Beste medisin for akutte- og subakutte nakkesmerter er ikke medisin i pilleform, men kiropraktorbehandling og øvelser, viser forskning publisert i Annals of Internal Medicine. Resultatene gjaldt både på kort og lang sikt på reduksjon av smerte og bedring av funksjon.

• 3/4 av befolkningen vil oppleve nakkesmerter i løpet av livet deres, og plagene har en negativ effekt på produktivitet og livskvalitet forteller forfatterne. Cochranestudier rapporterer om utilstrekkelig forskning på effekten av vanlige brukte behandlingsmetoder som hjemmeøvelser og smertestillende. Det samme gjelder for manipulasjonsbehandling, og det er mange som går til kiropraktorer for nakkesmerter. Målet med studiet var derfor å teste hypotesen at manipulasjonsbehandling var mer effektiv enn medisiner eller hjemmeøvelser med råd for akutte- og subakutte nakkesmerter.
• De 272 personene i studien var fra 18 – 65 år med mekaniske uspesifikke nakkesmerter av 2 – 12 ukers varighet. Se under metode for flere detaljer.
• Resultat: Kiropaktorbehandling over en 12 ukers periode førte til en større reduksjon i smerte enn smertestillende medikamenter et helt år etter behandling. Gruppen som fikk hjemmeøvelser og råd hadde også omtrent den samme reduksjonen i smerte som gruppen som fikk manuell behandling.
• Konklusjon: For å redusere akutte- og subakutte nakkesmerter er manipulajonsbehandling og øvelser like effektive og mer effektivt enn smertestillende medikamenter.

Pragmatisk studie: Dette er en godt gjennomført studie som gir større styrke til funnene. Studien heller mer mot en pragmatisk studie som relaterer mye mer til en reell livssituasjon enn eksplanatoriske studier som ser mer etter hva og hvordan en del av en behandling virker i en ideell situasjon. Derfor er studien bedre egnet til å fortelle oss om vi skal gjøre tiltakene/behandlingen til en vid gruppe av pasienter. Den er hyggelig lesing for kiropraktorer da de tiltakene man oftest bruker: manuell behandling, råd og hjemmeøvelser er det som er mest effektiv.

Avdramatisering og råd: Denne studien hadde ikke en kontrollgruppe, men tidligere studier er blitt gjort for å se at medisiner og øvelser har en større effekt enn placebo. Samtidig så er en viktig del av jobben gjort med en gang pasientene er kommet med i studiet: En avgjørende del av behandlingen er avdramatisering og forklaring av at disse uspesifikke nakkesmertene ikke er noe farlig. En person med sterke nakkesmerter og problemer med å bevege i nakken kan være redd for å bli lam. Det kan være selvsagt for mange at det ikke skal skje, men ikke alle. Avdramatiserende forklaring roer ned og er med og hindrer sjansen for langvarige plager og den onde sirkelen man kan komme inn i. Så med en gang noen er kommet inn i studiet har man allerede påvirket utfallet så det blir annerledes enn man ikke hadde gjort noe, det må det observasjonsstudier til for å se på.

Bivirkninger: Andel bivirkninger var lik i alle gruppene. Gruppen som fikk øvelser og manipulasjonsbehandling rapporterte for det meste om bivirkninger relatert til muskel-skjelett-systemet, mens gruppen som fikk smertestillende (betennelsesdempende, muskelavslappende og av og til enda sterkere typer) rapporterte om bivirkninger av en mer systemisk type. Det er og verdt å nevne at gruppen som fikk smertestillende også brukte mer medisn etter intervensjonen var avsluttet. Bruk av betennelsesdempende over tid kan gi flere bivirkninger, det er uansett viktig å ta tak i årsakene og ikke kun tenke symptomdempende, men det er en annen diskusjon.

Oppsummering: Typiske tiltak for en person med akutte- og subakutte mekaniske nakkesmerter:

• En grundig sykehistorie og undersøkelse for å utelukke andre årsaker til smertene
• Avdramatisering og forklaring
• Behandling av affiserte områder
• Øvelser og råd

Trykk her for å se øvelsene som ble brukt i studiet.

