Arkiv for kategori Forskning
Forskerverksted 2010/2011 fullført
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 3 april, 2011
Da var forskerverkstedet arrangert av Universitetet i Stavanger fullført! Noen var med for å få en større forståelse av forskning, mens andre har brukt det med mål å skrive en protokoll som kan ende i en doktorgrad. Siste kurshelg ble arrangert ved Preikestolhytta. Før protokollene ble presentert til ekspertpanelet på lørdagen, ble det arrangert en kjapp tur til toppen av Preikestolen for utdeling av diplomer.
Det er ikke ofte man får ha hele fjellhylla for seg selv, slik som denne morgenen. Les mer om forskerverkstedet her.
Disputas om effekt av «hofteskole»
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Bevegelse, Forskning, Generelt den 25 januar, 2011
I nasjonale (og internasjonale) retningslinjer blir trening og informasjon anbefalt som grunnbehandlingen for personer med hofteartrose. 31. januar 2011 foregår en disputas om effekt av pasientundervisning og trening for pasienter med hofteartrose. Det ble undersøkt blant 109 pasienter, med hofteartrose og milde til moderate smerter, om trening sammen med pasientundervisning var mer effektiv enn bare pasientundervisning med henblikk på smerte.
Etter 16 måneder var det ikke noen forskjell i smerte blant de to gruppene. Det nevnes at «et interessant bi-funn var imidlertid at gruppen som trente i tillegg til å få pasientundervisning rapporterte om bedre funksjon i dagliglivet«. For meg er det mer interessant enn smertenivået når man skal måle effekt. Hvis du ser på retningslinjene under er det funksjonsnivået det anbefales å fokusere på, så er det smertenivå man bør ha «henblikk på» når man ser på effekt av en hofteskole?
Dette er kun resultatet fra disputasen linket til ovenfor i tekstform, intet tallmateriale er å finne tilgjengelig enda. Det er mange andre faktorer som må sees på. For eksempel hvordan bedre funksjon i dagliglivet har blitt målt – hvilke spørre-/undersøkelsesskjema har blitt brukt? Hva har undervisningen og treningen gått ut på – er det opplegg som det har blitt utført forskning på? Mange rygg- og nakkeskoler blir utført rundt i landet, men hvor mange har kvalitetssikring og forskning på hva som gjøres av «trening»?
Clinicians should use validated functional outcome measures, such as the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, the Lower Extremity Functional Scale, and the Harris Hip Score before and after interventions intended to alleviate the impair- ments of body function and structure, activity limitations, and participation restrictions associated with hip osteoarthritis. Recommendation based on strong evidence (Cibulka et al, 2009).
Følg denne linken for en utfyllende gjennomgang av retningslinjer for hofteartrose av The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. Trykk på view full article for hele .pdf’en. Styrken på forskningen bak de forskjellige anbefalingene er også gitt.
Sammendrag fra retningslinjene utarbeidet av JOSPT:
- Klinikeren bør teste for full hoftebevegelse og særlig styrke av hofteabduksjon (bevegelse av benet ut til siden av kroppen) i pasienter som presenterer med hoftesmerte (husk at selve hofteleddet ligger i lyskeområdet, mange peker på siden av bekkenet når de sier de har vondt i hoften. Hofteproblemer kan og føre til utstrålende smerter ned mot lår/kne uten å kjenne så mye i hoften). Alder og tidligere hofteskader (husk deformiteter fra barndommen) er risikofaktorer å ta hensyn til. Smerte ved vektbæring, morgenstivhet, nedsatt innadrotasjon og hoftebøy kan tyde på hofteslitasje.
- Det anbefales å bruke tester som «6-minute walk, self-paced walk, stair measure, and timed up-and-go tests» for å validere funksjonsnivå og endring/resultat av behandlingen.
- Pasientundervisning bør fokusere på aktivitetsmodifisering, metoder for å redusere vektbæring på hofteleddet og vurdering av vektreduksjon hos overvektige.
- Funksjonell ADL-trening, gangtrening og balansetrening samt bruk av hjelpemidler kan brukes for å øke funksjon i vektbærende aktiviteter.
- Hos pasienter med mild hofteslitasje kan behandling for å øke hoftebevegelse og funksjon samt smertelette anbefales.
