Beste medisin for akutte- og subakutte nakkesmerter er ikke medisin i pilleform, men kiropraktorbehandling og øvelser, viser forskning publisert i Annals of Internal Medicine. Resultatene gjaldt både på kort og lang sikt på reduksjon av smerte og bedring av funksjon.

• 3/4 av befolkningen vil oppleve nakkesmerter i løpet av livet deres, og plagene har en negativ effekt på produktivitet og livskvalitet forteller forfatterne. Cochranestudier rapporterer om utilstrekkelig forskning på effekten av vanlige brukte behandlingsmetoder som hjemmeøvelser og smertestillende. Det samme gjelder for manipulasjonsbehandling, og det er mange som går til kiropraktorer for nakkesmerter. Målet med studiet var derfor å teste hypotesen at manipulasjonsbehandling var mer effektiv enn medisiner eller hjemmeøvelser med råd for akutte- og subakutte nakkesmerter.
• De 272 personene i studien var fra 18 – 65 år med mekaniske uspesifikke nakkesmerter av 2 – 12 ukers varighet. Se under metode for flere detaljer.
• Resultat: Kiropaktorbehandling over en 12 ukers periode førte til en større reduksjon i smerte enn smertestillende medikamenter et helt år etter behandling. Gruppen som fikk hjemmeøvelser og råd hadde også omtrent den samme reduksjonen i smerte som gruppen som fikk manuell behandling.
• Konklusjon: For å redusere akutte- og subakutte nakkesmerter er manipulajonsbehandling og øvelser like effektive og mer effektivt enn smertestillende medikamenter.

Pragmatisk studie: Dette er en godt gjennomført studie som gir større styrke til funnene. Studien heller mer mot en pragmatisk studie som relaterer mye mer til en reell livssituasjon enn eksplanatoriske studier som ser mer etter hva og hvordan en del av en behandling virker i en ideell situasjon. Derfor er studien bedre egnet til å fortelle oss om vi skal gjøre tiltakene/behandlingen til en vid gruppe av pasienter. Den er hyggelig lesing for kiropraktorer da de tiltakene man oftest bruker: manuell behandling, råd og hjemmeøvelser er det som er mest effektiv.

Avdramatisering og råd: Denne studien hadde ikke en kontrollgruppe, men tidligere studier er blitt gjort for å se at medisiner og øvelser har en større effekt enn placebo. Samtidig så er en viktig del av jobben gjort med en gang pasientene er kommet med i studiet: En avgjørende del av behandlingen er avdramatisering og forklaring av at disse uspesifikke nakkesmertene ikke er noe farlig. En person med sterke nakkesmerter og problemer med å bevege i nakken kan være redd for å bli lam. Det kan være selvsagt for mange at det ikke skal skje, men ikke alle. Avdramatiserende forklaring roer ned og er med og hindrer sjansen for langvarige plager og den onde sirkelen man kan komme inn i. Så med en gang noen er kommet inn i studiet har man allerede påvirket utfallet så det blir annerledes enn man ikke hadde gjort noe, det må det observasjonsstudier til for å se på.

Bivirkninger: Andel bivirkninger var lik i alle gruppene. Gruppen som fikk øvelser og manipulasjonsbehandling rapporterte for det meste om bivirkninger relatert til muskel-skjelett-systemet, mens gruppen som fikk smertestillende (betennelsesdempende, muskelavslappende og av og til enda sterkere typer) rapporterte om bivirkninger av en mer systemisk type. Det er og verdt å nevne at gruppen som fikk smertestillende også brukte mer medisn etter intervensjonen var avsluttet. Bruk av betennelsesdempende over tid kan gi flere bivirkninger, det er uansett viktig å ta tak i årsakene og ikke kun tenke symptomdempende, men det er en annen diskusjon.

Oppsummering: Typiske tiltak for en person med akutte- og subakutte mekaniske nakkesmerter:

• En grundig sykehistorie og undersøkelse for å utelukke andre årsaker til smertene
• Avdramatisering og forklaring
• Behandling av affiserte områder
• Øvelser og råd

Trykk her for å se øvelsene som ble brukt i studiet.

Studiets økonomiske støtte kom fra National Institues of Health, de hadde ikke noen rolle i studiedesign, analyse, skriftlig arbeidet etc.

Referanse:

BRONFORT G, EVANS R, ANDERSON AV, SVENDSEN KH, BRACHA Y, GRIMM RH (2012). Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial.
Annals of Internal Medicine, 3;156(1 Pt 1):1-10.

Mange pasienter har fått en MR av ryggen som viser slitasjeskader i mellomvirvelskivene og bekymrer seg for at disse er årsaken til smertene og funksjonsplagene de opplever. Siden slitasje ofte blir verre med årene er de naturlig nok bekymret for at plagene bare kan bli verre. I friske mellomvirvelskiver er det ikke nerveendinger i de indre delene av skiven, mens degenererte skiver har større innvekst av nervefibre som kan gi økt nociceptisk stimuli og kan bidra til smertefølelsen.

En finsk studie som ble publisert i Spine i desember 2011 har sett på om det er en assosiasjon mellom skiveslitasje og korsryggssmerter blant unge voksne i Finland. Lavryggssmerter er vanlig hos unge voksne og mellomvirvelskivene hevdes å være en av primærårsakene til smertene, forteller studien. De hypotiserer at assosiasjonen mellom skivedegenerasjon og korsryggssmerter er høyere hos unge voksne enn eldre, da skiveslitasje er et aldersrelatert fenomen, og assosiasjonen hos voksne kan være forstyrret av naturlig slitasje pga jobb- og fritidsaktiviteter.

Assosiasjonen mellom skiveslitasje og lavryggssmerter hos voksne er kontroversiell da slitasjefunnene også er hyppig forekommende hos asymptomatiske personer, dette diskuteres også med flere referanser i introduksjonen til studien. Derfor er det også viktig at studiene tar hensyn til og justerer for andre konfunderende faktorer («tilsløringsfaktorer») for å styrke konklusjonen av studiet, det kan for eksempel være depresjon og røyking. Et annet eksempel: i et studie finner man en sammenheng mellom alkohol og hjerteinfarkt. Det kan være at de som drikker også røyker mer, og at røykingen kan være den viktigste sammenhengen. Dette kan man ta hensyn til i design-fasen (kun ikke-røykere) eller i den statistiske analysen.

Dette studiet fant at skiveslitasje var assosiert med korsryggsmerter, uavhengig av andre funn som kan gi smerte, som modic forandringer, prolapser, spondylolyse etc. Assosiasjonen var sterkere jo større slitasjeskadene var. På bakgrunn av disse funnene kan man fortelle en pasient med korsryggssmerter at en høy grad av skiveslitasje kan være en medvirkende årsak til smertene, men det er viktig å huske på at i studien så hadde 1/3 av pasientene med mest ryggsmerter ingen skiveslitasje, og mer enn 1/3 av de med minst smerte hadde påvist skiveslitasje.

Our results support the concept that intervertebral disc can be the tissue source of LBP, but it must be kept in mind that almost one-third of those in the two most painful clusters did not have DD, and that more than a third of those in the two least painful clusters did. Nevertheless, DD may be one of the contributing factors behind LBP among young adults. Yet, the presence of DD per se, especially mild degeneration at one level, is not enough to prove discogenic origin of LBP (Takatalo et al, 2011).

Andre faktorer som kan medvirke til korsryggsmerter er røyking, overvekt, dårlig/lite søvn, psykologiske stressfaktorer, psykososiale faktorer, generell dårlig helse og redusert mestringsevne. Fra tabellene er det kun presentert at de har justert for kjønn og sosioøkonomisk status, men det ser ut som de har tatt hensyn til bmi, røyking og kosthold i designfasen (redusering av konfunderende faktorer kan man gjøre både i design- og analysefasen av studiet). De har diskutert selection bias (er de som responderer annerledes enn de som ikke gjør det?) i studien, men mener effekten av dette på generaliseringen av resultatene er minimal (de har og data på de som ikke responderte). Annet å nevne er et ganske bredt konfidensintervall (tabell 6).

Konklusjon: du er aldri for ung til å tenke på å forebygge ryggplager, akkurat som med for eksempel hjerte/karsykdommer. Kiropraktoren kan hjelpe med råd og behandling for dette. Kiropraktorer har høy kompetanse på utredning og behandling innen muskelskjelettområdet. I denne sammenheng er det verdt å nevne at Norsk Kiropraktorforenings leder Jakob Lothe nettopp har kommet med et innspill til en ny stortingsmelding om velferdsutdanningene. Dette kan du lese mer om på NKF sine sider.

Referanse:

TAKATALO J, KARPPINEN J, NIINIMAKI J, TAIMELA S, NAYHA S, MUTANEN P, SEQUEIROS RB, KYLLONEN E, TERVONEN O (2011). Does lumbar disc degeneration on magnetic resonance imaging associate with low back symptom severity in young finnish adults?
Spine, 1:36(25):2180-9.

En studie er nettopp publisert i Spine angående sjokkbølgebehandling og terapeutisk ultralyd som behandling for korsryggssmerter.  En systematisk gjennomgang av studier er blitt gjort for å se på effekt, kostnader og sikkerheten ved bruk av disse to behandlingsmetodene for korsryggsmerter.  I følge forfatterne blir sjokkbølgebehandling og spesielt terapeutisk ultralyd hyppig brukt som behandling for ryggsmerter. Jeg har foreløpig ikke fått tak i full-tekst, men den kommer nok etterhvert («article in press»), se abstraktet her.

