavioural responses is mobilized under stressful situations forming the adaptive stress response that aims to re-establish the challenged body equilibrium (Kyrou & Tsigos, 2007).”

Introduksjon:

Definisjon på stress er en fysisk, emosjonell, sosial, økonomisk eller annen faktor som krever en respons eller forandring.  I dette innlegget skal jeg fokusere på fysiologisk stress.  Stress kan være positivt eller negativt.  En stressreaksjon er bra hvis man for eksempel plutselig må komme seg unna en fare.  Langvarig fysiologisk stress kan tappe reservekapasiteten vår og gjøre oss mer mottakelig for sykdom.

Etter en stressrespons vil kroppen forsøke å komme tilbake til homeostase.  Homeostase er en relativ konstant i kroppens interne miljø som vedlikeholdes for at kroppen skal overleve og fungere optimalt.  Kroppen har mange forskjellige kontrollmekanismer for å påvirke dette, for eksempel ved å regulere hjerterytme, blodtrykk, kroppstemperatur, pust, elektrolyttbalanse osv.  Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis og the autonome nervesystemet er hovedsystemene som regulerer homeostase.  The autonome nervesystemet består av det sympatetiske og det parasympatetiske systemet.  Nedenfor følger en kort oppsummering av disse hovedsystemene.

• Det sympatetiske nervesystemet(populært kalt fright-fight-flight):  Hvis du for eksempel blir overfalt av en raner på gata og vil komme deg unna vil aktivering av det sympatetiske nervesystemet som regel være en veldig nyttig stressrespons, her er noe av mekanismene som trer i kraft:
  • Blodtrykk, puls og lungefrekvens øker for å være mer fysisk forberedt på å for eksempel løpe.
  • Blodforsyning til for eksempel fordøyelsesapparatet minkes gjennom å stramme til blodårene så passasjen blir mindre.  Organer som har med langvarige nødvendige prossesser nedprioriteres mot de som trenger energi akkurat nå for å komme bort fra faren.
  • Blodforsyning til musklene økes og mer fett og glukose sendes i blodet for å brukes til rask energi.  Det blir og sendt mer koagulerende elementer rundt i blodet som er nødvendig hvis man for eksempel får kuttskader for å stoppe blødningen.  De koagulerende elementene gjør blodet noe tykkere.
  • Pupillene øker i diameter for å kunne slippe inn mer lys.
  • Det er mer fokus på automatiske reflekser som du allerede har lært for å komme seg unna fort.  Ubetydelige nociceptiske signaler som kan medvirke til at vi føler smerte vil ikke nå bevistheten da det ikke er nødvendig så lenge det ikke påvirker din evne til å komme deg unna.

• Det parasympatetiske nervesystemet:  Dette systemet er mer aktivt når man restituerer og ved fordøyelse.  Her er noen av mekanismene som det parasympatetiske systemet promoterer:
  • Øker blodforsyning til fordøyelsesapparatet for økt aktivitet av tarmbevegelser og fordøyelse av maten.
  • Økt produksjon av spytt og slim.  Dette er selvsagt viktig for fordøyelse, men også for vannbalansen i kroppen.  Når vi mangler væske vil spyttkjertlene bli dehydrert og du føler deg tørr i munnen, som promoterer følelsen av tørste.  Orale infeksjoner og tannråte reduseres til en stor grad fordi spytt hjelper med å bli kvitt døde celler, bakterier, matrester i munnen.  Slim er et viktig beskyttende element mot fremmede partikler for eksempel i lungene og i nesen.
  • Senker blodtrykk, hjerterytme og lungefrekvens da behovet for oksygen er mindre.
• Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis:  Er med å kontrollerer reaksjoner mot stress og regulerer mange kroppsfunksjoner, for eksempel fordøyelse, immunsystemet, følelser og humør, seksualitet, energi- lagring og bruk.  Går dypere inn på dette i et annet innlegg.