- Fleksibilitets-, styrke- og utholdenhetstrening bør vurderes.
Referanser:
CIBULKA MT, WHITE DM, WOEHRLE J, HARRIS-HAYES M, ENSEKI K, FAGERSON TL, SLOVER J & GODGES JJ (2009). Hip pain and mobility deficits – hip osteoarhritis: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association.
The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 39(4):A1-25.
«Plager flest, koster mest, får minst»
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 23 november, 2010
Norsk Kiropraktorforening har nylig sendt inn en høringsuttalelse til Forskningsrådet, der de er svært tydelige på behovet for mer forskning innen muskel- og skjelettlidelser. Entusiasmen for forskning er stor i kiropraktormiljøet for tiden. Dette reflekteres blant annet i et fulltegnet Forskerverksted.
Og forskerverkstedet med innleveringer etc som må gjøres er noe av grunnen til at det har blitt dårlig med innlegg her i det siste. Les mer om høringsuttalelsen til Norsk Kiropraktorforening her. Even Lærum, professor ved Universitetet i Oslo, forsker på muskel- og skjelettlidelser. Han er nestleder i styret for Muskel-og-skjelett-tiåret i Norge. Hans artikkel om behovet for mer forskning på muskel- og skjelettlidelser kan leses her.
Diagnostisk ultralyd bra alternativ til MR ved rotator cuff-rupturer
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning, Generelt den 4 november, 2010
Ortoped og forsker Stefan Moosmayer disputerer på rikshospitalet for sin doktorgrad: «Tears of the rotator cuff – diagnosis, treatment and symptomatic status.» En av de vanligste lidelser i bevegelsesapparatet er skuldersmerter. Omtrent 50% av nyoppståtte skulderskader gir fortsatt plager et halvt år etterpå (les mer).
Moosmayer har funnet at:
- Seneavrivning i skulderen kan påvises med ultralyd. Dette er et godt alternativ til MR hvor man unngår lang ventetid og det er mindre kostbart. Det har og den fordelen at man kan bevege skulderen under undersøkelsen.
- Sammensying av senen gir bedre resultat enn fysioterapi.
- Noen seneavrivninger gir ingen plager. Forekomsten økte med alderen. Sammenligning av skader uten plager med skader med plager, viste at personene med plager hadde større avrivninger og mansjettens muskulatur var dårligere.
Referanser:
KUIJPERS T, VAN DER WINDT DA, VAN DER HEIJDEN GJ, BOUTER LM (2004). Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders.
Pain, 109(3):420-31.
Link disputas: http://www.med.uio.no/disputaser/m-o/moosmayer-stefan.xml
RCT-studie: Kiropraktorbehandling mer effektivt enn konvensjonell behandling for akutte korsryggsmerter
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning, Kiropraktikk den 2 november, 2010
Det anerkjente tidsskriftet Spine har nylig publisert en studie som ser på behandling av akutte korsryggssmerter. Den ene gruppen fikk behandling som fulgte retningslinjene for behandling av akutte korsryggssmerter, blant annet kiropraktorbehandling. Den andre gruppen fikk behandling hos fastlege, med beskjed om å behandle slik de pleide i slike tilfeller.
Gruppen som fikk oppfølging i følge retningslinjene med manipulasjonsbehandling kom signifikant bedre ut av det med tanke på funksjonsmessig bedring:
This is the first reported randomized controlled trial comparing full CPG-based treatment, including spinal manipulative therapy administered by chiropractors, to family physician-directed UC in the treatment of patients with AM-LBP. Compared to family physician-directed UC, full CPG-based treatment including CSMT is associated with significantly greater improvement in condition-specific functioning (Bishop et al, 2010).
Et veldig fint studie som tar hensyn til helheten i behandlingen, da det ikke bare er manipulasjonsbehandlingen, men råd og andre tiltak kiropraktorer gjør (i tråd med retningslinjene) som er viktige. Dette kan du lese mer om på kiropraktikk.no sin kommentar til studien.
Referanser:
BISHOP PB, QUON JA, FISHER CG, DVORAK MF (2010). The chiropractic hospital-based interventions research outcomes (CHIRO) study: a randomized controlled trial on the effectiveness of clinical practice guidelines in the medical and chiropractic management of patients with acute mechanical low back pain.
