• Posturalt syndrom: Forårsakes av langvarig/uhensiktsmessig belastning av leddene i ytterstilling.  Det er ingen patologi funnet i mellomvirvelskivene.  Karakteriseres av tilbakevendende smerte som provoseres av en viss holdning eller stilling og det går ofte litt tid før smertene kommer.  Smerten forsvinner bare hvis holdningen korrigeres.  Smerten kan komme i alle plan, men vanligvis er det i fleksjonsbevegelsen.
• Dysfunksjons syndrom: Skade kan finnes i muskler, ligamenter, mellomvirvelskive, fasettledd og/eller fascien.  Det har skjedd pga mekanisk deformasjon av bløtvev og gir stramhet i vevet.  Det forårsaker bevegelsesinnskrenkninger i visse retninger som gir smerte før fullt bevegelsesutslag er nådd.  Smerten kommer ved enden av bevegelsen og er karakterisert av tilbakevendende smerte og redusert bevegelsesutslag.  Smerten forsvinner når man går ut av stillingen som gav smerten.  Løsningen på problemet er å forsøke å øke bevegeligheten for å omforme vevet ved hjelp av tøyninger.
• Derangement syndrom: Forårsaket av interne forstyrrelser i mellomvirvelskiven.  Endringer i posisjonen av det myke området i skiven (nucleus) og muligens også de ytre delene (annulus) påvirker hvileposisjon av ryggvirvelen over og under skiven.   Dette syndromet er karakterisert av konstant smerte, men tilbakevendende smerte kan også være tilfelle, avhengig av størrelse og lokalisasjon av skaden.  Bevegelsen vil være redusert i noen retninger og i den akutte fasen vil man se antalgiske stillinger i ryggsøylens form.  Bevegelser vil enten sentralisere smerten eller gjøre at den forsterkes utover i for eksempel et av bena.

Under eksaminasjonen vil undersøkeren gjøre forskjellige bevegelser med pasienten for å kategorisere de til de nevnte undergruppene og vurdere hvilke øvelser de skal gi pasienten.  Ved gjentatte bevegelser i retningen som gir utstrålende smerter for derangement syndrom-gruppen vil man øke skadene.  Denne bevegelsen skal unngås og man forsøker å finne den retningen som sentraliserer smertene.  I dysfunksjons syndrom-gruppen vil bevegelse i den retningen som gir smerte og strekker på det stramme vevet ikke gi mer skade og brukes som behandling.  Hvis pasienten har et posturalt syndrom vil man ikke få mer smerte ved å gjenta bevegelsene.  Man må og vurdere når i behandlingsforløpet man skal begynne med de forskjellige øvelsene, avhengig av smerteresponsen og omfanget av vevsskaden.  Man gjør og tester i forskjellige stillinger for å finne ut om det for eksempel er en prolaps som provoserer smertene eller kun vevstensjon/irritasjon rundt en nerveroot.  Basiskunnskapen om nerve-, muskel- og skjelettapparatet er essensiel for å vurdere hvilken fremgangsmåte man skal ta.

Ved de aller fleste kiropraktorutdanninger får man en innførelse i McKenzie-metoden under utdannelsen.  For fysioterapeuter kan man ta kurs senere i metoden.  En kiropraktor er primærkontakt, og må kunne differensialdiagnostisere mer alvorlige årsaker til ryggsmertene først, før man diagnostiserer årsaken til den mekaniske lesjonen.

Forskning:  Det ser ut som McKenzie metoden kan være nyttig for å redusere smertene i den akutte fasen hos folk med korsryggssmerter og det er her den er hyppigst brukt.  Ellers er det manglende forskning foreløpig på effektiviteten av behandlingen og klassifiseringen i undergruppene.  For en kiropraktor vil McKenzie-øvelser kun være en del av behandlingen, den langvarige rygghelsen er selvsagt avhengig av mange faktorer.  I forskningen sammenlignes McKenzie opp mot andre former for behandling, flere av disse bruker man gjerne i kombinasjon med hverandre, å isolere disse for å finne ut av effekten vil selvsagt ikke gi et klinisk riktig bilde.