Konklusjonen til forfatterne er at de to behandlingsmetodene ikke kan anbefales i behandling av lavryggsmerter:

The available evidence does not support the effectiveness of ultrasound or shock wave for treating LBP. High-quality RCTs are needed to assess their efficacy versus appropriate sham procedures, and their effectiveness and cost-effectiveness versus other procedures shown to be effective for LBP. In the absence of such evidence, the clinical use of these forms of treatment is not justified and should be discouraged (Seco et al, 2011).

Om de to behandlingsmetodene:

• Terapeutisk ultralyd: høyenergi ultralydbølger skal akselerere celle-metabolismen og muligens bedre blodsirkulasjonen lokalt i det smertefulle området. Bruken har lite dokumentert effekt, man har gått mer bort i fra dette og anbefaler heller bevegelse som et middel for økt blodsirkulasjon så lenge dette ikke er for smertefullt.
• Sjokkbølgebehandling: høyfrekvente bølger sendes inn mot vevet for å stimulere kroppens fysiologiske reparasjonsprosesser. Kalles ofte også for trykkbølgebehandling, men begge typer behandling bruker sjokkbølger så vidt jeg vet. Et raskt Cochrane-søk finner at shock wave-behandling ikke ser ut til å ha noen effekt over placebo på for eksempel tennisalbue, en av plagene brukere av dette apparatet reklamerer mest med at det virker for, se studien her. Et Cochrane-studie som omhandler sjokkbølge-behandling for rotator cuff-plager med og uten kalsifisering er på protokoll-stadiet. Det kan bli interessant å se hva de finner her, da sjokkbølger også brukes mot nyresten.

Diskusjonen her og her har noen argumenter fra både skeptikere og forkjempere for bruk av trykkbølge/sjokkbølge-behandling. Måten noen av studiene blir gjort gjør det vanskelig å overføre resultatene til klinikerens hverdag, hvor de tester effekten på et syndrom istedenfor å subgruppere for å gjøre det mer likt slik det ville blitt brukt i virkeligheten.

Det er vanskelig å si så mye om studiet enda før jeg får sett de inkluderte studiene, men den ser ikke ut til å fokusere på hovedproblemene når det gjelder tiltak for personer med korsryggssmerter. Har vanskelig for å se at de to behandlingsmetodene skal ha en særlig stor del av behandlingen av ryggplager uansett. To personer med korsryggssmerter som ser ut til å være like kan trenge to helt forskjellige tilnærminger og fra abstraktet så ser studiene inkludert i de systematiske gjennomgangen ut til å kommunisere dårlig med den kliniske hverdagen.

Referanser:

SECO J, KOVACS FM, URRUTIA G (2011). The efficacy, safety, effectiveness, and cost-effectiveness of ultrasound and shock wave therapies for low back pain: a systematic review.
Spine [Epub ahead of print].

Langvarige smerter etter en nakkeslengskade kan være utrolig frustrerende for pasienter (les mer på Landsforeningen For Nakkeskaddes hjemmeside), særlig når man ikke finner noe på billeddiagnostikk som kan forklare plagene. En gruppe svenske forskere har sett på biologiske prosesser som kan være med og forklare noen av plagene, da det er en mangel på objektive biomarkører for kronisk nakkeslengskade (Whiplash Associated Disorder). Studiet finner du her.

MR-studier av nakkeslengskadde har funnet strukturelle endringer i leddbånd og de dype nakkemusklene (helst øvre nakkevirvler), men slike funn kan man og like gjerne finne hos asymptomatiske personer. Forskernes hypotese er at nakkeslengskadde med langvarige plager har økt «DDE retention» i de dype nakkemuskler, en markør for visualisering av kroniske inflammatoriske prosesser. Dette kan man ikke visualisere ved MR, men «molecular imaging with positron emission tomography (PET)» kan gjøre det og ble brukt i dette studiet.

• Studiet brukte 22 pasienter diagnostisert med kronisk nakkeslengskade, 15 +/-7 måneder etter ulykken.
• 50% av subjektene med grad 2 WAD hadde økt «DDE retention«, dette så ut til å være i det adipøse vevet rundt de dype nakkemusklene. MR-studier har tidligere vist at kronisk nakkeslengskadde har økt fettinfiltrasjon i dyp nakkemuskulatur, dette vevet kan være involvert i den inflammatoriske prosessen.
• Studiet er første fase, videre studier må gjøres, blant annet for å evaluere nøyaktigheten av testen og etterhvert med kontrollgrupper.

Når det gjelder årsaker til at plagene blir langvarige er det selvsagt mange faktorer som spiller inn. Ved undersøkelse av en person med langvarige smerter etter en nakkeslengskade, kan det være man finner redusert bevegelse i nakkevirvler man vil korrigere, holdningsendringer, stabilitetstrening (fettinfiltrasjon i dyp nakkemuskulatur er blitt nevnt som en konsekvens), ytre faktorer hjemme/jobb etc som man kan ta tak i og redusere plagene. Den nakkeslengskadde kan ha mye frustrasjon da de forsøker å finne ut hva som er galt, og går fra terapeut til terapeut for å finne ut om noen kan forklare årsaken til smertene. Frustrasjonen i seg selv kan øke spenningsnivået, man blir redd for å bevege på området av frykt for å gjøre det verre og får sekundære plager for dette.  En annen kompliserende faktor etter en ulykke er hvis personen er involvert i en erstatningssak. En god forklaring og avdramatisering for å hindre et uhensiktsmessig tanke- og bevegelsesmønster er viktige stikkord.

Referanse:

LINNMAN C, APPEL L, FREDRIKSON M, GORDH T, SØDERLUND A, LÅNGSTRØM B, ENGLER H (2011). Elevated (11C)-D-deprenyl uptake in chronic Whiplash Associated Disorder suggests persistent musculoskeletal inflammation.
PLoS One, 19;6(4):e19182.

Et prospektivt randomisert multisenter-studie fulgte pasienter med langvarige korsrygssmerter og skivedegenerasjon over to år som enten hadde gjennomgått skiveprotesekirurgi eller ryggskole. Se full-tekst av studiet her for alle detaljene. Resultat: kirurgi resulterte i en statistisk signifikant bedring i Oswestry score sammenlignet med rehabiliterings-gruppen, men nådde ikke de 10 poeng de hadde satt for en klinisk betydningsfull forskjell (-8.4%, et ganske bredt CI fra 13.2 – 3.6). Pasientene som hadde hatt kirurgi var mer fornøyd og hadde mindre korsryggssmerte, men ingen statistisk signifikant forskjell i for eksempel return to work, EQ-5D og fear avoidance beliefs. Deres konklusjon:

The potential risks of surgery and the substantial amount of improvement experienced by a sizeable proportion of the rehabilitation group also have to be incorporated into overall decision making.

Flere medier som har presentert studien har hatt en tittel som gir leseren inntrykket av at kirurgi er bedre enn rehabilitering generelt blant pasienter med langvarige korsryggssmerter, men overføringen til den generelle befolkningen av pasienter med langvarige korsryggssmerter må man være forsiktig med. De to behandlingsformene kan fint brukes i kombinasjon, det trenger ikke være enten eller. Det kan tenke seg at en person ikke får til å gjennomføre rehabilitering (trening, behandling, kognitiv terapi) pga store smerter fra en sterkt degenerativ skive, men etter operasjon kan gjøre dette og bygge seg opp igjen med tanke på styrke, funksjon, mer mottakelig for informasjon, kognitiv terapi etc.

Det er og en del å kommentere angående studien og hvilken styrke det gir til resultatet:

• Kan ikke finne om det er et slik at pasientene som ikke hadde effekt av for eksempel rehabilitering ville bli tilbudt kirurg etterpå (cross-over studie) som en del av studiet. Det blir ofte brukt med langvarige plager, men man måtte da også ta hensyn til order, carry-over og learning effects når man sammenligner gruppene. Studiet ville og blitt mye lengre og kostbart.
• Når man har hatt ryggsmerter i flere år og prøvd konservativ behandling vil muligens de som blir randomisert til rehabiliteringsgruppen istedenfor kirurgi bli mer skuffet, en større placebo-effekt med kirurgi er blitt målt, dette kan ha noe å si med hvorfor denne gruppen var mer fornøyd i ettertid. Loss to follow-up noe stort i rehabilieringsgruppen, men den krever da også mye mer av pasienten selv.
• På flow-chart ser vi at 426 av 605 pasienter er eksludert fra studiet, veldig høyt tall, men når det gjelder kirurgi for degenererte skiver er det ikke så rart.
• Man ser fra de to gruppene at rehabiliteringsgruppen får 3 – 5 uker med 60 timer av undervisning, behandling, trening etc.  Det er oppfølgings-konsultasjoner etter seks uker, tre måneder, seks måneder og ett år.  Jeg antar det er meningen at de skal trene mer enn disse 3 – 5 ukene, som ikke er så veldig lenge. Kirurgi-gruppen har kontroll etter noen uker, og ved behov blir de henvist til fysioterapi for «mobilisation and non-specific exercises», som kan bety at de det gjelder i kirurgi-gruppen kanskje får mye oppfølging da mange går flere ganger i uken til fysioterapi over lang tid etter kirurgi.  Det kan gjøre compliance lettere, finner ikke fra studiet hvor mange dette kan gjelde.

Kirurgi ser ut til å gi et godt resultat i denne studien, men trenger ikke være enten-eller sammenlignet med trening, konservativ behandling og kognitiv terapi. Et samarbeid mellom alle parter hvor også pasienten er involvert for et best mulig opplegg er viktigst. Skiveprotesekirurgi har endret seg og man tar blant annet mer hensyn til støttemuskulaturen rundt ryggraden så forholdene ligger bedre til rette for opptrening etter kirurgi enn før.