Følger av langvarig fysiologisk stress på kroppen:

“Recent data indicate that chronic stress is associated to derangement of metabolic homeostasis that contributes to the clinical presentation of visceral obesity, type 2 diabetes, atherosclerosis and metabolic syndrome.  Notably, indices of stress in the modern western societies correlate with the increasing incidence of both obesity and the metabolic syndrome which have reached epidemic proportions over the past decades (Kyrou & Tsigos, 2007).”

Stressystemet aktiveres ikke bare når man må komme seg unna en fare eller når man er syk.  Spiser man usunn mat, beveger seg lite, lever i et forurenset område, er konstant deprimert etc vil dette også aktivere stressystemet da det er en fare for kroppens homeostase.  Når det er aktivert over lengre tid kan det føre til kroppslige plager.  Dette inkluderer hodepine, nakke- og skulderproblemer, søvnproblemer, fordøyelsesvansker, sår, nedsatt immunforsvar, høyt blodtrykk, emosjonelle problemer, hud-, hjerte-, blodåreproblemer osv.  Folk responderer veldig forskjellig på stress, men det er viktig for de fleste å redusere stressfaktorer så mye som mulig.

Hva kan man gjøre for å bli sunnere?

• Være i bevegelse: menneskers fysiologi er avhengig av bevegelse, noe vi er for lite i pga hvordan dagens samfunn er tilrettelagt.  Hvis vi ikke har fysisk aktive jobber så bør man trene, finne en aktivitet man liker som krever å være i fysisk aktivitet iallfall en time om dagen. Det viktiste er ikke hva man gjør, men at man er i bevegelse, kanskje det er lettere å fokusere på å ikke sitte for lenge om gangen enn akkurat hvor mange timer man har trent i uka.
• Pust:  lær å puste skikkelig, dypt og uten å løfte brystkassen for hvert åndedrag.  Sørg for god ventilasjon av frisk og ren luft.  Air condition gir tørr luft og kan irritere lungevevet.  Synk sammen med overkroppen og prøv å puste dypt inn, kjenn hvor mye lettere det er å gjøre dette når du sitter oppreist i en nøytral stilling, holding er viktig for å få til effektiv respirasjon.
• Temperatur: en god arbeidstemperatur ligger rundt 18 – 20 grader, for høy eller lav temperatur er en stressfaktor for kroppen da det påvirker kroppsfunksjoner.
• Farge og lys: så mye naturlig lys som mulig på jobben og hjemme.  Dagslys er stimulerende og oppfriskende og gjør at hjernen produserer stoffer som gjør at du føler deg mer våken og glad.  Fargevalg på veggene kan og påvirke vårt miljø, da de fleste av oss dessverre ikke får stimulering fra naturens egne farger på arbeidsplassen.
• Lyd og lukt:  Langvarig eksponering til sterke, vonde lukter og syntetiske aroma-sprayer kan være en negativ stressfaktor, mens mer milde naturlige aromaer kan være oppkvikkende og påvirke oss positivt.  Det forskes for eksempel på bruk av musikk og aromaterapi til bruk i venterom på sykehus for å redusere engstelse med gode resultater for musikk iallfall, ifølge denne studien.  Sitronolje kan være en ide for kontoret, som denne studien viser.
• Holdning og ergonomi: en god holdning hvor ryggraden og resten av leddene holdes i nøytral stilling ved langvarige stillinger istedenfor mot ytterpunktene sliter mindre på støttevevet.  Gå med en ”stolt”/oppreist holdning istedenfor en sammensunket holdning.  Ved kontoret bør du prøve å ha skjermen på samme nivå som øynene, sentralt i synsfeltet istedenfor mot en av sidene, tastatur i samme nivå som albuene og ikke for nærme eller langt i fra kroppen.  Et tastatur med en mer buet utforming og håndleddsstøtte kan og forebygge problemer.  Lesemateriale bør og være på en stand så det er i samme høyde som skjermen, ikke liggende på skrivebordet.  Stoltype/høyde, utforming på skrivebord, bruk av hurtigtaster istedenfor mus etc er andre områder å være obs på.