Machado et al (2006) gjorde en systematisk analyse av literaturen og konkluderer med at:

There is some evidence that the McKenzie method is more effective than passive therapy for acute LBP; however, the magnitude of the difference suggests the absence of clinically worthwhile effects. There is limited evidence for the use of McKenzie method in chronic LBP. The effectiveness of classification-based McKenzie is yet to be established.

Busanich & Verscheure (2006) gjorde en liknende systematisk analyse som viste at McKenzie terapi var mer effektivt enn andre standard behandlingsmetoder i akuttfasen (smertestillende, råd, massasje, stryketrening og mobililsering).  Ingen forandring var funnet etter akuttfasen mellom de forskjellige behandlingene og metoden hadde ikke vært sammenliknet med placebo eller ingen behandling foreløpig.  Clare et al (2004) fant liknende resultater to år tidligere.  I 2008 gjorde Paatelma et al et forsøk hvor de sammenlignet McKenzie med ortopedisk manuellterapi og kun råd for arbeidende voksne med ryggsmerter, hvor de kun fant en marginal større effektivitet av McKenzie enn kun undersøkelse og råd.  Men her har de ikke kun fokusert på akutte smerter som det har vist seg å ha størst effekt på, og de har tatt ut deler av et behandlingsopplegg og testet, og gjort det så langt fra klinisk praksis som mulig, lite nyttig for en kliniker.  Machado et al (2010) gjorde i år et nyttigere forsøk hvor de sammenlignet vanlig behandling i førstelinjetjenesten for akutte ryggsmerter med en gruppe som i tillegg fikk McKenzie-øvelser.  Her var intensiteten i smerte kun marginalt mindre i McKenzie-gruppen (statistisk signifikant).  Gruppen som fikk McKenzie var mindre sannsynlig til å benytte seg av mer behandling enn gruppen som fulgte vanlig prosedyre, noe som kan tyde på at de blir mer selvhjulpne når de har fått disse øvelsene.

Referanser:

BUSANICH BM, VERSCHEURE SD (2006).  Does McKenzie therapy improve outcomes for back pain?
Journal of athletic training, 41(1), 117-9.

CLARE HA, ADAMS R, MAHER CG (2004).  A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain.
The Austration journal of physiotherapy, 50(4), 209-16.

MACHADO LA, MAHER CG, HERBERT RD, CLARE H, McAUELY JH (2010).  The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain:  a randomized controlled trial.
BMC Medicine, Jan 26;8:10.

MACHADO LA, DE SOUZA MS, FERREIRA PH, FERREIRA ML (2006).  The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach.
Spine, 31(9), 254-62.

PAATELMA M, KILPIKOSKI S, SIMONEN R, HEINONEN A, ALEN M, VIDEMAN T (2008).  Orthopaedic manual therapy, McKenzie method or advice only for low back pain in working adults: a randomized controlled trial with one year follow-up.
Journal of rehabilitative medicine, 40(10), 858-63.

The McKenzie Institue: http://www.mckenziemdt.org/approach.cfm?section=int

Manipulasjonsbehandling effektivt for skulderplager
En randomisert klinisk studie ble nettopp publisert som så på behandling av skulderplager.  De sammenliknet ‘standard-behandling’ man får hos lege med kombinasjon av dette og manuell terapi.

Alle legene fikk opplæring i å følge de nasjonale retningslinjene for skulderplager.  Standard-behandlingen inkluderte tiltak som informasjon/råd, smerte/betennelsesdempende medikamenter, oppfølging hos fysioterapeut og/eller kortison-injeksjoner, alt etter deres behov og sykehistorie.
Den andre gruppen fikk i tillegg til dette manipulasjonsbehandling/mobilisering av affiserte ledd i skulderområdet (ribber, nakke og midtrygg).

Gruppene var like ved baseline, loss to follow-up noenlunde likt for gruppene og ved ‘follow-up’ var forskerne selvsagt ‘blinded’ for hva slags behandling pasienten hadde fått.  Konklusjonen var at etter 12 uker var det en signifikant forskjell i favør av gruppen som også fikk manipulasjonsbehandling både i redusert smerte og økt skulder/nakke bevegelse. Et positivt resultat for de som ønsker tverrfaglighet til det beste for pasienten.