Referanse:

HELLUM C, JOHNSEN LG, STORHEIM K, NYGAARD OP, BROX JI, ROSSVOLL I, RØ M, SANDVIK L, GRUNDNES O (2011). Surgeri with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc: two year follow-up of randomised study.
BMJ, May 19;342:d2786. doi: 10.1136/bmj.d2786.

Bruken av kompresjonsstrømper i maratonløp og andre utholdenhetsidretter har skutt i været de siste årene.  Tidligere er kompresjonsstrømper mest kjent for bruk blant eldre med dårlig venesirkulasjon, kompresjonsstrømper har vist seg å være effektive i å øke tilbakestrømmen av blod til hjertet fra leggene.  Men da snakker man om personer med skade av for eksempel veneklaffer, lymfødem eller forebyggende etter dyp venetrombose.  Men at det hjelper i denne settingen betyr ikke at man automatisk kan overføre dette til den generelle idrettspopulasjonen.  Det er ikke måte på hva de nye kompresjonsstrømpene for idrett kan hjelpe deg med, det står det iallfall bak på en pakke av 2XU Compression Race Sock:

• Rask restitusjon: rask rensing av laktat fra blodet
• Økt blodsirkulasjon: rask oppvarming og oksygen-sirkulasjon
• Redusert trøtthet: redusert muskelvibrasjon øker utholdenhet
• Redusert muskelfiber skade: kompresjon av musklene reduserer vevsskade
• Økt smidighet: økt propriosepsjon for smidighet og fart

Man har ikke peiling på om dette faktisk er tilfelle etter å ha lest en reklame, så finnes det noe forskning gjort så langt på disse sokkene?

Metabolske og hjerte/lunge faktorer:
Sperlich et al (2011) gjorde nylig en studie som så på «cardio-respiratory and metabolic responses to different levels of compression during submaximal exercise» (cardiac output, stroke volume, arterio-venous difference in oxygen saturation, oxygen uptake, arterial oxygen saturation, heart rate og arterial lactate concentration).  De fant ingen signifikante forskjeller når testene ble gjort med eller uten kompresjonssokker.  Konklusjon: «This first evaluation of the potential effects of increasing levels of compression on cardio-respiratory and metabolic parameters during submaximal exercise revealed no effects whatsoever.» Denne fikk jeg ikke full-tekst tilgang til via Athens.  Jeg får derfor ikke sett hvor lenge  løperne løp før måling.  Det er helst ved lange løp at løpere kjenner det kan hovne litt opp i føttene og skoene begynner å kjennes litt trangere ut, at testene gjøres så lik konkurransene de skal brukes i er relevant.
Ali et al (2010) kom til en liknende konklusjon ved test av 10 utøvere hvor de så på «physiological effects of wearing graduated compression stockings during running.»  Her utførte utøverne tre 40-minutter løp i god fart (kompresjonssokker av varierende grad fra 12 – 32 mmHg eller kontroll-sokker med 0 mmHg i double-blind counterbalanced rekkefølge), så avstanden er fortsatt litt liten i forhold til en maraton.  Konklusjon: «Healthy runners wearing GCS did not experience any physiological benefits during or following treadmill running. However, athletes felt more comfortable wearing low-grade GCS whilst running.»

Prestasjon, restitusjon og skadeforebyggende:
Ali et al (2011) gjorde en annen studie hvor utøverne løp fire 10km time-trials på en friidrettsbane med variende grad av kompresjon. Puls, laktat, styrke, komfort og smerte ved bruk av sokker ble målt. Konklusjon: «GCS worn by competitive runners during 10-km time trials did not affect performance time; however Low and Med GCS resulted in greater maintenance of leg power after endurance exercise. Athletes rated low-grade GCS as most comfortable garments to wear during exercise.» Så low og medium grad av kompresjon gjorde det bedre på styrketestene etter løp enn kontroll og høy kompresjon.  Dette kan være relevant for restitusjon og relevant funn i forhold til forskning på en eventuell skadeforebyggende effekt.
Kemmler et al (2009) sin studie av 21 «moderately trained» utøvere gav et litt mer positivt resultat på prestasjon med kompresjonsstrømper.  To tester på tredemølle ble foretatt med 10 dagers hvile mellom. Løping både ved anarob terskel og aerobt gav signifikant bedre resultat for kompresjonsstrømper. Konklusjon: «stockings with constant compression in the area of the calf muscle significantly improved running performance at different metabolic thresholds. However, the underlying mechanism was only partially explained by a slightly higher aerobic capacity.»

Dette er alle studier med få deltakere, men etterhvert som mengden studier av god kvalitet øker, så vil forhåpentligvis en større oppsummering bli publisert på effekten av disse kompresjonsstrømpene.  Resultater fra studier på kompresjonsstrømper blant folk med patologi ser ut til å brukes i markedsføringen av sokkene, men man kan ikke overføre dette direkte til idrettspopulasjonen.  Det ser ikke ut til at forskningen støtter alt som ble lovet bak på pakningen (ikke så overraskende kanskje), men det er noen lovende studier der ute også. Jeg savner studier som tester utøvere over lengre distanser, for å gjøre studiene mer overførbare til det de brukes mest til.

Referanser:

ALI A, CREASY RH, EDGE JA (2011). The effect of graduated compression stockings on running performance.
Journal of Strength and Conditioning Research, 25(5): 1385-92.

ALI A, CREASY RH, EDGE JA (2010). Physiological effects of wearing graduated compression stockings during running.
European Journal of Applied Physiology, 109(6): 1017-25.

KEMMLER W, VON STENGEL S, KOCKRITZ C, MAYHEW J, WASSERMANN A, ZAPF J (2009). Effect of compression stockings on running performance in men runners.
Journal of Strength and Conditioning Research, 23(1): 101-5.

SPERLICH B, HAEGELE M, KRUGER M, SCHIFFER T, HOMBERG HC, MESTER J (2011). Cardio-respiratory and metabolic responses to different levels of compression during submaximal exercise.
Phlebology, 26(3): 102-6.

Upright MRI in the flexed, extended, rotated, standing, and bending positions, allows patients to reproduce the positions that bring about their symptoms and may uncover MRI findings that were not visible with routine supine imaging (Alyas et al, 2008).

Kiropraktorer foretrekker oftere røntgenbilder tatt i vektbærende stilling enn det som kanskje er vanlig på sykehus, for å ta hensyn til biomekaniske endringer som skjer pga tyngdekraften.  Viktigheten av stillingen avhenger og selvsagt om man mistenker alvorlig patologi eller mer dynamiske endringer.  Stress-views, hvor man for eksempel bøyer nakken helt til en av sidene kan og være indikert i noen tilfeller i forhold til nøytrale serier (for eksempel ved ledd-stabilitet/ligamentskade).  Et bilde i en stilling som reproduserer symptomene til pasienten kan av og til vise noe annet enn et bilde i nøytral stilling.

Diagnostisk ultralyd er nyttig for bløtvev da pasienten kan bevege på seg og provosere fram symptomene mens man undersøker.  Men for mange vurderinger av bløtvev er det MR som er foretrukket.  Stående MR er ikke i kommersiell bruk, men det er interessant å se hvilke forskjeller forskningen har funnet på liggende og vektbærende MR-studier.

Her er en oppsummering jeg fant fra 2008 fra London Upright MRI Centre: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718234
Artikkelen fikk jeg kun tilgang til via Athens, så jeg kan legge inn en oppsummering her etterhvert da de blant annet hadde noen interessante kasuser.

Referanse:

ALYAS F, CONNELL D, SAIFUDDIN A (2008). Upright positional MRI of the lumbar spine.
Clinical Radiology, 63(9):1035-48.

Innlegget blir som de andre oppdatert når jeg kommer over mer informasjon om temaet.

Patients with lumbar discs herniation had a higher prevalence of decrease in signal intensity of intervertebral disc and posterior disc protrusion as compared with healthy volunteers on cervical spine MRI. Thus, disc degeneration appears to be a systemic phenomenon (Okada et al, 2011).

Okada et al (2011) har sett på sammenhengen mellom progresjon av slitasjeskade av skiver i nakke og korsrygg. De refererer til tidligere tvillingstudier som viste en større sammenheng mellom genetiske faktorer enn miljø (f.eks. røyking, vibrasjon, bilkjøring) på skiveslitasje, og derfor regnet de med å finne en assosiasjon mellom lumbal og cervical skiveslitasje.

Et prospektivt studie av 51 personer med lumbal prolaps diagnostisert ved lumbal MR og kliniske symptomer som og tok en MR av nakken innen seks måneder. Subjektene hadde asymptomatisk nakke uten tegn på rot-symptomer/funn, tidligere hodeskade, systemisk inflammatorisk artropati m.m. (les mer om inklusjons-kriterier her, men du trenger athens-passord eller annen tilgang). Kontrollgruppen var på 113 personer, uten noen signifikant forskjell med tanke på alder og kjønn. Resultat:

The percentage of subjects with degenerative changes in the cervical discs was 98.0% in the lumbar disc herniation group and 88.5% in the control group (p = 0.034). The presence of lumbar disc herniation was associated significantly with decrease in signal intensity of intervertebral disc and posterior disc protrusion in the cervical spine.

Det ble ikke funnet noe forskjell mellom kjønnene.  Røyking, sportsaktiviteter eller BMI var heller ikke signifikant assosiert med funnene. Det ble justert for alder, som var signifikant for alle tre funnene (redusert signal intensitet, redusert skivehøyde og prolaps). Kappa ble brukt for inter-observer reliabilitet og gikk fra excellent (0.87 for redusert signal og prolaps) til good (0.53 for redusert skivehøyde).

De oppsummerer at skiveslitasje i nakken er mer vanlig blant personer som har lumbale prolapser, og at de som jobber med pasienter med lumbale pasienter og er obs på potensiale for skiveskade i nakken.