Spine [Epub ahead of print]
Biopsi-studie av de lumbale multifidene: Hvilken effekt har aktivitetsnivået?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 13 oktober, 2010
The understanding of muscle fiber alterations due to low back pain can be valuable for use in rehabilitation as well as prevention. Not only inactivity but also increased physical activity levels can have an adverse effect on fiber type size and distribution suggesting different mechanisms for these alterations.
Flere tidligere studier har funnet en sammenheng mellom forandringer i de lumbale multifidene og lavryggssmerter. Denne muskelen er viktig for å stabilisere ryggsøylen og er delaktig i styringen av intervertebral bevegelse. I pasienter med lavryggssmerter har man funnet at de lumbale multifidene består mer av type II-fibre og fibrene er også mindre. Dette fører til en nedsatt evne til å generere muskelkraft. Type II fibre har ikke like mye oksygen lagret (mindre myoglobin) som type I fibre. Type I fibre er mer hensiktsmessig med tanke på den type kontinuerlig aktivitet som multifidene er i.
Mazis et al (2009) har undersøkt hvilken effekt det fysiske aktivitetsnivået har på de lumbale multifidenes muskelfiber-tversnitt og fibertype. Aktivitetsnivået har ikke blitt undersøkt i tidligere studier om multifidene. Dette ble gjort ved å dele 64 pasienter med lavryggssmerter i tre grupper: lavt-, medium- og høyt aktivitetsnivå (ved hjelp av the International Physical Activity Questionnaire). En kontrollgruppe på 17 personer uten lavryggssmerter var og med i studien. Studien har kontrollert for faktorer som kan ha en innvirkning på tilstanden til muskelfibrene, sånn som alder, kjønn, kroppstype og varighet av symptomer.
Resultater: Gruppen med lavryggssmerter hadde en høyere andel type II-fiber i tillegg til redusert diameter av begge fibertyper. Det var ingen signifikant forskjell på de tre forskjellige aktivitetsnivåene og muskelfibernes størrelse og fibertype. Forskjellige patologiske forandringer var tydeligere i lavryggsgruppen enn kontrollgruppen, og fiber diameter hos menn var større enn hos kvinner for begge fibertyper.
Konklusjon: Ikke bare inaktivitet, men også økt fysisk aktivitet kan ha en negativ effekt på fibertype og størrelse. Det kan tyde på forskjellige mekanismer ansvarlige for disse forandringene.
Siden inaktivitet er en sannsynlig årsak til nedsatt tverrsnitt og økt type II fibre er det interessant å se at de ikke fant noen forskjeller mellom de forskjellige gruppene med tanke på aktivitetsnivå. Men det kan være forskjellige skademekanismer/årsaker til funnene i de forskjellige gruppene. Skade pga overbelastning som kan forårsake inhibering av muskelaktivering i det skadete området foreslås som en årsak av forfatterne. Dette vil igjen føre til nedsatt koordinasjon, asymmetri og flere biokjemiske og histologiske forandringer som gjør ryggsøylen mer utsatt for mer skade. Mer forskning trengs for å vurdere den funksjonelle relevansen av disse forandringene med hensyn til lavryggssmerter.
I praksis ser vi ved bruk av diagnostisk ultralyd at både godt trente og inaktive personer med korsryggssmerter kan ha nedsatt kontraksjonsevne og tverrsnitt på de lumbale multifidene. Begge disse gruppene kan ha nytte av opptrening av disse musklene.
Referanser:
MAZIS N, PAPACHRISTOU DJ, ZOUBOULIS P, TYLLIANAKIS M, SCOPA CD, MEGAS P (2009). The effect of different physical activity levels on muscle fiber size and type distribution of lumbar multifidus. A biopsy study on low back pain patient groups and healthy control subjects.
Europan journal of physical and rehabilitation medicine, 45(4):459-67.