In this pragmatic study, manipulative therapy, in addition to usual care by the general practitioner, diminished severity of shoulder pain and neck pain and improved shoulder and neck mobility.

Abstraktet (og link til full-tekst til de som har tilgang til det) kan du finne her.

Studiet har gode inklusjons- og eksklusjonskriteria som gjør at de fleste pasienter med denne type plager kan være med i studien.  Dette, og at man tilpasser behandlingen til hver enkelt pasient, gjør det lettere å overføre til den vanlige kliniske hverdag og reduserer noen av svakhetene med randomiserte kliniske forsøk.  Hadde man standardisert behandlingen til hver enkelt pasient ville man lettere sett hvilken del av behandlingen skapte en klinisk forbedring, men drar også situasjonen lengre unna den kliniske hverdagen.  Konfidensintervallet viser at effekten er størst etter 12 og 24 uker, da med størst effekt på skuldersmertene, men også på både nakkesmerter og nakke/skulderbevegelighet.  Om denne statistiske signifikante forskjellen er klinisk relevant er opp til klinikeren å bedømme.  Det er den langvarige effekten som er mest interessant, og når man har en skade er det fysiologisk naturlig at det vil være smerte blant mange i den første fasen før man har gjort noe med årsaken til dette.  En enda lengre oppfølgingstid ville selvsagt vært bedre, en vanlig svakhet med randomiserte kliniske forsøk, de er veldig kostbare å gjennomføre.

Ikke kun se på området hvor symptomene kommer fra
Gruppen som fikk manipulasjonsbehandling fikk ikke kun behandling av skulderen, men også av midtryggen, ribbene og nakken.  For en pasient som for eksempel er stiv i midtryggen er dette veldig nyttig.  Har pasienten en krum rygg, påvirker det posisjonen av skulderbladet, hvor mange av musklene som krysser skulderleddet fester.  Musklene jobber da ikke fra en optimal posisjon og klarer ikke stabilisere/beskytte leddet like bra.  Den framoverbøyde holdningen vil og for eksempel gjøre at personen må strekke mer i skulderleddet for å nå noe høyt oppe, enn en person med en mer oppreist stilling, som gjør at leddet slites mer i ytterstilling hvor musklene ikke jobber i optimal posisjon.  Her vil det ikke hjelpe å bare drive smertebehandling av skulderleddet med de overbelastede verkende musklene og annet vev hvis man ikke gjør noe med holdningen (og selvsagt vurdere hva som gjorde at de utviklet den holdningen til å begynne med).

Referanser:

BERGMAN GJ, WINTERS JC, GROENIER KH, MEYBOOM-DE JONG B, POSTEMA K, VAN DER HEIJDEN GJ (2010).  Manipulative therapy in addition to usual care for patients with shoulder complaints: results of physical examination outcomes in a randomized controlled trial.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 33(2), 96 – 101.

Langvarige ryggsmerter fører til generell tap av funksjon og kondisjon og forandringer av nevrologisk kontroll, som påvirker timing av agonist/antagonist kontraksjon, balanse, reflekser og opprettings-responser.  Muskulær instabilitet er en stor risikofaktor for skade i ryggen og utvikling av langvarige ryggplager.  Den lumbale multifidus muskelen bidrar til stabilitet i korsryggen.  Hides et al (1996) fant at denne muskelen ikke tilheles spontant etter en episode med akutt ryggvondt, som kan være en av grunnene til så hyppig residiv av ryggplager.  Spesifikk trening av multifidene førte til en hurtigere og mer komplett tilheling av multifidene enn pasientene med akutt ryggvondt som bare fikk vanlig oppfølging etter ryggepisoden.  For to år siden gjorde Hides et al (2008) en studie på cricket-spillere på elitenivå med ryggsmerter.  Spillerene fulgte et rehabiliterings-opplegg med gradvis økende vanskelighetsgrad med fokus på spesifikk stabilitet av multifidus, transversus abdominis og bekkenbunnsmuskulatur.  Det ble brukt diagnostisk ultralyd for å sjekke aktiviteten i multifidene.  Etter opplegget hadde spillerne økt funksjon av multifidene og nedsatt smerte.