Referanse:

OKADA E, MATSUMOTO M, FUJIWARA H, TOYAMA Y (2011). Disc degeneration of cervical spine on MRI in patients with lumbar disc herniation: comparison study with asymptomatic volunteers.
European Spine Journal, 20(4), 585-91.

At the level of whole-muscle behaviour, some individuals, particularly those with unhealthy attitudes about pain, are less likely to restore muscle recruitment patterns to a prepain state (Hodges & Tucker, 2011).

Hodges & Tucker (2011) presenterer i siste utgave av Pain nye testbare teorier for adapsjon til smerte og hvordan de kortvarige responsene for å redusere smerte og faren for mer smerte kan ha langvarige negative konsekvenser.  De går gjennom de to hovedteoriene, den onde sirkelen og smerteadapsjon, og deres limitasjoner i å forklare alle de forandringene man ser.  Samtidig presenterer de en mer fleksibel løsning, fra mikro- til makronivå.  Dette er selvsagt ikke hele bildet, men en grei testbar hypotese de foreslår brukt i videre studier.

I samme slengen, foreslår jeg å lese Trygg Rygg på NKF sine sider, og den nyeste NRK Puls-videoen de lenker til, fra nakke- og ryggdagene i Trondheim 2011.  Hodges & Tuckers (2011) teorier passer veldig godt inn i det de snakker om i videoen.  Ved klinisk ryggsmerte forandres for eksempel aktiviteten i ryggmuskulaturen som påvirker kinematikken og de mekaniske forholdene til ryggraden.  Bevegelse av trunkus i antisipasjon av armbevegelser er redusert og man får en stivere gange, komplisert av at personen er redd for å bevege noe som gjør vondt.  Som det nevnes i videoen er det viktig å redusere «kinesiofobien» til pasientene og gjør de obs på uheldige bevegelsesmønster.

Referanse:

HODGES PW, TUCKER K (2011). Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain.
Pain, Mar;152(3 Suppl):S90-8.

Da var forskerverkstedet arrangert av Universitetet i Stavanger fullført!  Noen var med for å få en større forståelse av forskning, mens andre har brukt det med mål å skrive en protokoll som kan ende i en doktorgrad. Siste kurshelg ble arrangert ved Preikestolhytta.  Før protokollene ble presentert til ekspertpanelet på lørdagen, ble det arrangert en kjapp tur til toppen av Preikestolen for utdeling av diplomer.

Det er ikke ofte man får ha hele fjellhylla for seg selv, slik som denne morgenen. Les mer om forskerverkstedet her.

I nasjonale (og internasjonale) retningslinjer blir trening og informasjon anbefalt som grunnbehandlingen for personer med hofteartrose.  31. januar 2011 foregår en disputas om effekt av pasientundervisning og trening for pasienter med hofteartrose.   Det ble undersøkt blant 109 pasienter, med hofteartrose og milde til moderate smerter, om trening sammen med pasientundervisning var mer effektiv enn bare pasientundervisning med henblikk på smerte.

Etter 16 måneder var det ikke noen forskjell i smerte blant de to gruppene.  Det nevnes at «et interessant bi-funn var imidlertid at gruppen som trente i tillegg til å få pasientundervisning rapporterte om bedre funksjon i dagliglivet«.  For meg er det mer interessant enn smertenivået når man skal måle effekt.  Hvis du ser på retningslinjene under er det funksjonsnivået det anbefales å fokusere på, så er det smertenivå man bør ha «henblikk på» når man ser på effekt av en hofteskole?

Dette er kun resultatet fra disputasen linket til ovenfor i tekstform, intet tallmateriale er å finne tilgjengelig enda.  Det er mange andre faktorer som må sees på.  For eksempel hvordan bedre funksjon i dagliglivet har blitt målt – hvilke spørre-/undersøkelsesskjema har blitt brukt?  Hva har undervisningen og treningen gått ut på – er det opplegg som det har blitt utført forskning på?  Mange rygg- og nakkeskoler blir utført rundt i landet, men hvor mange har kvalitetssikring og forskning på hva som gjøres av «trening»?

Clinicians should use validated functional outcome measures, such as the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, the Lower Extremity Functional Scale, and the Harris Hip Score before and after interventions intended to alleviate the impair- ments of body function and structure, activity limitations, and participation restrictions associated with hip osteoarthritis. Recommendation based on strong evidence (Cibulka et al, 2009).

Følg denne linken for en utfyllende gjennomgang av retningslinjer for hofteartrose av The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.  Trykk på view full article for hele .pdf’en.  Styrken på forskningen bak de forskjellige anbefalingene er også gitt.

Sammendrag fra retningslinjene utarbeidet av JOSPT:

• Klinikeren bør teste for full hoftebevegelse og særlig styrke av hofteabduksjon (bevegelse av benet ut til siden av kroppen) i pasienter som presenterer med hoftesmerte (husk at selve hofteleddet ligger i lyskeområdet, mange peker på siden av bekkenet når de sier de har vondt i hoften.  Hofteproblemer kan og føre til utstrålende smerter ned mot lår/kne uten å kjenne så mye i hoften).  Alder og tidligere hofteskader (husk deformiteter fra barndommen) er risikofaktorer å ta hensyn til.  Smerte ved vektbæring, morgenstivhet, nedsatt innadrotasjon og hoftebøy kan tyde på hofteslitasje.
• Det anbefales å bruke tester som «6-minute walk, self-paced walk, stair measure, and timed up-and-go tests» for å validere funksjonsnivå og endring/resultat av behandlingen.
• Pasientundervisning bør fokusere på aktivitetsmodifisering, metoder for å redusere vektbæring på hofteleddet og vurdering av vektreduksjon hos overvektige.
• Funksjonell ADL-trening, gangtrening og balansetrening samt bruk av hjelpemidler kan brukes for å øke funksjon i vektbærende aktiviteter.
• Hos pasienter med mild hofteslitasje kan behandling for å øke hoftebevegelse og funksjon samt smertelette anbefales.
• Fleksibilitets-, styrke- og utholdenhetstrening bør vurderes.

Referanser:

CIBULKA MT, WHITE DM, WOEHRLE J, HARRIS-HAYES M, ENSEKI K, FAGERSON TL, SLOVER J & GODGES JJ (2009).  Hip pain and mobility deficits – hip osteoarhritis: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association.
The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 39(4):A1-25.

Norsk Kiropraktorforening har nylig sendt inn en høringsuttalelse til Forskningsrådet, der de er svært tydelige på behovet for mer forskning innen muskel- og skjelettlidelser. Entusiasmen for forskning er stor i kiropraktormiljøet for tiden. Dette reflekteres blant annet i et fulltegnet Forskerverksted.

Og forskerverkstedet med innleveringer etc som må gjøres er noe av grunnen til at det har blitt dårlig med innlegg her i det siste.  Les mer om høringsuttalelsen til Norsk Kiropraktorforening her.  Even Lærum, professor ved Universitetet i Oslo, forsker på muskel- og skjelettlidelser.  Han er nestleder i styret for Muskel-og-skjelett-tiåret i Norge.  Hans artikkel om behovet for mer forskning på muskel- og skjelettlidelser kan leses her.

Ortoped og forsker Stefan Moosmayer disputerer på rikshospitalet for sin doktorgrad: «Tears of the rotator cuff – diagnosis, treatment and symptomatic status.» En av de vanligste lidelser i bevegelsesapparatet er skuldersmerter.  Omtrent 50% av nyoppståtte skulderskader gir fortsatt plager et halvt år etterpå (les mer).

Moosmayer har funnet at:

• Seneavrivning i skulderen kan påvises med ultralyd. Dette er et godt alternativ til MR hvor man unngår lang ventetid og det er mindre kostbart. Det har og den fordelen at man kan bevege skulderen under undersøkelsen.
• Sammensying av senen gir bedre resultat enn fysioterapi.
• Noen seneavrivninger gir ingen plager. Forekomsten økte med alderen. Sammenligning av skader uten plager med skader med plager, viste at personene med plager hadde større avrivninger og mansjettens muskulatur var dårligere.

Referanser:

KUIJPERS T, VAN DER WINDT DA, VAN DER HEIJDEN GJ, BOUTER LM (2004).  Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders.
Pain, 109(3):420-31.

Link disputas: http://www.med.uio.no/disputaser/m-o/moosmayer-stefan.xml

Det anerkjente tidsskriftet Spine har nylig publisert en studie som ser på behandling av akutte korsryggssmerter.  Den ene gruppen fikk behandling som fulgte retningslinjene for behandling av akutte korsryggssmerter, blant annet kiropraktorbehandling.  Den andre gruppen fikk behandling hos fastlege, med beskjed om å behandle slik de pleide i slike tilfeller.

Gruppen som fikk oppfølging i følge retningslinjene med manipulasjonsbehandling kom signifikant bedre ut av det med tanke på funksjonsmessig bedring:

This is the first reported randomized controlled trial comparing full CPG-based treatment, including spinal manipulative therapy administered by chiropractors, to family physician-directed UC in the treatment of patients with AM-LBP. Compared to family physician-directed UC, full CPG-based treatment including CSMT is associated with significantly greater improvement in condition-specific functioning (Bishop et al, 2010).

Et veldig fint studie som tar hensyn til helheten i behandlingen, da det ikke bare er manipulasjonsbehandlingen, men råd og andre tiltak kiropraktorer gjør (i tråd med retningslinjene) som er viktige.  Dette kan du lese mer om på kiropraktikk.no sin kommentar til studien.