• Aktiv tøyning/mobiliseringsøvelser:  bøy nakken til alle ytterpunkter: opp-ned, til sidene og rotasjon av nakken.  Bare gå så langt du føler det er behagelig og uten smerte.  Gjør så det samme med ryggen, 10 ganger til hver side.  Dette kan og gjøres for alle de andre leddene i kroppen.  En enkel og grei øvelse man kan gjøre på jobb om morgenen, før man går hjem og før/etter trening for å få i gang muskler, ledd og nervesystemet på en skånsom måte. Få inn i en rutine akkurat som tannpuss.
• Hvile: God, dyp søvn er essensielt for at kroppssystemene skal kunne restitueres og lades, kroppen fungerer ikke optimalt uten dette.  Sett av 8 timer til søvn om natten og hvileperioder på jobb.  Istedenfor å presse seg gjennom en periode på jobb når du føler konsentrasjonen er dårlig bør du heller ta en kort pause hvor du tenker/gjør noe helt annet, dette motvirker også en stressrespons i kroppen.
• Ernæring:  et sunt og velbalansert kosthold er viktig.  Når man ikke er i så mye bevegelse vil man holde på giftstoffer lengre pga dårlig blodsirkulasjon og lymfedrenasje (leveren og nyren skiller kontinuerlig ut giftstoffer, du trenger ikke gå på noen de-toksifiserende «kur» for at kroppen skal gjøre dette). Langvarig stress, depresjon, stillesitting kan i tillegg redusere appetitten.  Som man så ovenfor så vil en stressrespons føre til dårligere blodforsyning til fordøyelsesapparatet.  Fordøyelsesproblemer  er veldig negativt for kroppen, så ikke spis mens du er ”i farta”.
• Vann: Siden nesten 70% av kroppen består av vann er et optimalt vanninntak essensielt for alle kroppens funksjoner.  Mer rent vann fra springen og via frukter og grønnsaker kan være lurt.  Kaffe, te og alkohol kan være små gleder man ønsker å beholde i hverdagen, men bør holdes til moderate mengder som kilde til væskeinntak. Som regel holder det å drikke når man føler seg tørst, men langvarig stress kan påvirke appetitten og tørstesignalene.
• Avspenningsteknikker: Slike teknikker kan hjelpe for å takle stress, være «tilstede» i det du gjør og få tid til hvile og avkobling.  Alt fra enkle teknikker hvor vi ligger på gulvet og strammer og slapper av i alle muskelgrupper og kjenner på spenningen i kroppen slippe taket til mer avanserte former som meditasjon, Tai Chi og Yoga. «Oppmerksomhetstrening» med mål om å inkorporere dette i hverdagslige handlinger er vel så viktig. Et ordtak som sier at «det viktigste er ikke hva du spiser mellom jul og nyttår, men mellom nyttår og jul» kan og overføres til dette: det hjelper ikke å klare å slappe av i 30 minutter, hvis du ikke klarer å overføre det til resten av dagen, men stresser deg gjennom alt og tenker at du får vente til yoga-timen el.likn. med å stresse ned igjen.
• Ekstern hjelp: Noen ganger kan det være lurt å få hjelp av andre til å fasilitere enn forandring i livet sitt.  En ergoterapeut kan hjelpe med ergonomiske forandringer på arbeidsplassen, vurdering av funksjon i nerve-, muskel- og skjelettapparatet hos kiropraktor, ernæringsekspert kan komme med tips til kostholdet, det er steder hvor man kan få en oversikt over aktivitetstilbud i nærmiljøet osv.

Med disse punktene kan du lage en sjekkliste for små forandringer du kan gjøre for å redusere langvarige stressfaktorer i hverdagen

Referanser:

Anderson (2002).  Mosby’s medical, nursing & allied health dictionary, 6^th ed.  Elsevier Mosby: London.

HOLM L & FITZMAURICE L (2008).  Emergency department waiting room stress:  can music or aromatherapy improve anxiety scores?  Pediatric emergency care, 24(12), 836 – 838.

KOMIYA M, TAKEUCHI T & HARADA E (2006).  Lemon oil vapor causes an anti-stress effect via modulating the 5-HT and DA activities in mice.  Behavioural Brain Research, 172(2), 240 – 249.