McKenzie-terapi for akutte ryggsmerter
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 11 juli, 2010
McKenzie-metoden ble grunnlagt av Robin McKenzie. Han mener at nesten all ryggsmerte provoseres og opprettholdes av dårlig kroppsholdning, hos folk i både fysiske- og mer stillesittende yrker. McKenzie har klassifisert årsakene til utvikling av mekanisk smerte i tre undergrupper:
- Posturalt syndrom: Forårsakes av langvarig/uhensiktsmessig belastning av leddene i ytterstilling. Det er ingen patologi funnet i mellomvirvelskivene. Karakteriseres av tilbakevendende smerte som provoseres av en viss holdning eller stilling og det går ofte litt tid før smertene kommer. Smerten forsvinner bare hvis holdningen korrigeres. Smerten kan komme i alle plan, men vanligvis er det i fleksjonsbevegelsen.
- Dysfunksjons syndrom: Skade kan finnes i muskler, ligamenter, mellomvirvelskive, fasettledd og/eller fascien. Det har skjedd pga mekanisk deformasjon av bløtvev og gir stramhet i vevet. Det forårsaker bevegelsesinnskrenkninger i visse retninger som gir smerte før fullt bevegelsesutslag er nådd. Smerten kommer ved enden av bevegelsen og er karakterisert av tilbakevendende smerte og redusert bevegelsesutslag. Smerten forsvinner når man går ut av stillingen som gav smerten. Løsningen på problemet er å forsøke å øke bevegeligheten for å omforme vevet ved hjelp av tøyninger.
- Derangement syndrom: Forårsaket av interne forstyrrelser i mellomvirvelskiven. Endringer i posisjonen av det myke området i skiven (nucleus) og muligens også de ytre delene (annulus) påvirker hvileposisjon av ryggvirvelen over og under skiven. Dette syndromet er karakterisert av konstant smerte, men tilbakevendende smerte kan også være tilfelle, avhengig av størrelse og lokalisasjon av skaden. Bevegelsen vil være redusert i noen retninger og i den akutte fasen vil man se antalgiske stillinger i ryggsøylens form. Bevegelser vil enten sentralisere smerten eller gjøre at den forsterkes utover i for eksempel et av bena.
Under eksaminasjonen vil undersøkeren gjøre forskjellige bevegelser med pasienten for å kategorisere de til de nevnte undergruppene og vurdere hvilke øvelser de skal gi pasienten. Ved gjentatte bevegelser i retningen som gir utstrålende smerter for derangement syndrom-gruppen vil man øke skadene. Denne bevegelsen skal unngås og man forsøker å finne den retningen som sentraliserer smertene. I dysfunksjons syndrom-gruppen vil bevegelse i den retningen som gir smerte og strekker på det stramme vevet ikke gi mer skade og brukes som behandling. Hvis pasienten har et posturalt syndrom vil man ikke få mer smerte ved å gjenta bevegelsene. Man må og vurdere når i behandlingsforløpet man skal begynne med de forskjellige øvelsene, avhengig av smerteresponsen og omfanget av vevsskaden. Man gjør og tester i forskjellige stillinger for å finne ut om det for eksempel er en prolaps som provoserer smertene eller kun vevstensjon/irritasjon rundt en nerveroot. Basiskunnskapen om nerve-, muskel- og skjelettapparatet er essensiel for å vurdere hvilken fremgangsmåte man skal ta.
Ved de aller fleste kiropraktorutdanninger får man en innførelse i McKenzie-metoden under utdannelsen. For fysioterapeuter kan man ta kurs senere i metoden. En kiropraktor er primærkontakt, og må kunne differensialdiagnostisere mer alvorlige årsaker til ryggsmertene først, før man diagnostiserer årsaken til den mekaniske lesjonen.
Forskning: Det ser ut som McKenzie metoden kan være nyttig for å redusere smertene i den akutte fasen hos folk med korsryggssmerter og det er her den er hyppigst brukt. Ellers er det manglende forskning foreløpig på effektiviteten av behandlingen og klassifiseringen i undergruppene. For en kiropraktor vil McKenzie-øvelser kun være en del av behandlingen, den langvarige rygghelsen er selvsagt avhengig av mange faktorer. I forskningen sammenlignes McKenzie opp mot andre former for behandling, flere av disse bruker man gjerne i kombinasjon med hverandre, å isolere disse for å finne ut av effekten vil selvsagt ikke gi et klinisk riktig bilde.