Du kan lese mer om multifidus muskelens anatomi her.

Ward et al (2009) har gått nærmere innpå design og arkitektur av denne muskelen, da det fortsatt er mangler i forståelsen av denne muskelen.  De konkluderer med at muskelen har et unikt design for å fungere som en dynamisk stabilisator av korsryggen.

The present study demonstrates that the multifidus muscle stands out among all other lumbar muslces, and indeed many extremity muscles, as a most extreme example of a muscle designed to stabilize the lumbar spine against flexion (Ward et al, 2009).

Multifidus har samlet sett en meget stor overflate, men lengden på muskelfibrene er meget korte – dette gjør at multifidene produserer en stor kraft over korte avstander, da den jobber mer som en stabilisator enn for å produsere bevegelse.  I motsetning til andre muskler som mister kraft når muskelen strekkes, så er arkitekturen slik i denne muskelen at den faktisk yter mer kraft når du bøyer ryggen framover, og vedlikeholder stabiliteten.

Funnene fra blant annet Ward et al (2009) sin studie vil og ha betydning for ryggoperasjoner.  Mikrokirurgi gir mindre skade av multifidene, mens åpen ryggkirurgi hvor de blant annet ofte fjerner deler av ryggvirvelen hvor muskelen fester, fører til negative histologiske og biokjemiske forandringer.  Flere studier er på vei angående multifidene.  Hides et al (2008) nevner forskjeller ved muskelen på L5 nivå i forhold til de øvrige lumbale nivåene.  Mer om dette og funksjonsforskjeller på overfladiske og dype deler av multifidene kan du lese mer om her.

Da jeg studerte fysioterapi var transversus abdominis en ofte nevnt muskel når det gjaldt stabilitetstrening for ryggen.  Nå er det mye mer fokus på multifidene sin rolle og man har funnet at transversus abdominis ikke er så avgjørende som man før trodde.  Hebert et al (2010) har sett nærmere på prognostiske faktorer angående effekten av stabilitetstrening.  Hans konklusjon:

Decreased LM (lumbar multifidus) muscle activation, but not TrA (transverses abdominis) muscle activation, is associated with the presence of factors predictive of clinical success with a stabilization exercise program. Our findings provide researchers and clinicians with evidence regarding the construct validity of the prognostic factors examined in this study, as well as the potential clinical importance of the LM muscle as a target for stabilization exercises.

Søker du på professor Stuart McGill (som forsker mye på rygg rehabilitering) på youtube kommer videoen under opp øverst.  Den viser noen greie basis-øvelser for stabilitetstrening av ryggen.  De kan endres i vanskelighetsgrad og modifiseres etter hva man finner i undersøkelsen, og hva utøveren skal tilbake til, så de passer for både en profesjonell styrkeløfter, rørlegger, renholdsarbeider osv.

Click here to view the embedded video.

Referanser:

HEBERT JJ, KOPPENHAVER SL, MAGER JS, FRITZ JM (2010).  The relationship of transversus adbominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study.
Archives of physical medicine and rehabilitation, 91(1), 78 – 85.

HIDES JA, STANTON WR, McMAHON S, SIMS K, RICHARDSON CA (2008).  Effekt of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite cricketers with low back pain.
The journal of orthopaedic and sports physical therapy, 38(3), 101 – 8.

HIDES JA, RICHARDSON CA, JULL GA (1996).  Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain.
Spine, 21(23), 2763 – 9.

ROSATELLI AL, RAVICHANDIRAN K, AGUR AM (2008).  Three-dimensional study of the musculotendinous architecture of lumbar multifidus and its functional implications.
Clinical Anatomy, 21(6), 539 – 46.

WARD SR, KIM CW, ENG CM, GOTTSCHALK LJ 4^TH, TOMIYA A, GARFIN SR, LIEBER RL (2009).  Architectural analysis and intraoperative measurements demonstrate the unique design of the multifidus muscle for lumbar spine stability.
Journal of bone and joint surgery. American volume, 91(1), 176 – 85.