Studiets økonomiske støtte kom fra National Institues of Health, de hadde ikke noen rolle i studiedesign, analyse, skriftlig arbeidet etc.

Referanse:

BRONFORT G, EVANS R, ANDERSON AV, SVENDSEN KH, BRACHA Y, GRIMM RH (2012). Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial.
Annals of Internal Medicine, 3;156(1 Pt 1):1-10.

Du trenger ikke være bekymret for om du vil orke desserten etter en stor julemiddag, den er det alltid plass til. To norske forskere har i en kommentar på Tidsskriftet.no sett på hvilke fysiologiske forklaringer man har for at det alltid ser ut til å være plass til noe søtt. Svarene er og relevante for lavkarbo-debatten som fortsatt pågår.

• Metthetsfølelsen påvirkes av trykket i magesekken, glukose (sukker) stimulerer akkommodasjonsrefleksen (se bilde) som reduserer trykket i magesekken og man føler seg ikke så mett lenger. I tillegg har vi lystrelaterte signaler som overstyrer kroppens regulering av sult og metthet for å ivareta et stabilt indre miljø for kroppen. Dette kan ha negative langvarige konsekvenser, men det er en annen diskusjon.
• I tillegg sitter «bremsen» på karbohydratinntaket helt nede i tynntarmen, mens fett absorberes høyere oppe, og kroppen vil reagere med en metthetsfølelse raskere på et måltid høyt i fett. Dette kan være en av årsakene til at lavkarbo-dietter gjør at man ikke legger på seg så mye, siden de ofte har et veldig høyt fettinnhold. I tillegg har vi det at kutter du helt ut karbohydrater som noen lavkarbodietter gjør i begynnelsen vil kroppen bryte ned protein for å få energi –> reduseres muskelmassen går du raskt ned i vekt –> man ser raskt at dietten fungerer og dette motiverer og kan gjøre det lettere å følge dietten. En annen diskusjon er om det er sunt med så mye mettet fett på lengre sikt, type karbohydrater vel så viktig, aktivitetsnivå osv osv.

I følge Landsforeningen mot fordøyelsessykdommer øker salg av medisiner mot fordøyelsesplager i jula. Differensialdiagnosen øsofagitt for personer som kommer med brystsmerter og tilhørende symptomer bør man kanskje være ekstra på vakt for i jula. Her er deres forebyggende råd («fordøyelsens ti bud»):

Hvert år ramler halvparten av alle over 80 år. Det samme gjør én av tre over 65 år. Rundt ti prosent får alvorlige skader av fallet…Et hoftebrudd koster mellom 300.000 og en million kroner det første året, på grunn av oppfølging, behandling på sykehuset og også fordi funksjonen gjerne blir veldig svekket etterpå (forskning.no).

Forskning.no melder at det er mange årsaker til at folk faller. En forskningsgruppe fra NTNU har kartlagt rundt 400 risikofaktorer for fall. De kategoriserer risikofaktorene i indre og ytre faktorer. Eksempler på indre faktorer kan være medisinbruk, dårlig balanse eller syn. Ytre faktorer kan være dårlig lys eller tepper man kan snuble i. Som fysioterapeut i kommunen så jeg hvordan for eksempel et hoftebrudd kunne endre livssituasjonen totalt for en eldre bruker. Fallforebygging var en viktig del av jobben. Det er mange faktorer å tenke på, heldigvis er det mange man kan gjøre noe med også.

Norsk Kiropraktorforening melder om mange rygger på glattisen, som fører til økt pågang av pasienter pga fallskader.  Lise Lothe, leder for Norsk Forening for Ryggforskning, understreker i artikkelen at kompresjonsbrudd i ryggsøylen både er underdiagnostisert og underbehandlet. Pasienten kommer ofte til deg med det de tror er vanlige ryggsmerter etter et fall, og på røntgen påvises en kompresjonsfraktur. Da er det viktig å sette i gang behandlingstiltak, vurdere fallforebyggene tiltak og videre utredning hvis man mistenker osteoporose (beintetthetsmåling).