Machado et al (2006) gjorde en systematisk analyse av literaturen og konkluderer med at:
There is some evidence that the McKenzie method is more effective than passive therapy for acute LBP; however, the magnitude of the difference suggests the absence of clinically worthwhile effects. There is limited evidence for the use of McKenzie method in chronic LBP. The effectiveness of classification-based McKenzie is yet to be established.
Busanich & Verscheure (2006) gjorde en liknende systematisk analyse som viste at McKenzie terapi var mer effektivt enn andre standard behandlingsmetoder i akuttfasen (smertestillende, råd, massasje, stryketrening og mobililsering). Ingen forandring var funnet etter akuttfasen mellom de forskjellige behandlingene og metoden hadde ikke vært sammenliknet med placebo eller ingen behandling foreløpig. Clare et al (2004) fant liknende resultater to år tidligere. I 2008 gjorde Paatelma et al et forsøk hvor de sammenlignet McKenzie med ortopedisk manuellterapi og kun råd for arbeidende voksne med ryggsmerter, hvor de kun fant en marginal større effektivitet av McKenzie enn kun undersøkelse og råd. Men her har de ikke kun fokusert på akutte smerter som det har vist seg å ha størst effekt på, og de har tatt ut deler av et behandlingsopplegg og testet, og gjort det så langt fra klinisk praksis som mulig, lite nyttig for en kliniker. Machado et al (2010) gjorde i år et nyttigere forsøk hvor de sammenlignet vanlig behandling i førstelinjetjenesten for akutte ryggsmerter med en gruppe som i tillegg fikk McKenzie-øvelser. Her var intensiteten i smerte kun marginalt mindre i McKenzie-gruppen (statistisk signifikant). Gruppen som fikk McKenzie var mindre sannsynlig til å benytte seg av mer behandling enn gruppen som fulgte vanlig prosedyre, noe som kan tyde på at de blir mer selvhjulpne når de har fått disse øvelsene.
Referanser:
BUSANICH BM, VERSCHEURE SD (2006). Does McKenzie therapy improve outcomes for back pain?
Journal of athletic training, 41(1), 117-9.
CLARE HA, ADAMS R, MAHER CG (2004). A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain.
The Austration journal of physiotherapy, 50(4), 209-16.
MACHADO LA, MAHER CG, HERBERT RD, CLARE H, McAUELY JH (2010). The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: a randomized controlled trial.
BMC Medicine, Jan 26;8:10.
MACHADO LA, DE SOUZA MS, FERREIRA PH, FERREIRA ML (2006). The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach.
Spine, 31(9), 254-62.
PAATELMA M, KILPIKOSKI S, SIMONEN R, HEINONEN A, ALEN M, VIDEMAN T (2008). Orthopaedic manual therapy, McKenzie method or advice only for low back pain in working adults: a randomized controlled trial with one year follow-up.
Journal of rehabilitative medicine, 40(10), 858-63.
The McKenzie Institue: http://www.mckenziemdt.org/approach.cfm?section=int
Manipulasjonsbehandling reduserer skulderplager – hvorfor?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning, Kiropraktikk den 9 juni, 2010
Skulderen er bygd for mobilitet
I forhold til hofteleddet som er et liknende type ledd som skulderen er skulderleddet mer mobilt pga formen på leddflatene og en løsere kapsel. I tillegg gir de tilstøtende leddene skulderen økt mobilitet. Da den passive stabiliteten (fra labrum, kapsulære ligamenter, coracoacromiale bue, adhesjonskrefter og negative intrakapsulære trykket) ikke er så stor kreves det mer av den dynamiske stabiliteten fra musklene: rotator cuff-musklene, det lange hodet av biceps og de skapulære musklene (posisjonen av skulderbladet er meget viktig for skulderleddets stabilitet). Den økte mobiliteten gjør skulderen utsatt for skade. Skulderplager er spesielt vanlig i yrker og idretter hvor man jobber mye over skulderhøyde.
Manipulasjonsbehandling effektivt for skulderplager
En randomisert klinisk studie ble nettopp publisert som så på behandling av skulderplager. De sammenliknet ‘standard-behandling’ man får hos lege med kombinasjon av dette og manuell terapi.
Alle legene fikk opplæring i å følge de nasjonale retningslinjene for skulderplager. Standard-behandlingen inkluderte tiltak som informasjon/råd, smerte/betennelsesdempende medikamenter, oppfølging hos fysioterapeut og/eller kortison-injeksjoner, alt etter deres behov og sykehistorie.