Her skriver de i konklusjonen at mobilisering/manipulasjon kan hjelpe for:

• Akutt, sub-akutt og kronisk lavryggssmerte
• Migrene og cervikogen hodepine
• Cervikogen svimmelhet
• En rekke ekstremitetsplager (f.eks. skulder/hofte-plager, knesmerter, ankel-overtråkk)

Chiropractors are extremely fortunate in these times of evidence based health care.  There was a time, not long ago, when there was little or no evidence to support the practice of manipulation that is the mainstay of chiropractic practice (Haldemann & Underwood, 2010).

Hva manipulasjonsbehandling kan hjelpe med skal ikke blandes med hva kiropraktikk kan hjelpe med.  At det kun blir denne type pasienter som bør komme til konsultasjoner blir feil.  Med 5-års universitets-utdannelse + turnus med hovedfokus på nerve-muskel-skjelett lidelser så har man en unik kompetanse innen feltet som bør utnyttes.  Det er ikke alle man bestemmer seg for å behandle med mobilisering/manipulasjon etter undersøkelsen: råd, forklaringer, avdramatisering, videre utredning/henvisning, tverrfaglig samarbeid etc er vel så viktige deler av repetoaret til en kiropraktor.

Det er flott med en slik oppsummering da retningslinjer fra den beste tilgjengelige forskningen er nyttig for å holde seg klinisk oppdatert.  Det som er synd er at de ofte i forsøkene tar ut en liten del av behandlingen og tester effekt, men slik foregår det ikke som regel i praksis.  For å vurdere effekten av kiropraktorbehandling og manipulasjonsbehandling er kanskje ikke randomiserte kontrollerte studier alltid den beste metoden, som jeg har gått mer innpå her.

Å ta en del av behandlingen ut av hele pakka når man forsker på effekt vil ikke gi et riktig bilde av virkeligheten.  Trening/ øvelser/ holdning er for eksempel ofte en meget viktig bit av behandlingen, forskningsresultatene viser at trening sammen med manuell terapi (avhengig av diagnose og årsak) er mer effektiv enn bare ett av tiltakene.  Og behandler man en person med en effektiv behandling, men personen går tilbake og gjør akkurat det samme som forårsaket plagene til å begynne med, så kommer man ikke så langt i lengden.

En kommentar til forskningen fra Haldemann og Underwood kan leses her.

Referanser:

HALDEMANN S & UNDERWOOD M (2010).  Commentary on the United Kingdom evidence report about the effectiveness of manual therapies.
Chiropractic & Osteopathy, 18(4)

BRONFORT G, HAAS M, EVANS R, LEINIGER B & TRIANO J (2010).  Effectiveness of manual therapies:  the UK evidence report.
Chiropractic & Osteopathy, 18(3)

Evidence-based Medicine:  Clinical decision-making based on (1) sound external research evidence combined with individual clinical expertise and (2) the needs of the individual patient (Bolton, 2001).

Evidensbasert medisin er medisinsk behandling som kombinerer hva den beste tilgjengelige forskningen sier på området kombinert med individuell ekspertise og pasientens behov, noe all helsefaglig personell i Norge bør følge.  Dette betyr ikke at man skal følge de medisinske retningslinjene slavisk, da det ikke vil passe for alle pasienter og din individuelle ekspertise kan brukes til å finne ut hva som er det rette for den enkelte pasient.

Dagens medisin har en artikkel for et par år siden med tittelen “tviler på evidensbasert medisin“:

Det kan være så enkelt som at allmennlegene ser at retningslinjene de blir pålagt, ikke passer i behandling med enkeltpasienter. For eksempel at en pasient ikke kan bruke et medikament legene er pålagt å forskrive, eller at en pasient har så mange forskjellige lidelser at det må individuelle løsninger til. Livet er komplisert, poengterer Carlsen.