KYROU I & TSIGOS C (2007).  Stress mechanisms and metabolic complications.  Hormone and Metabolic Research, 39(6), 430 – 438.

Dagbladet har satt fokus på den tredje hyppigste dødsårsaken i Norge, nemlig hjerneslag.  Det kan i tillegg føre til en høy grad av funksjonshemming for de som overlever, noe jeg har fått oppleve på nært hold da jeg jobbet som fysioterapeut på en rehabiliteringsavdeling for slagrammede.  Artikkelen forteller om en 22-åring som opplevde et hjerneslag, det er viktig å være obs på at det ikke bare er eldre dette rammer.

I England har det i år blitt gjennomført en informasjonskampanje for å opplyse folk om hva man bør se etter og gjøre hvis man mistenker at noen har fått et slag.  Kampanjen heter «Act F.A.S.T.»:

Facial weakness – can the person smile? Has their mouth or eye drooped?

Arm weakness – can the person raise both arms?

Speech problems – can the person speak clearly and understand what you say?

Time to call 999 for an ambulance if you spot any one of these signs.

Her er en video fra kampanjen:

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Oversatt til Norsk:

Språk – kan personen snakke tydelig og forstå hva du sier?

Ansikt – kan personen smile? Er det asymmetri av munn eller øyne?

Armer – kan personen løfte begge armene over hodet?

Ring 113 – hvis personen har noen av disse symptomene!

Det er foreløpig ikke laget en norsk kampanje, kanskje du kan hjelpe de på vei med å lage et norsk akronym som er lett å huske?  Hvis det rammer deg er du avhengig av at folk vet hva de skal gjøre så kjapt som mulig!  Under er en veldig fin video av en nevrolog som beskriver hvordan det var å få et slag selv! Selv om hun visste hva som skjedde med henne hadde hun store problemer med å få tak i hjelp:

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Når det gjelder 22-åringen Dagbladet skrev om, så var hennes første symptomer hodepine ifølge artikkelen.  Her er det også en del andre varsellamper å være obs på som kan tyde på en alvorlig årsak:

• Dundrende hodepine hos en person som ikke har hatt hodepine før eller ikke hatt denne type hodepine før.
• Assosierte symptomer som stiv nakke og feber, bevisstløshet, epilepsianfall, føler seg uvel/kvalm, forandring av personlighet m.m.
• Les på denne siden som er hyppig brukt av leger i England for mer info angående dette.

Kortison er kjemisk produsert kortisol, et av kroppens naturlige «stresshormon».  Kortisol er viktig for kroppens stressrespons (øker blant annet blodtrykket og blodsukkeret), er høyere om morgenen for at du skal våkne, det er anti-inflammatorisk og senker kroppens normale immunrespons.  Hormonet hjelper med å opprette homeostase etter en stress-situasjon, men ved langvarig og uhensiktsmessig stress vil langvarig økt kortisol utskillelse ha negative fysiologiske følger.

Kortison er et medikament innen gruppen kortikosteroider og brukes for dets anti-inflammatoriske egenskaper.  Ved triggerpunkter, betennelse av slimposer eller sener sprøytes ofte kortison inn i det betente området for umiddelbar smertelindring.

Så kortisonsprøyter kan gjøre at du ganske raskt kan bli kvitt den ubehagelige smerten ved for eksempel tennisalbue, men betyr dette at du bør ta den?

Bisset el al (2006) sammenlignet terapiene mobilisering og øvelser, kortisonsprøyter og vent-og-se holdning for tennisalbue.  Hele artikkelen kan lese her.

Konklusjonen:

«Physiotherapy combining elbow manipulation and exercise has a superior benefit to wait and see in the first six weeks and to corticosteroid injections after six weeks, providing a reasonable alternative to injections in the mid to long term.  The significant short term benefits of corticosteroid injection are paradoxically reversed after six weeks, with high recurrence rates, implying that this treatment should be used with caution in the management of tennis elbow.»