Den andre gruppen fikk i tillegg til dette manipulasjonsbehandling/mobilisering av affiserte ledd i skulderområdet (ribber, nakke og midtrygg).
Gruppene var like ved baseline, loss to follow-up noenlunde likt for gruppene og ved ‘follow-up’ var forskerne selvsagt ‘blinded’ for hva slags behandling pasienten hadde fått. Konklusjonen var at etter 12 uker var det en signifikant forskjell i favør av gruppen som også fikk manipulasjonsbehandling både i redusert smerte og økt skulder/nakke bevegelse. Et positivt resultat for de som ønsker tverrfaglighet til det beste for pasienten.
In this pragmatic study, manipulative therapy, in addition to usual care by the general practitioner, diminished severity of shoulder pain and neck pain and improved shoulder and neck mobility.
Abstraktet (og link til full-tekst til de som har tilgang til det) kan du finne her.
Studiet har gode inklusjons- og eksklusjonskriteria som gjør at de fleste pasienter med denne type plager kan være med i studien. Dette, og at man tilpasser behandlingen til hver enkelt pasient, gjør det lettere å overføre til den vanlige kliniske hverdag og reduserer noen av svakhetene med randomiserte kliniske forsøk. Hadde man standardisert behandlingen til hver enkelt pasient ville man lettere sett hvilken del av behandlingen skapte en klinisk forbedring, men drar også situasjonen lengre unna den kliniske hverdagen. Konfidensintervallet viser at effekten er størst etter 12 og 24 uker, da med størst effekt på skuldersmertene, men også på både nakkesmerter og nakke/skulderbevegelighet. Om denne statistiske signifikante forskjellen er klinisk relevant er opp til klinikeren å bedømme. Det er den langvarige effekten som er mest interessant, og når man har en skade er det fysiologisk naturlig at det vil være smerte blant mange i den første fasen før man har gjort noe med årsaken til dette. En enda lengre oppfølgingstid ville selvsagt vært bedre, en vanlig svakhet med randomiserte kliniske forsøk, de er veldig kostbare å gjennomføre.
Ikke kun se på området hvor symptomene kommer fra
Gruppen som fikk manipulasjonsbehandling fikk ikke kun behandling av skulderen, men også av midtryggen, ribbene og nakken. For en pasient som for eksempel er stiv i midtryggen er dette veldig nyttig. Har pasienten en krum rygg, påvirker det posisjonen av skulderbladet, hvor mange av musklene som krysser skulderleddet fester. Musklene jobber da ikke fra en optimal posisjon og klarer ikke stabilisere/beskytte leddet like bra. Den framoverbøyde holdningen vil og for eksempel gjøre at personen må strekke mer i skulderleddet for å nå noe høyt oppe, enn en person med en mer oppreist stilling, som gjør at leddet slites mer i ytterstilling hvor musklene ikke jobber i optimal posisjon. Her vil det ikke hjelpe å bare drive smertebehandling av skulderleddet med de overbelastede verkende musklene og annet vev hvis man ikke gjør noe med holdningen (og selvsagt vurdere hva som gjorde at de utviklet den holdningen til å begynne med).
Referanser:
BERGMAN GJ, WINTERS JC, GROENIER KH, MEYBOOM-DE JONG B, POSTEMA K, VAN DER HEIJDEN GJ (2010). Manipulative therapy in addition to usual care for patients with shoulder complaints: results of physical examination outcomes in a randomized controlled trial.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 33(2), 96 – 101.
Multifidus muskelen – viktig støtte for ryggsøylen
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Bevegelse, Forskning den 30 mars, 2010
Musklene rundt ryggraden sørger for både bevegelighet og dynamisk stabilitet til ryggen. Leddene er mer avhengig av muskler enn ligamenter for leddstabilitet. Ligamenter er selvfølgelig også viktige, men fungerer mer som en overfører av kraft (mange mekanoreseptorer) for å formidle muskelkraft i respons til belastning.