Det blir diskutert at allmenlegene dropper kliniske retningslinjer fordi de ikke tror på all forskningen.  Det er flott at man ser med et kritisk øye på forskningen, da designet som er brukt ikke alltid lar resultatene overføres til befolkningen.  Ser ikke helt hvorfor man skal ha en tittel om at de tviler på evidensbasert medisin av den grunn? Det er vel heller forskningen som må forbedres, evidensbasert medisin er jo som nevnt ovenfor også klinikerens ekspertise og pasientens behov.  Hvis man for eksempel ser på de nye norske ryggretningslinjene så har de fått kritikk for metodiske svakheter.  Professor Bjordal, ekstern rådgiver for retningslinjene, trakk seg fra samarbeidet på grunn av den dårlige vitenskapelige forankringen.  Blant annet stod legemiddelindustrien bak tre av fire studier på smertebehandling med legemidler, som ofte legges opp for at produktet skal framstås som mest mulig effektivt.  Et annet viktig poeng er at personene som ble satt til annen behandling vanligvis har prøvd legemidler først uten effekt.  I legemiddelstudiene hadde pasientene som oftest ikke prøvd annen behandling først, og de som fikk være med i studiene hadde tidligere vist at de tålte legemiddelet og det hadde hatt effekt.  Hele dissensen hans kan leses her.

Jeg ser diverse debatter angående virkning av forskjellige behandlingsmetoder som blir ganske ensporete og simplifisert.  Ofte pga at noen av de som diskuterer med ikke-helsefaglig bakgrunn tror at alt skal bevises med RCT-type forskning (randomized controlled trial: randomiserte kliniske forsøk på norsk) og hvis noe ikke er bevist med RCT er virkningen kun placebo.  Denne kommentaren i Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics fra Dr. Jennifer Bolton synes jeg er nyttig å lese for å nyansere debatten litt.

For taking on the ability to determine cause and effects and reduce bias in the data, the RCT has in some cases paid a price by becoming more and more divorced from the real world.  In other words, although an RCT may be internally vaild, this does not necessarily mean that it is also externally valid.

RCT-designet er gullstandard for legemidler hvor diagnosen er ganske sikker, hvor hvem som gir pillen ikke har så mye å si.  Placebo effekten kan enkelt kontrolleres for med for eksempel “sukkerpiller” og dobbel blindtest kan utføres.  Men slik er det ikke for alle plager, slik vil det ikke være for mange pasienter som kommer til for eksempel kiropraktor, fysioterapeut eller en psykolog.  Noen plager er komplekse, behandlingen er mer en bare en pille eller ên type behandling, det er mange elementer man må tenke på.  RCT er fortsatt en viktig forskningsmetode, men man kan ikke bare ta ut elementer av behandlingen og teste disse. Man må også bruke andre forskningsdesign for å teste intervensjonene vi bruker i behandlingene:

Qualitative research, for the most part, works in the interpretivist paradigm (wherein variables cannot be isolated as they are in the reductionist approach).  This design purposively observes complexity and interaction in context as opposed to isolated parts.  Its research methods adopt a phenomenologic approach that looks at the lived experiences, behaviours, and actions of patients in the everyday context.

Vi kan teste elementer av en behandling i en steril setting, og kvalitativ forskning kan hjelpe oss å forme hvordan vi skal få den beste effekten ut av behandlingen.  Bolton nevner også “case report” som en forskningsmetode som gjør et come-back.  Den er høyst anekdotisk, men i British Medical Journal dukker det opp en del “evidensbaserte” pasient kasuser som viser hvordan individuelle pasienter har blitt behandlet ved hjelp av forskning, klinisk ekspertise og individets behov.

For kiropraktorer nevner Bolton “outcomes research” som en viktig vei å gå for å vise til forskning på at det vi gjør fungerer.  Navnet har det fått fordi hovedfokuset er å måle resultater av behandlingen i en hverdagslig setting som er relevant og betydningsfullt for pasientens liv.  Design vil også her være meget viktig.

Outcomes research is almost certainly more at risk of producing meaningless data than is the RCT.  This can be avoided, however, through the use of properly constructed study protocols, systematic methods of data collection, consecutive (not convenience) patient samples, robust outcome measures, comprehensive follow-ups, complete data sets, and conclusions that are supported by the data as well as mindful of the limitations of the design.