Så i korte trekk vil kortisonsprøyter kunne gi en kortvarig smertelindring, men husk at det som regel er en grunn til at kroppen sender signaler hjernen tolker som smerte!  Hvis en person har fått tennisalbue eller liknende pga for eksempel for mye pianospilling eller tennisspilling med en dårlig teknikk, utstyr, oppvarming etc vil det ikke hjelpe å hemme den fysiologiske betennelsesreaksjonen og samtidig gå tilbake å gjøre den aktiviteten som provoserte fram plagene til å begynne med.  I kortison gruppa ble det gitt råd om ergonomi og ikke gå tilbake til provoserende aktivitet for tidlig, men allikevel har det hatt dårligst langvarig effekt.  Det står ikke om kortisonen har blitt gitt «blinded» eller «ultrasound guided»: altså om de har stikket nålene inn i området med eller uten ultralydbilde til å guide de til det betente området, noe som man gradvis innser har en stor betydning hvis man søker artikler på pubmed som sammenligner dette.

Plagene til en pianospiller kan ha blitt forverret/oppstått ved for eksempel en framoverbøyd holdning og innoverroterte armer/skuldre som fører til en uhensiktsmessig bruk av musklene til fingrene.  Holdningen kan og ha vært forårsaket av feil stolhøyde.  Kanskje har man økt treningsmengden altfor raskt og senefester har ikke klart å tilpasse seg den økte dragkraften fra musklene enda.  I tillegg har man mer diffuse medvirkende årsaker som økt stress som kan komme fra tidspress, dårlig kosthold osv osv.  Så det er mange faktorer å ta tak i, fremfor å bare bli kvitt smerten og ikke lytte til kroppens signaler, det blir som å tape over varsellampen på dashbordet på bilen din istedenfor å finne ut hvorfor det lyser.  Nå kan det jo være tilfeller hvor kortisonsprøyter kan være indikert, men man bør tenke nøye over årsakene til at man har plager først, og forsøke å gjøre noe med dette også.  Særlig med tanke på bivirkningene fra ukritisk bruk av kortisonsprøyter, diskutert i denne artikkelen av Nichols (2005).

Som kiropraktor vil man i tillegg korrigere leddlåsninger for å optimalisere funksjonen.  Har man nedsatt bevegelighet i leddene, og musklene gang på gang jobber fra et uhensiktsmessig utgangspunkt, blir det som å kjøre med bremsene på.

Referanse:

BISSET L, BELLER E, JULL G, BROOKS P, DARNELL R and VICENZINO B (2006).  Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial.  BMJ, doi:10.1136/bmj.3861.584653.AE.

NICHOLS AW (2005).  Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries.  Clinical Journal of Sports Medicine, 15 (5), 370 – 375.

Dagens Næringsliv har en leder med tittelen «Kutt i sykelønn«.  Her fokuseres det veldig på at sykefraværet har gått opp og at IA-avtalen er en fiasko:

«…partene i arbeidslivet slo seg sammen og fikk i stedet på plass Avtalen om inkluderende arbeidsliv. Målet var en reduksjon i sykefraværet på 20 prosent. Fasitsvaret så langt er at sykefraværet nå er 1,4 prosent høyere enn i 2001.»

Avtalen om inkluderende arbeidsliv kan du lese mer om på NAV sine nettsider, men kort fortalt er målet og få flere funksjonshemmede og eldre i arbeid og å korte ned sykefraværet.  Da funksjonshemmede og eldre muligens trenger flere sykedager enn andre, er det ikke da naturlig at sykefraværet kanskje ikke blir påvirket så veldig mye?  Men det er vel fortsatt bedre at de er i arbeid og betaler skatt til samfunnet, vi tjener kanskje mer på det enn at de har noen ekstra sykedager i året?!

Det er utrolig viktig for en persons selvfølelse at han/hun kan holde seg i arbeid, det er sikkert mye som kan gjøres bedre med IA-avtalen og liknende avtaler, men alle tiltak som går ut på å få flere i arbeid bør absolutt jobbes videre med.