Langvarige ryggsmerter fører til generell tap av funksjon og kondisjon og forandringer av nevrologisk kontroll, som påvirker timing av agonist/antagonist kontraksjon, balanse, reflekser og opprettings-responser. Muskulær instabilitet er en stor risikofaktor for skade i ryggen og utvikling av langvarige ryggplager. Den lumbale multifidus muskelen bidrar til stabilitet i korsryggen. Hides et al (1996) fant at denne muskelen ikke tilheles spontant etter en episode med akutt ryggvondt, som kan være en av grunnene til så hyppig residiv av ryggplager. Spesifikk trening av multifidene førte til en hurtigere og mer komplett tilheling av multifidene enn pasientene med akutt ryggvondt som bare fikk vanlig oppfølging etter ryggepisoden. For to år siden gjorde Hides et al (2008) en studie på cricket-spillere på elitenivå med ryggsmerter. Spillerene fulgte et rehabiliterings-opplegg med gradvis økende vanskelighetsgrad med fokus på spesifikk stabilitet av multifidus, transversus abdominis og bekkenbunnsmuskulatur. Det ble brukt diagnostisk ultralyd for å sjekke aktiviteten i multifidene. Etter opplegget hadde spillerne økt funksjon av multifidene og nedsatt smerte.
Du kan lese mer om multifidus muskelens anatomi her.
Ward et al (2009) har gått nærmere innpå design og arkitektur av denne muskelen, da det fortsatt er mangler i forståelsen av denne muskelen. De konkluderer med at muskelen har et unikt design for å fungere som en dynamisk stabilisator av korsryggen.
The present study demonstrates that the multifidus muscle stands out among all other lumbar muslces, and indeed many extremity muscles, as a most extreme example of a muscle designed to stabilize the lumbar spine against flexion (Ward et al, 2009).
Multifidus har samlet sett en meget stor overflate, men lengden på muskelfibrene er meget korte – dette gjør at multifidene produserer en stor kraft over korte avstander. Funnene fra blant annet Ward et al (2009) sin studie vil og ha betydning for ryggoperasjoner. Mikrokirurgi gir mindre skade av multifidene, mens åpen ryggkirurgi hvor de blant annet ofte fjerner deler av ryggvirvelen hvor muskelen fester, fører til negative histologiske og biokjemiske forandringer. Flere studier er på vei angående multifidene. Hides et al (2008) nevner forskjeller ved muskelen på L5 nivå i forhold til de øvrige lumbale nivåene. Mer om dette og funksjonsforskjeller på overfladiske og dype deler av multifidene kan du lese mer om her.
Da jeg studerte fysioterapi var transversus abdominis en ofte nevnt muskel når det gjaldt stabilitetstrening for ryggen. Nå er det mye mer fokus på multifidene sin rolle og man har funnet at transversus abdominis ikke er så avgjørende som man før trodde. Hebert et al (2010) har sett nærmere på prognostiske faktorer angående effekten av stabilitetstrening. Hans konklusjon:
Decreased LM (lumbar multifidus) muscle activation, but not TrA (transverses abdominis) muscle activation, is associated with the presence of factors predictive of clinical success with a stabilization exercise program. Our findings provide researchers and clinicians with evidence regarding the construct validity of the prognostic factors examined in this study, as well as the potential clinical importance of the LM muscle as a target for stabilization exercises.
Søker du på professor Stuart McGill (som forsker mye på rygg rehabilitering) på youtube kommer videoen jeg har lagt inn her opp. Den viser noen greie basis-øvelser for stabilitetstrening av ryggen. De kan endres i vanskelighetsgrad og modifiseres etter hva man finner i undersøkelsen, og hva utøveren skal tilbake til, så de passer for både en profesjonell styrkeløfter, rørlegger, renholdsarbeider osv. De er bare ment som et eksempel på øvelser for stabilitetstrening av ryggen. For pasienter som kommer inn med plager i ryggen og man finner indikasjon for rehabilitering, vil funksjonalitet og spesifisitet være elementer som gjør at man kanskje gjør helt andre øvelser, men basisøvelsene kan være greie å starte med for å gi en forståelse av hva man forsøker å gjøre videre.
Referanser:
HEBERT JJ, KOPPENHAVER SL, MAGER JS, FRITZ JM (2010). The relationship of transversus adbominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study.
Archives of physical medicine and rehabilitation, 91(1), 78 – 85.