Bruk av kun RCT for å evaluere kiropraktisk behandling er restriktiv og vil ikke gi et riktig bilde.

Referanser:

Bolton J (2001).  The evidence in evidence-based practice: What counts and what doesn’t count? Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, vol 24(5), 363 – 366.

“Chronic low back pain (at least three months’ duration) is a major health problem, can be disabling, and imposes an enormous social and economic burden on the community.”

Costa et al (2009) har fulgt personer som utviklet kroniske korsryggssmerter etter en episode med akutt vondt i ryggen.  De så på hvem som fortsatt var plaget etter ett år, og hvilke prognostiske markører som er tilstede når ryggsmertene går over til å bli kroniske (varighet på mer enn tre måneder).  Forskerne inkluderte 973 etterfølgende pasienter som oppsøkte lege, fysioterapeut eller kiropraktor med akutt vondt i ryggen (<2 uker).  406 av disse hadde smerten i mer enn tre måneder og var da en del av studiegruppen (85 hos lege, 312 hos fysioterapeut og 9 hos kiropraktor).  Studien kan leses her.

De har brukt et bra design for å følge opp personene som er i risikogruppen (“inception cohort” er gullstandarden innen cohort studier), validerte spørreskjemaer og de har trent opp klinikerne til å identifisere potensielle pasienter.  De har en veldig lav “loss to follow-up” sammenlignet med tidligere studier.

På side 2 i studien ser man at gruppen som har blitt utelukket i studien er ganske stor: 2211 av 3184.  Det er bra at de har en klar definert gruppe, men den utelukker en stor del av de pasientene som kommer inn med akutte episoder av vondt i ryggen.  Elaine Hay, professor i revmatologi og Kate Dunn, foreleser i epidemiologi har en god kommentar til studien som du kan lese her.  Deres hovedbudskap er at forskning som ser på hva som skjer med personer med ryggsmerter må bruke en mye lengre tidsperiode en bare ett år.  De stiller også spørsmålstegn ved å bruke en forskningsdesign som var primært utviklet til å studere for eksempel infeksjoner, ikke en så uspesifikk, langvarig og tilbakevendende diagnose som uspesifikke korsryggssmerter (Hay & Dunn, 2009).

Konklusjonen til Costa et al (2009):

”More than one third of patients with recent onset, non-radicular chronic low back pain recover within 12 months.  The prognosis is less favourable for those who have taken previous sick leave for low back pain, have high disability levels or high pain intensity at onset of chronic low back pain, have lower education, perceive themselves as having a high risk of persistent pain, and were born outside Australia.”

Prognostiske faktorer er altså tidligere sykemelding for ryggproblemer, store funksjonsproblemer og smerter ved oppstart av kroniske ryggsmerter, og psykososiale faktorer: Dette er jo ikke annerledes enn konklusjonene i mange tidligere studier, så ingenting nytt her.  Du kan lese mer detaljert om de prognostiske faktorene, publisert i en annen studie fra det samme tallmaterialet her.  I konklusjonen nevnes det at prognosen ikke er så god som det blir hevdet i kliniske retningslinjer (Henschke, 2008).

Hovedpunktene for meg med denne studien er:

• Det er positivt at over en tredjedel av personene som utviklet langvarige ryggsmerter ble bedre i løpet av året.  Hvordan dette skjer sier dessverre ikke studien så mye om.  Det hadde vært interessant å se på hva slags behandling personene har fått.  Hvor mange som ble bedre i gruppen som for eksempel hadde kiropraktikk er det ikke mulig å finne ut av.  For pasientene er det greit å vite om hva sjansen er til å bli bedre og de prognostiske markørene, men det de er mest interessert i er hva de bør gjøre og ikke gjøre for å ha best mulig sjanse til å bli bra og hva slags behandling som er best for dem.
• Lengre oppfølgingsperiode er nødvendig.  Hva menes med at de er bedre etter et år? Hvis det kun er smerten som er borte, men de fortsatt har funksjonsmessige problemer, lavere aktivitetsnivå enn tidligere for å unngå smerter etc så betyr ikke dette at de er på vei mot bedre helse.  Risikoen for residiv er da stor.
• Den viser at det er mye annet i tillegg til ryggsmerten som spiller inn på om de blir bra igjen.  Kanskje kom pasienten til helsepersonellet og klagde over vondt i ryggen, men det kan være psykososiale faktorer som er hovedproblemet, vondt i ryggen er kanskje lettere å ta opp med helsepersonell enn andre type problemer.  Symptomer på langvarig stress og dårlig kosthold gir kanskje ikke symptomer som pasienten merker, men når han får vondt i ryggen merker han smertene.  Men ryggen blir ikke bra bare ved at man korrigerer dette problemet.  Det er mange faktorer som må taes tak i for at kroppen skal kunne hele seg igjen.
• Språkbruk er også viktig i denne sammenhengen: jeg forsøker å bytte ut ordet “kronisk” med “langvarig” når jeg prater om slike plager.  Dette vet jeg de gjør på en del smerteklinikker, da langvarig har noe mer optimistiske undertoner enn kronisk, som folk ofte assosierer med “for alltid”.  Type språk og valg av ord man bruker er også viktig.  Forklaringer og avdramatisering er en viktig del av behandlingen.
• Risikofaktorer for utvikling av langvarige smerter er nyttig å være obs på, og kan hjelpe oss å sette fokus på områder som kan være med på å forverre/forbedre prognosen.  Noen av de kan ikke endres, men man kan alikevel nedjustere deres påvirkning på prognosen.  For eksempel viktigheten av gode forklaringer og avdramatisering, tverrfaglig samarbeid for å ta seg av andre problemområder de har.
• Som kiropraktor ønsker man å forebygge at en akutt episode skjer i det hele tatt, da dette er en prognostisk markør for utvikling av langvarige plager.  Forebyggende sjekk hos kiropraktoren kan være lurt for folk som har hatt muskel- og skjelettplager før, da dette i seg selv er en risikofaktor for nye plager.  Da kan det utredes hva det er av elementer i livet deres som kan være en risikofaktor for ytterligere plager.  Gjøres dette på en god måte vil det slettes ikke være en sykeliggjøring av pasienten eller øke fokus på smerte og symptomer, men heller gjøre personen i stand til å gjøre endringer selv for å forhindre ytterligere plager.
• Det nevnes at prognosen er dårligere enn det står i kliniske retningslinjer, noe jeg synes er et viktig poeng.  Croft et al (1998) ville undersøke påstanden hevdet i tidligere forskning om at vondt i ryggen i de fleste tilfeller går over av seg selv innen en måned.  Studien fulgte opp pasienter som kom til fastlegen med ryggproblemer ett år etter første konsultasjon.  ”While 90% of subjects consulting general practice with low back pain ceased to consult about the symptoms within three months, most still had substantial low back pain and related disability (Croft el al, 1998).” Så pasientene fikk ikke noe hjelp og kom ikke tilbake, mens fastlegen har lett for å tro at siden de ikke kommer tilbake så er de bedre, men dette stemte ikke med virkeligheten.  Denne studien har og fått en del konstruktiv kritikk og interessante kommentarer fra andre forskere.  Disse, med svar fra forfatteren, kan du lese mer om her.  En mer aktiv oppfølging bør tas enn en vent-og-se holdning med tanke på hvor stort problem muskel- skjelettplager er for samfunnet.

Referanser:

COSTA Lda C, MAHER CG, McAULEY JH, HANCOCK MJ, HERBERT RD, REFSHAUGE, KM & HENSCHKE, N (2009).  Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study.  BMJ, 339, b3829.

HAY EM, DUNN KM (2009).  Prognosis of low back pain in primary care.  BMJ, 339, b3694.

HENSCHKE N, MAHER CG, REFSHAUGE KM, HERBERT RD, CUMMING RG, BLEASEL J, YORK J, DAS A & McAULEY JH (2008).  Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care:  inception cohort study.  BMJ, 337, a171.

CROFT, P.R., MACFARLANE, G.J., PAPAGEORGIOU, A.C., THOMAS, E. and SILMAN, A.J. (1998).  Outcome of low back pain in general practice:  a prospective study.  BMJ, 316, 1356 – 1359.