Referanser:

BISHOP PB, QUON JA, FISHER CG, DVORAK MF (2010). The chiropractic hospital-based interventions research outcomes (CHIRO) study: a randomized controlled trial on the effectiveness of clinical practice guidelines in the medical and chiropractic management of patients with acute mechanical low back pain.
Spine [Epub ahead of print]

The understanding of muscle fiber alterations due to low back pain can be valuable for use in rehabilitation as well as prevention. Not only inactivity but also increased physical activity levels can have an adverse effect on fiber type size and distribution suggesting different mechanisms for these alterations.

Flere tidligere studier har funnet en sammenheng mellom forandringer i de lumbale multifidene og lavryggssmerter.  Denne muskelen er viktig for å stabilisere ryggsøylen og er delaktig i styringen av intervertebral bevegelse.  I pasienter med lavryggssmerter har man funnet at de lumbale multifidene består mer av type II-fibre og fibrene er også mindre.  Dette fører til en nedsatt evne til å generere muskelkraft.  Type II fibre har ikke like mye oksygen lagret (mindre myoglobin) som type I fibre.  Type I fibre er mer hensiktsmessig med tanke på den type kontinuerlig aktivitet som multifidene er i.

Mazis et al (2009) har undersøkt hvilken effekt det fysiske aktivitetsnivået har på de lumbale multifidenes muskelfiber-tversnitt og fibertype.  Aktivitetsnivået har ikke blitt undersøkt i tidligere studier om multifidene.  Dette ble gjort ved å dele 64 pasienter med lavryggssmerter i tre grupper: lavt-, medium- og høyt aktivitetsnivå (ved hjelp av the International Physical Activity Questionnaire). En kontrollgruppe på 17 personer uten lavryggssmerter var og med i studien.  Studien har kontrollert for faktorer som kan ha en innvirkning på tilstanden til muskelfibrene, sånn som alder, kjønn, kroppstype og varighet av symptomer.
Resultater: Gruppen med lavryggssmerter hadde en høyere andel type II-fiber i tillegg til redusert diameter av begge fibertyper.  Det var ingen signifikant forskjell på de tre forskjellige aktivitetsnivåene og muskelfibernes størrelse og fibertype.  Forskjellige patologiske forandringer var tydeligere i lavryggsgruppen enn kontrollgruppen, og fiber diameter hos menn var større enn hos kvinner for begge fibertyper.
Konklusjon:  Ikke bare inaktivitet, men også økt fysisk aktivitet kan ha en negativ effekt på fibertype og størrelse.  Det kan tyde på forskjellige mekanismer ansvarlige for disse forandringene.

Siden inaktivitet er en sannsynlig årsak til nedsatt tverrsnitt og økt type II fibre er det interessant å se at de ikke fant noen forskjeller mellom de forskjellige gruppene med tanke på aktivitetsnivå.  Men det kan være forskjellige skademekanismer/årsaker til funnene i de forskjellige gruppene.  Skade pga overbelastning som kan forårsake inhibering av muskelaktivering i det skadete området foreslås som en årsak av forfatterne.  Dette vil igjen føre til nedsatt koordinasjon, asymmetri og flere biokjemiske og histologiske forandringer som gjør ryggsøylen mer utsatt for mer skade.  Mer forskning trengs for å vurdere den funksjonelle relevansen av disse forandringene med hensyn til lavryggssmerter.

I praksis ser vi ved bruk av diagnostisk ultralyd at både godt trente og inaktive personer med korsryggssmerter kan ha nedsatt kontraksjonsevne og tversnitt på de lumbale multifidene.  Begge disse gruppene kan ha nytte av opptrening av disse musklene.

Referanser:

MAZIS N, PAPACHRISTOU DJ, ZOUBOULIS P, TYLLIANAKIS M, SCOPA CD, MEGAS P (2009).  The effect of different physical activity levels on muscle fiber size and type distribution of lumbar multifidus.  A biopsy study on low back pain patient groups and healthy control subjects.
Europan journal of physical and rehabilitation medicine, 45(4):459-67.

McKenzie-metoden ble grunnlagt av Robin McKenzie.  Han mener at nesten all ryggsmerte provoseres og opprettholdes av dårlig kroppsholdning, hos folk i både fysiske- og mer stillesittende yrker.  McKenzie har klassifisert årsakene til utvikling av mekanisk smerte i tre undergrupper:

• Posturalt syndrom: Forårsakes av langvarig/uhensiktsmessig belastning av leddene i ytterstilling.  Det er ingen patologi funnet i mellomvirvelskivene.  Karakteriseres av tilbakevendende smerte som provoseres av en viss holdning eller stilling og det går ofte litt tid før smertene kommer.  Smerten forsvinner bare hvis holdningen korrigeres.  Smerten kan komme i alle plan, men vanligvis er det i fleksjonsbevegelsen.
• Dysfunksjons syndrom: Skade kan finnes i muskler, ligamenter, mellomvirvelskive, fasettledd og/eller fascien.  Det har skjedd pga mekanisk deformasjon av bløtvev og gir stramhet i vevet.  Det forårsaker bevegelsesinnskrenkninger i visse retninger som gir smerte før fullt bevegelsesutslag er nådd.  Smerten kommer ved enden av bevegelsen og er karakterisert av tilbakevendende smerte og redusert bevegelsesutslag.  Smerten forsvinner når man går ut av stillingen som gav smerten.  Løsningen på problemet er å forsøke å øke bevegeligheten for å omforme vevet ved hjelp av tøyninger.
• Derangement syndrom: Forårsaket av interne forstyrrelser i mellomvirvelskiven.  Endringer i posisjonen av det myke området i skiven (nucleus) og muligens også de ytre delene (annulus) påvirker hvileposisjon av ryggvirvelen over og under skiven.   Dette syndromet er karakterisert av konstant smerte, men tilbakevendende smerte kan også være tilfelle, avhengig av størrelse og lokalisasjon av skaden.  Bevegelsen vil være redusert i noen retninger og i den akutte fasen vil man se antalgiske stillinger i ryggsøylens form.  Bevegelser vil enten sentralisere smerten eller gjøre at den forsterkes utover i for eksempel et av bena.

Under eksaminasjonen vil undersøkeren gjøre forskjellige bevegelser med pasienten for å kategorisere de til de nevnte undergruppene og vurdere hvilke øvelser de skal gi pasienten.  Ved gjentatte bevegelser i retningen som gir utstrålende smerter for derangement syndrom-gruppen vil man øke skadene.  Denne bevegelsen skal unngås og man forsøker å finne den retningen som sentraliserer smertene.  I dysfunksjons syndrom-gruppen vil bevegelse i den retningen som gir smerte og strekker på det stramme vevet ikke gi mer skade og brukes som behandling.  Hvis pasienten har et posturalt syndrom vil man ikke få mer smerte ved å gjenta bevegelsene.  Man må og vurdere når i behandlingsforløpet man skal begynne med de forskjellige øvelsene, avhengig av smerteresponsen og omfanget av vevsskaden.  Man gjør og tester i forskjellige stillinger for å finne ut om det for eksempel er en prolaps som provoserer smertene eller kun vevstensjon/irritasjon rundt en nerveroot.  Basiskunnskapen om nerve-, muskel- og skjelettapparatet er essensiel for å vurdere hvilken fremgangsmåte man skal ta.

Ved de aller fleste kiropraktorutdanninger får man en innførelse i McKenzie-metoden under utdannelsen.  For fysioterapeuter kan man ta kurs senere i metoden.  En kiropraktor er primærkontakt, og må kunne differensialdiagnostisere mer alvorlige årsaker til ryggsmertene først, før man diagnostiserer årsaken til den mekaniske lesjonen.

Forskning:  Det ser ut som McKenzie metoden kan være nyttig for å redusere smertene i den akutte fasen hos folk med korsryggssmerter og det er her den er hyppigst brukt.  Ellers er det manglende forskning foreløpig på effektiviteten av behandlingen og klassifiseringen i undergruppene.  For en kiropraktor vil McKenzie-øvelser kun være en del av behandlingen, den langvarige rygghelsen er selvsagt avhengig av mange faktorer.  I forskningen sammenlignes McKenzie opp mot andre former for behandling, flere av disse bruker man gjerne i kombinasjon med hverandre, å isolere disse for å finne ut av effekten vil selvsagt ikke gi et klinisk riktig bilde.

Machado et al (2006) gjorde en systematisk analyse av literaturen og konkluderer med at:

There is some evidence that the McKenzie method is more effective than passive therapy for acute LBP; however, the magnitude of the difference suggests the absence of clinically worthwhile effects. There is limited evidence for the use of McKenzie method in chronic LBP. The effectiveness of classification-based McKenzie is yet to be established.

Busanich & Verscheure (2006) gjorde en liknende systematisk analyse som viste at McKenzie terapi var mer effektivt enn andre standard behandlingsmetoder i akuttfasen (smertestillende, råd, massasje, stryketrening og mobililsering).  Ingen forandring var funnet etter akuttfasen mellom de forskjellige behandlingene og metoden hadde ikke vært sammenliknet med placebo eller ingen behandling foreløpig.  Clare et al (2004) fant liknende resultater to år tidligere.  I 2008 gjorde Paatelma et al et forsøk hvor de sammenlignet McKenzie med ortopedisk manuellterapi og kun råd for arbeidende voksne med ryggsmerter, hvor de kun fant en marginal større effektivitet av McKenzie enn kun undersøkelse og råd.  Men her har de ikke kun fokusert på akutte smerter som det har vist seg å ha størst effekt på, og de har tatt ut deler av et behandlingsopplegg og testet, og gjort det så langt fra klinisk praksis som mulig, lite nyttig for en kliniker.  Machado et al (2010) gjorde i år et nyttigere forsøk hvor de sammenlignet vanlig behandling i førstelinjetjenesten for akutte ryggsmerter med en gruppe som i tillegg fikk McKenzie-øvelser.  Her var intensiteten i smerte kun marginalt mindre i McKenzie-gruppen (statistisk signifikant).  Gruppen som fikk McKenzie var mindre sannsynlig til å benytte seg av mer behandling enn gruppen som fulgte vanlig prosedyre, noe som kan tyde på at de blir mer selvhjulpne når de har fått disse øvelsene.