HIDES JA, STANTON WR, McMAHON S, SIMS K, RICHARDSON CA (2008). Effekt of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite cricketers with low back pain.
The journal of orthopaedic and sports physical therapy, 38(3), 101 – 8.
HIDES JA, RICHARDSON CA, JULL GA (1996). Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain.
Spine, 21(23), 2763 – 9.
ROSATELLI AL, RAVICHANDIRAN K, AGUR AM (2008). Three-dimensional study of the musculotendinous architecture of lumbar multifidus and its functional implications.
Clinical Anatomy, 21(6), 539 – 46.
WARD SR, KIM CW, ENG CM, GOTTSCHALK LJ 4TH, TOMIYA A, GARFIN SR, LIEBER RL (2009). Architectural analysis and intraoperative measurements demonstrate the unique design of the multifidus muscle for lumbar spine stability.
Journal of bone and joint surgery. American volume, 91(1), 176 – 85.
Hva kan manipulasjonsbehandling hjelpe meg med?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning, Kiropraktikk den 7 mars, 2010
En britisk forskergruppe har gått gjennom tilgjengelig høy-kvalitets forskning for å finne hva det er bevist at manuelle terapier kan hjelpe for. Denne artikkelen ble tilgjengelig 25. februar i år på «Chiropractic & Osteopathy«, et tidsskrift som gir klinisk relevant evidens-basert informasjon til kiropraktorer, osteopater og annet relevant helsepersonell.
Her skriver de i konklusjonen at mobilisering/manipulasjon kan hjelpe for:
- Akutt, sub-akutt og kronisk lavryggssmerte
- Migrene og cervikogen hodepine
- Cervikogen svimmelhet
- En rekke ekstremitetsplager (f.eks. skulder/hofte-plager, knesmerter, ankel-overtråkk)
Chiropractors are extremely fortunate in these times of evidence based health care. There was a time, not long ago, when there was little or no evidence to support the practice of manipulation that is the mainstay of chiropractic practice (Haldemann & Underwood, 2010).
Hva manipulasjonsbehandling kan hjelpe med skal ikke blandes med hva kiropraktikk kan hjelpe med. At det kun blir denne type pasienter som bør komme til konsultasjoner blir feil. Med 5-års universitets-utdannelse + turnus med hovedfokus på nerve-muskel-skjelett lidelser så har man en unik kompetanse innen feltet som bør utnyttes. Det er ikke alle man bestemmer seg for å behandle med mobilisering/manipulasjon etter undersøkelsen: råd, forklaringer, avdramatisering, videre utredning/henvisning, tverrfaglig samarbeid etc er vel så viktige deler av repetoaret til en kiropraktor.
Det er flott med en slik oppsummering da retningslinjer fra den beste tilgjengelige forskningen er nyttig for å holde seg klinisk oppdatert. Det som er synd er at de ofte i forsøkene tar ut en liten del av behandlingen og tester effekt, men slik foregår det ikke som regel i praksis. For å vurdere effekten av kiropraktorbehandling og manipulasjonsbehandling er kanskje ikke randomiserte kontrollerte studier alltid den beste metoden, som jeg har gått mer innpå her.
Å ta en del av behandlingen ut av hele pakka når man forsker på effekt vil ikke gi et riktig bilde av virkeligheten. Trening/ øvelser/ holdning/ avdramatisering/ informasjon er for eksempel ofte en meget viktig bit av behandlingen, forskningsresultatene viser at trening sammen med manuell terapi (avhengig av diagnose og årsak) er mer effektiv enn bare ett av tiltakene. Og behandler man en person med en effektiv behandling, men personen går tilbake og gjør akkurat det samme som forårsaket plagene til å begynne med, så kommer man ikke så langt i lengden.
En kommentar til forskningen fra Haldemann og Underwood kan leses her.
Referanser:
HALDEMANN S & UNDERWOOD M (2010). Commentary on the United Kingdom evidence report about the effectiveness of manual therapies.
Chiropractic & Osteopathy, 18(4)
BRONFORT G, HAAS M, EVANS R, LEINIGER B & TRIANO J (2010). Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report.
Chiropractic & Osteopathy, 18(3)
-
Du blar for tiden igjennom arkivet for kategorien Forskning
Siste kommentarer