Referanser:

BUSANICH BM, VERSCHEURE SD (2006).  Does McKenzie therapy improve outcomes for back pain?
Journal of athletic training, 41(1), 117-9.

CLARE HA, ADAMS R, MAHER CG (2004).  A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain.
The Austration journal of physiotherapy, 50(4), 209-16.

MACHADO LA, MAHER CG, HERBERT RD, CLARE H, McAUELY JH (2010).  The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain:  a randomized controlled trial.
BMC Medicine, Jan 26;8:10.

MACHADO LA, DE SOUZA MS, FERREIRA PH, FERREIRA ML (2006).  The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach.
Spine, 31(9), 254-62.

PAATELMA M, KILPIKOSKI S, SIMONEN R, HEINONEN A, ALEN M, VIDEMAN T (2008).  Orthopaedic manual therapy, McKenzie method or advice only for low back pain in working adults: a randomized controlled trial with one year follow-up.
Journal of rehabilitative medicine, 40(10), 858-63.

The McKenzie Institue: http://www.mckenziemdt.org/approach.cfm?section=int

Skulderen er bygd for mobilitet
I forhold til hofteleddet som er et liknende type ledd som skulderen er skulderleddet mer mobilt pga formen på leddflatene og en løsere kapsel.  I tillegg gir de tilstøtende leddene skulderen økt mobilitet.  Da den passive stabiliteten (fra labrum, kapsulære ligamenter, coracoacromiale bue, adhesjonskrefter og negative intrakapsulære trykket) ikke er så stor kreves det mer av den dynamiske stabiliteten fra musklene: rotator cuff-musklene, det lange hodet av biceps og de skapulære musklene (posisjonen av skulderbladet er meget viktig for skulderleddets stabilitet).  Den økte mobiliteten gjør skulderen utsatt for skade.  Skulderplager er spesielt vanlig i yrker og idretter hvor man jobber mye over skulderhøyde.

Manipulasjonsbehandling effektivt for skulderplager
En randomisert klinisk studie ble nettopp publisert som så på behandling av skulderplager.  De sammenliknet ‘standard-behandling’ man får hos lege med kombinasjon av dette og manuell terapi.

Alle legene fikk opplæring i å følge de nasjonale retningslinjene for skulderplager.  Standard-behandlingen inkluderte tiltak som informasjon/råd, smerte/betennelsesdempende medikamenter, oppfølging hos fysioterapeut og/eller kortison-injeksjoner, alt etter deres behov og sykehistorie.
Den andre gruppen fikk i tillegg til dette manipulasjonsbehandling/mobilisering av affiserte ledd i skulderområdet (ribber, nakke og midtrygg).

Gruppene var like ved baseline, loss to follow-up noenlunde likt for gruppene og ved ‘follow-up’ var forskerne selvsagt ‘blinded’ for hva slags behandling pasienten hadde fått.  Konklusjonen var at etter 12 uker var det en signifikant forskjell i favør av gruppen som også fikk manipulasjonsbehandling både i redusert smerte og økt skulder/nakke bevegelse. Et positivt resultat for de som ønsker tverrfaglighet til det beste for pasienten.

In this pragmatic study, manipulative therapy, in addition to usual care by the general practitioner, diminished severity of shoulder pain and neck pain and improved shoulder and neck mobility.

Abstraktet (og link til full-tekst til de som har tilgang til det) kan du finne her.

Studiet har gode inklusjons- og eksklusjonskriteria som gjør at de fleste pasienter med denne type plager kan være med i studien.  Dette, og at man tilpasser behandlingen til hver enkelt pasient, gjør det lettere å overføre til den vanlige kliniske hverdag og reduserer noen av svakhetene med randomiserte kliniske forsøk.  Hadde man standardisert behandlingen til hver enkelt pasient ville man lettere sett hvilken del av behandlingen skapte en klinisk forbedring, men drar også situasjonen lengre unna den kliniske hverdagen.  Konfidensintervallet viser at effekten er størst etter 12 og 24 uker, da med størst effekt på skuldersmertene, men også på både nakkesmerter og nakke/skulderbevegelighet.  Om denne statistiske signifikante forskjellen er klinisk relevant er opp til klinikeren å bedømme.  Det er den langvarige effekten som er mest interessant, og når man har en skade er det fysiologisk naturlig at det vil være smerte blant mange i den første fasen før man har gjort noe med årsaken til dette.  En enda lengre oppfølgingstid ville selvsagt vært bedre, en vanlig svakhet med randomiserte kliniske forsøk, de er veldig kostbare å gjennomføre.

Ikke kun se på området hvor symptomene kommer fra
Gruppen som fikk manipulasjonsbehandling fikk ikke kun behandling av skulderen, men også av midtryggen, ribbene og nakken.  For en pasient som for eksempel er stiv i midtryggen er dette veldig nyttig.  Har pasienten en krum rygg, påvirker det posisjonen av skulderbladet, hvor mange av musklene som krysser skulderleddet fester.  Musklene jobber da ikke fra en optimal posisjon og klarer ikke stabilisere/beskytte leddet like bra.  Den framoverbøyde holdningen vil og for eksempel gjøre at personen må strekke mer i skulderleddet for å nå noe høyt oppe, enn en person med en mer oppreist stilling, som gjør at leddet slites mer i ytterstilling hvor musklene ikke jobber i optimal posisjon.  Her vil det ikke hjelpe å bare drive smertebehandling av skulderleddet med de overbelastede verkende musklene og annet vev hvis man ikke gjør noe med holdningen (og selvsagt vurdere hva som gjorde at de utviklet den holdningen til å begynne med).

Referanser:

BERGMAN GJ, WINTERS JC, GROENIER KH, MEYBOOM-DE JONG B, POSTEMA K, VAN DER HEIJDEN GJ (2010).  Manipulative therapy in addition to usual care for patients with shoulder complaints: results of physical examination outcomes in a randomized controlled trial.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 33(2), 96 – 101.

Musklene rundt ryggraden sørger for både bevegelighet og dynamisk stabilitet til ryggen.  Leddene er mer avhengig av muskler enn ligamenter for leddstabilitet.  Ligamenter er selvfølgelig også viktige, men fungerer mer som en overfører av kraft (mange mekanoreseptorer) for å formidle muskelkraft i respons til belastning.

Langvarige ryggsmerter fører til generell tap av funksjon og kondisjon og forandringer av nevrologisk kontroll, som påvirker timing av agonist/antagonist kontraksjon, balanse, reflekser og opprettings-responser.  Muskulær instabilitet er en stor risikofaktor for skade i ryggen og utvikling av langvarige ryggplager.  Den lumbale multifidus muskelen bidrar til stabilitet i korsryggen.  Hides et al (1996) fant at denne muskelen ikke tilheles spontant etter en episode med akutt ryggvondt, som kan være en av grunnene til så hyppig residiv av ryggplager.  Spesifikk trening av multifidene førte til en hurtigere og mer komplett tilheling av multifidene enn pasientene med akutt ryggvondt som bare fikk vanlig oppfølging etter ryggepisoden.  For to år siden gjorde Hides et al (2008) en studie på cricket-spillere på elitenivå med ryggsmerter.  Spillerene fulgte et rehabiliterings-opplegg med gradvis økende vanskelighetsgrad med fokus på spesifikk stabilitet av multifidus, transversus abdominis og bekkenbunnsmuskulatur.  Det ble brukt diagnostisk ultralyd for å sjekke aktiviteten i multifidene.  Etter opplegget hadde spillerne økt funksjon av multifidene og nedsatt smerte.

Du kan lese mer om multifidus muskelens anatomi her.

Ward et al (2009) har gått nærmere innpå design og arkitektur av denne muskelen, da det fortsatt er mangler i forståelsen av denne muskelen.  De konkluderer med at muskelen har et unikt design for å fungere som en dynamisk stabilisator av korsryggen.

The present study demonstrates that the multifidus muscle stands out among all other lumbar muslces, and indeed many extremity muscles, as a most extreme example of a muscle designed to stabilize the lumbar spine against flexion (Ward et al, 2009).

Multifidus har samlet sett en meget stor overflate, men lengden på muskelfibrene er meget korte – dette gjør at multifidene produserer en stor kraft over korte avstander.  Funnene fra blant annet Ward et al (2009) sin studie vil og ha betydning for ryggoperasjoner.  Mikrokirurgi gir mindre skade av multifidene, mens åpen ryggkirurgi hvor de blant annet ofte fjerner deler av ryggvirvelen hvor muskelen fester, fører til negative histologiske og biokjemiske forandringer.  Flere studier er på vei angående multifidene.  Hides et al (2008) nevner forskjeller ved muskelen på L5 nivå i forhold til de øvrige lumbale nivåene.  Mer om dette og funksjonsforskjeller på overfladiske og dype deler av multifidene kan du lese mer om her.

Da jeg studerte fysioterapi var transversus abdominis en ofte nevnt muskel når det gjaldt stabilitetstrening for ryggen.  Nå er det mye mer fokus på multifidene sin rolle og man har funnet at transversus abdominis ikke er så avgjørende som man før trodde.  Hebert et al (2010) har sett nærmere på prognostiske faktorer angående effekten av stabilitetstrening.  Hans konklusjon:

Decreased LM (lumbar multifidus) muscle activation, but not TrA (transverses abdominis) muscle activation, is associated with the presence of factors predictive of clinical success with a stabilization exercise program. Our findings provide researchers and clinicians with evidence regarding the construct validity of the prognostic factors examined in this study, as well as the potential clinical importance of the LM muscle as a target for stabilization exercises.

Søker du på professor Stuart McGill (som forsker mye på rygg rehabilitering) på youtube kommer videoen jeg har lagt inn her opp.  Den viser noen greie basis-øvelser for stabilitetstrening av ryggen.  De kan endres i vanskelighetsgrad og modifiseres etter hva man finner i undersøkelsen, og hva utøveren skal tilbake til, så de passer for både en profesjonell styrkeløfter, rørlegger, renholdsarbeider osv.  De er bare ment som et eksempel på øvelser for stabilitetstrening av ryggen. For pasienter som kommer inn med plager i ryggen og man finner indikasjon for rehabilitering, vil funksjonalitet og spesifisitet være elementer som gjør at man kanskje gjør helt andre øvelser, men basisøvelsene kan være greie å starte med for å gi en forståelse av hva man forsøker å gjøre videre.

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Referanser:

HEBERT JJ, KOPPENHAVER SL, MAGER JS, FRITZ JM (2010).  The relationship of transversus adbominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study.
Archives of physical medicine and rehabilitation, 91(1), 78 – 85.

HIDES JA, STANTON WR, McMAHON S, SIMS K, RICHARDSON CA (2008).  Effekt of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite cricketers with low back pain.
The journal of orthopaedic and sports physical therapy, 38(3), 101 – 8.

HIDES JA, RICHARDSON CA, JULL GA (1996).  Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain.
Spine, 21(23), 2763 – 9.

ROSATELLI AL, RAVICHANDIRAN K, AGUR AM (2008).  Three-dimensional study of the musculotendinous architecture of lumbar multifidus and its functional implications.
Clinical Anatomy, 21(6), 539 – 46.

WARD SR, KIM CW, ENG CM, GOTTSCHALK LJ 4^TH, TOMIYA A, GARFIN SR, LIEBER RL (2009).  Architectural analysis and intraoperative measurements demonstrate the unique design of the multifidus muscle for lumbar spine stability.
Journal of bone and joint surgery. American volume, 91(1), 176 – 85.

En britisk forskergruppe har gått gjennom tilgjengelig høy-kvalitets forskning for å finne hva det er bevist at manuelle terapier kan hjelpe for.  Denne artikkelen ble tilgjengelig 25. februar i år på «Chiropractic & Osteopathy«, et tidsskrift som gir klinisk relevant evidens-basert informasjon til kiropraktorer, osteopater og annet relevant helsepersonell.

Her skriver de i konklusjonen at mobilisering/manipulasjon kan hjelpe for:

• Akutt, sub-akutt og kronisk lavryggssmerte
• Migrene og cervikogen hodepine
• Cervikogen svimmelhet
• En rekke ekstremitetsplager (f.eks. skulder/hofte-plager, knesmerter, ankel-overtråkk)

Chiropractors are extremely fortunate in these times of evidence based health care.  There was a time, not long ago, when there was little or no evidence to support the practice of manipulation that is the mainstay of chiropractic practice (Haldemann & Underwood, 2010).

Hva manipulasjonsbehandling kan hjelpe med skal ikke blandes med hva kiropraktikk kan hjelpe med.  At det kun blir denne type pasienter som bør komme til konsultasjoner blir feil.  Med 5-års universitets-utdannelse + turnus med hovedfokus på nerve-muskel-skjelett lidelser så har man en unik kompetanse innen feltet som bør utnyttes.  Det er ikke alle man bestemmer seg for å behandle med mobilisering/manipulasjon etter undersøkelsen: råd, forklaringer, avdramatisering, videre utredning/henvisning, tverrfaglig samarbeid etc er vel så viktige deler av repetoaret til en kiropraktor.

Det er flott med en slik oppsummering da retningslinjer fra den beste tilgjengelige forskningen er nyttig for å holde seg klinisk oppdatert.  Det som er synd er at de ofte i forsøkene tar ut en liten del av behandlingen og tester effekt, men slik foregår det ikke som regel i praksis.  For å vurdere effekten av kiropraktorbehandling og manipulasjonsbehandling er kanskje ikke randomiserte kontrollerte studier alltid den beste metoden, som jeg har gått mer innpå her.

Å ta en del av behandlingen ut av hele pakka når man forsker på effekt vil ikke gi et riktig bilde av virkeligheten.  Trening/ øvelser/ holdning er for eksempel ofte en meget viktig bit av behandlingen, forskningsresultatene viser at trening sammen med manuell terapi (avhengig av diagnose og årsak) er mer effektiv enn bare ett av tiltakene.  Og behandler man en person med en effektiv behandling, men personen går tilbake og gjør akkurat det samme som forårsaket plagene til å begynne med, så kommer man ikke så langt i lengden.

En kommentar til forskningen fra Haldemann og Underwood kan leses her.

Referanser:

HALDEMANN S & UNDERWOOD M (2010).  Commentary on the United Kingdom evidence report about the effectiveness of manual therapies.
Chiropractic & Osteopathy, 18(4)

BRONFORT G, HAAS M, EVANS R, LEINIGER B & TRIANO J (2010).  Effectiveness of manual therapies:  the UK evidence report.
Chiropractic & Osteopathy, 18(3)

Evidence-based Medicine:  Clinical decision-making based on (1) sound external research evidence combined with individual clinical expertise and (2) the needs of the individual patient (Bolton, 2001).

Evidensbasert medisin er medisinsk behandling som kombinerer hva den beste tilgjengelige forskningen sier på området kombinert med individuell ekspertise og pasientens behov, noe all helsefaglig personell i Norge bør følge.  Dette betyr ikke at man skal følge de medisinske retningslinjene slavisk, da det ikke vil passe for alle pasienter og din individuelle ekspertise kan brukes til å finne ut hva som er det rette for den enkelte pasient.

Dagens medisin har en artikkel for et par år siden med tittelen «tviler på evidensbasert medisin«:

Det kan være så enkelt som at allmennlegene ser at retningslinjene de blir pålagt, ikke passer i behandling med enkeltpasienter. For eksempel at en pasient ikke kan bruke et medikament legene er pålagt å forskrive, eller at en pasient har så mange forskjellige lidelser at det må individuelle løsninger til. Livet er komplisert, poengterer Carlsen.

Det blir diskutert at allmenlegene dropper kliniske retningslinjer fordi de ikke tror på all forskningen.  Det er flott at man ser med et kritisk øye på forskningen, da designet som er brukt ikke alltid lar resultatene overføres til befolkningen.  Ser ikke helt hvorfor man skal ha en tittel om at de tviler på evidensbasert medisin av den grunn? Det er vel heller forskningen som må forbedres, evidensbasert medisin er jo som nevnt ovenfor også klinikerens ekspertise og pasientens behov.  Hvis man for eksempel ser på de nye norske ryggretningslinjene så har de fått kritikk for metodiske svakheter.  Professor Bjordal, ekstern rådgiver for retningslinjene, trakk seg fra samarbeidet på grunn av den dårlige vitenskapelige forankringen.  Blant annet stod legemiddelindustrien bak tre av fire studier på smertebehandling med legemidler, som ofte legges opp for at produktet skal framstås som mest mulig effektivt.  Et annet viktig poeng er at personene som ble satt til annen behandling vanligvis har prøvd legemidler først uten effekt.  I legemiddelstudiene hadde pasientene som oftest ikke prøvd annen behandling først, og de som fikk være med i studiene hadde tidligere vist at de tålte legemiddelet og det hadde hatt effekt.  Hele dissensen hans kan leses her.

Jeg ser diverse debatter angående virkning av forskjellige behandlingsmetoder som blir ganske ensporete og simplifisert.  Ofte pga at noen av de som diskuterer med ikke-helsefaglig bakgrunn tror at alt skal bevises med RCT-type forskning (randomized controlled trial: randomiserte kliniske forsøk på norsk) og hvis noe ikke er bevist med RCT er virkningen kun placebo.  Denne kommentaren i Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics fra Dr. Jennifer Bolton synes jeg er nyttig å lese for å nyansere debatten litt.

For taking on the ability to determine cause and effects and reduce bias in the data, the RCT has in some cases paid a price by becoming more and more divorced from the real world.  In other words, although an RCT may be internally vaild, this does not necessarily mean that it is also externally valid.

RCT-designet er gullstandard for legemidler hvor diagnosen er ganske sikker, hvor hvem som gir pillen ikke har så mye å si.  Placebo effekten kan enkelt kontrolleres for med for eksempel «sukkerpiller» og dobbel blindtest kan utføres.  Det er slik behandling RCT er designet for.  Men slik er det ikke for alle plager og behandlingstyper, slik vil det ikke være for mange pasienter som kommer til for eksempel kiropraktor, fysioterapeut eller en psykolog.  Noen plager er komplekse, behandlingen er mer en bare en pille eller ên type behandling, det er mange elementer man må tenke på.  RCT er fortsatt en viktig forskningsmetode, men man kan ikke bare ta ut elementer av behandlingen og teste disse. Man må også bruke andre forskningsdesign for å teste intervensjonene vi bruker i behandlingene:

Qualitative research, for the most part, works in the interpretivist paradigm (wherein variables cannot be isolated as they are in the reductionist approach).  This design purposively observes complexity and interaction in context as opposed to isolated parts.  Its research methods adopt a phenomenologic approach that looks at the lived experiences, behaviours, and actions of patients in the everyday context.

Vi kan teste elementer av en behandling i en steril setting, og kvalitativ forskning kan hjelpe oss å forme hvordan vi skal få den beste effekten ut av behandlingen.  Bolton nevner også «case report» som en forskningsmetode som gjør et come-back.  Den er høyst anekdotisk, men i British Medical Journal dukker det opp en del «evidensbaserte» pasient kasuser som viser hvordan individuelle pasienter har blitt behandlet ved hjelp av forskning, klinisk ekspertise og individets behov.

For kiropraktorer nevner Bolton «outcomes research» som en viktig vei å gå for å vise til forskning på at det vi gjør fungerer.  Navnet har det fått fordi hovedfokuset er å måle resultater av behandlingen i en hverdagslig setting som er relevant og betydningsfullt for pasientens liv.  Design vil også her være meget viktig.

Outcomes research is almost certainly more at risk of producing meaningless data than is the RCT.  This can be avoided, however, through the use of properly constructed study protocols, systematic methods of data collection, consecutive (not convenience) patient samples, robust outcome measures, comprehensive follow-ups, complete data sets, and conclusions that are supported by the data as well as mindful of the limitations of the design.

Bruk av kun RCT for å evaluere for eksempel kiropraktisk behandling er restriktiv og vil ikke gi et riktig bilde.

Har du en forsker-nerd i deg vil du kanskje finne denne pubmed-publiserte studien morsom: Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials.

For en utfyllende forklaring om evidensbasert praksis anbefales Sigurd Mikkelsens bloggposter om emnet, den er delt opp i del 1, del 2 og del 3.

Referanser:

Bolton J (2001).  The evidence in evidence-based practice: What counts and what doesn’t count? Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, vol 24(5), 363 – 366.

«Chronic low back pain (at least three months’ duration) is a major health problem, can be disabling, and imposes an enormous social and economic burden on the community.»

Costa et al (2009) har fulgt personer som utviklet kroniske korsryggssmerter etter en episode med akutt vondt i ryggen.  De så på hvem som fortsatt var plaget etter ett år, og hvilke prognostiske markører som er tilstede når ryggsmertene går over til å bli kroniske (varighet på mer enn tre måneder).  Forskerne inkluderte 973 etterfølgende pasienter som oppsøkte lege, fysioterapeut eller kiropraktor med akutt vondt i ryggen (<2 uker).  406 av disse hadde smerten i mer enn tre måneder og var da en del av studiegruppen (85 hos lege, 312 hos fysioterapeut og 9 hos kiropraktor).  Studien kan leses her.

De har brukt et bra design for å følge opp personene som er i risikogruppen («inception cohort» er gullstandarden innen cohort studier), validerte spørreskjemaer og de har trent opp klinikerne til å identifisere potensielle pasienter.  De har en veldig lav «loss to follow-up» sammenlignet med tidligere studier.

På side 2 i studien ser man at gruppen som har blitt utelukket i studien er ganske stor: 2211 av 3184.  Det er bra at de har en klar definert gruppe, men den utelukker en stor del av de pasientene som kommer inn med akutte episoder av vondt i ryggen.  Elaine Hay, professor i revmatologi og Kate Dunn, foreleser i epidemiologi har en god kommentar til studien som du kan lese her.  Deres hovedbudskap er at forskning som ser på hva som skjer med personer med ryggsmerter må bruke en mye lengre tidsperiode en bare ett år.  De stiller også spørsmålstegn ved å bruke en forskningsdesign som var primært utviklet til å studere for eksempel infeksjoner, ikke en så uspesifikk, langvarig og tilbakevendende diagnose som uspesifikke korsryggssmerter (Hay & Dunn, 2009).

Konklusjonen til Costa et al (2009):

”More than one third of patients with recent onset, non-radicular chronic low back pain recover within 12 months.  The prognosis is less favourable for those who have taken previous sick leave for low back pain, have high disability levels or high pain intensity at onset of chronic low back pain, have lower education, perceive themselves as having a high risk of persistent pain, and were born outside Australia.”

Prognostiske faktorer er altså tidligere sykemelding for ryggproblemer, store funksjonsproblemer og smerter ved oppstart av kroniske ryggsmerter, og psykososiale faktorer: Dette er jo ikke annerledes enn konklusjonene i mange tidligere studier, så ingenting nytt her.  Du kan lese mer detaljert om de prognostiske faktorene, publisert i en annen studie fra det samme tallmaterialet her.  I konklusjonen nevnes det at prognosen ikke er så god som det blir hevdet i kliniske retningslinjer (Henschke, 2008).

Hovedpunktene for meg med denne studien er:

• Det er positivt at over en tredjedel av personene som utviklet langvarige ryggsmerter ble bedre i løpet av året.  Hvordan dette skjer sier dessverre ikke studien så mye om.  Det hadde vært interessant å se på hva slags behandling personene har fått.  Hvor mange som ble bedre i gruppen som for eksempel hadde kiropraktikk er det ikke mulig å finne ut av.  For pasientene er det greit å vite om hva sjansen er til å bli bedre og de prognostiske markørene, men det de er mest interessert i er hva de bør gjøre og ikke gjøre for å ha best mulig sjanse til å bli bra og hva slags behandling som er best for dem.
• Lengre oppfølgingsperiode er nødvendig.  Hva menes med at de er bedre etter et år? Hvis det kun er smerten som er borte, men de fortsatt har funksjonsmessige problemer, lavere aktivitetsnivå enn tidligere for å unngå smerter etc så betyr ikke dette at de er på vei mot bedre helse.  Risikoen for residiv er da stor.
• Den viser at det er mye annet i tillegg til ryggsmerten som spiller inn på om de blir bra igjen.  Kanskje kom pasienten til helsepersonellet og klagde over vondt i ryggen, men det kan være psykososiale faktorer som er hovedproblemet, vondt i ryggen er kanskje lettere å ta opp med helsepersonell enn andre type problemer.  Symptomer på langvarig stress og dårlig kosthold gir kanskje ikke symptomer som pasienten merker, men når han får vondt i ryggen merker han smertene.  Men ryggen blir ikke bra bare ved at man korrigerer dette problemet.  Det er mange faktorer som må taes tak i for at kroppen skal kunne hele seg igjen.
• Språkbruk er også viktig i denne sammenhengen: jeg forsøker å bytte ut ordet «kronisk» med «langvarig» når jeg prater om slike plager.  Dette vet jeg de gjør på en del smerteklinikker, da langvarig har noe mer optimistiske undertoner enn kronisk, som folk ofte assosierer med «for alltid».  Type språk og valg av ord man bruker er også viktig.  Forklaringer og avdramatisering er en viktig del av behandlingen.
• Risikofaktorer for utvikling av langvarige smerter er nyttig å være obs på, og kan hjelpe oss å sette fokus på områder som kan være med på å forverre/forbedre prognosen.  Noen av de kan ikke endres, men man kan alikevel nedjustere deres påvirkning på prognosen.  For eksempel viktigheten av gode forklaringer og avdramatisering, tverrfaglig samarbeid for å ta seg av andre problemområder de har.
• Som kiropraktor ønsker man å forebygge at en akutt episode skjer i det hele tatt, da dette er en prognostisk markør for utvikling av langvarige plager.  Forebyggende sjekk hos kiropraktoren kan være lurt for folk som har hatt muskel- og skjelettplager før, da dette i seg selv er en risikofaktor for nye plager.  Da kan det utredes hva det er av elementer i livet deres som kan være en risikofaktor for ytterligere plager.  Gjøres dette på en god måte vil det slettes ikke være en sykeliggjøring av pasienten eller øke fokus på smerte og symptomer, men heller gjøre personen i stand til å gjøre endringer selv for å forhindre ytterligere plager.
• Det nevnes at prognosen er dårligere enn det står i kliniske retningslinjer, noe jeg synes er et viktig poeng.  Croft et al (1998) ville undersøke påstanden hevdet i tidligere forskning om at vondt i ryggen i de fleste tilfeller går over av seg selv innen en måned.  Studien fulgte opp pasienter som kom til fastlegen med ryggproblemer ett år etter første konsultasjon.  ”While 90% of subjects consulting general practice with low back pain ceased to consult about the symptoms within three months, most still had substantial low back pain and related disability (Croft el al, 1998).” Så pasientene fikk ikke noe hjelp og kom ikke tilbake, mens fastlegen har lett for å tro at siden de ikke kommer tilbake så er de bedre, men dette stemte ikke med virkeligheten.  Denne studien har og fått en del konstruktiv kritikk og interessante kommentarer fra andre forskere.  Disse, med svar fra forfatteren, kan du lese mer om her.  En mer aktiv oppfølging bør tas enn en vent-og-se holdning med tanke på hvor stort problem muskel- skjelettplager er for samfunnet.  Kommentaren «ryggplagene går over av seg selv» er ikke en evidensbasert påstand, det ville være veldig vanskelig å gjøre et slikt studie også, hvis man følger en gruppe over lengre tid vil stort sett de fleste med slike plager forsøke å gjøre noe med det, og man kan ikke lage et studie hvor man nekter folk behandling for slike plager over en lengre periode.

Referanser:

COSTA Lda C, MAHER CG, McAULEY JH, HANCOCK MJ, HERBERT RD, REFSHAUGE, KM & HENSCHKE, N (2009).  Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study.  BMJ, 339, b3829.

HAY EM, DUNN KM (2009).  Prognosis of low back pain in primary care.  BMJ, 339, b3694.

HENSCHKE N, MAHER CG, REFSHAUGE KM, HERBERT RD, CUMMING RG, BLEASEL J, YORK J, DAS A & McAULEY JH (2008).  Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care:  inception cohort study.  BMJ, 337, a171.

CROFT, P.R., MACFARLANE, G.J., PAPAGEORGIOU, A.C., THOMAS, E. and SILMAN, A.J. (1998).  Outcome of low back pain in general practice:  a prospective study.  BMJ, 316, 1356 – 1359.