Balanse: Balansesystemet består av hjernen, øyner, hud, muskler, ledd og vestibularsystemet. Balansen opprettholdes ved interaksjon mellom signaler fra disse. Mange eldre utvikler dysfunksjon i dette systemet. Hvis feilsignaler sendes til hjernen er den ikke i stand til å gjenskape et korrekt «kart» av verden i relasjon til kroppen. Hjernen vil da bruke et ukorrekt kart til å sende ut signaler til muskler om hvordan den skal hanskes med forandringer som skjer (mesteparten av dette skjer ubevisst). Forvirrende signaler til hjernen kan også føre til svimmelhet. Disse problemene i balansesystemet kan gjøre at en person lettere kan falle. Noen viktige områder som gir signaler til hjernen er nakken (hodeposisjon) og føtter/ankler (posisjon/bevegelse i forhold til underlaget).

I tillegg til balansesystemet trenger man nødvendig styrke og motorisk kontroll for å holde kroppen i balanse, også dette blir vanligvis svekket ved alderen.

Generelle tiltak for å forebygge fall:

• God bevegelse i ankel/fot – gjør generelle bevegelsesøvelser og tren opp balanse og styrke, eventuelt behandling for å gjenopprette bevegelse og funksjon. Ved behandling av eldre pleier jeg alltid å undersøke bevegelse i bena, uansett hva de kommer inn for. Særlig evnen til å løfte tærne/forfoten og møte bakken med hælen er viktig for ikke å snuble.
• Tren opp styrke i hoftemuskulatur – særlig kontroll over sidebevegelser er det viktig å holde ved like. Gjør øvelsene så funksjonelle som mulig, trene på bevegelser du gjør hjemme i løpet av dagen som å reise/sette seg, stå på ett ben etc.
• Stabile sko – type sko kan endre ankelstabilitet og informasjon fra føttene til hjernen. Viktige elementer er at sålen ikke er for glatt, relativt tynn innleggsåle så foten får informasjon fra underlaget, god knytting, bred hæl og stabil hælkappe.
• Sjekk øyne og øre – sørg for riktig styrke på briller hvis man bruker det, se at alt er som det skal med hørsel og øret (hvor vestibulærapparatet ligger).
• Sjekk hva slags tiltak kan gjøres hvis man har svimling. Mange typer svimmelhet kan behandles. «Krystallsyke» er et eksempel på noe som er lett å behandle, men hvor man har gått med det over lengre tid uten at noe er blitt gjort. Jeg har ofte fått inn pasienter med dette etter at bekjente tilfeldigvis har blitt behandlet for dette. Cervikogen svimmelhet er et annet eksempel. Ortostatisk hypotensjon kan gi svimling når man reiser seg, det er viktig å se på om man kan gjøre noe med årsaken (medisiner, lite blodvolum pga åreknuter, nerveskade pga diabetes, fysisk form etc)
• Tiltak i huset – godt med lys og bli kvitt fallfeller som løse tepper man kan snuble i. Håndtak i trapp og på bad. Ikke la ting ligge og flyte så man kan snuble i det. Har man et glatt gulv man kan gjøre noe med? Hyppig snømåking, sand og salt for å forhindre is på utetrapp og uteområder. De fleste fall skjer i hjemmet.
• Kosthold: Vitamin D er viktig for benbygging. Et generelt godt kosthold er og viktig da dårlig helse er en risikofaktor for fall.

Referanser:

NITZ JC & CHOY NL (2004). The relationship between ankle dorsiflexion range, falls and activity level in women aged 40 to 80 years.
Journal of Physiotherapy, 32,3, 121 – 125.

YARDLEY L, BEYER N, HAUER K, McKEE K, BALLINGER C, TODD C (2007). Recommendations for promoting the engagement of older people in activities to prevent falls.
Quality and safety in health care, 16(3):230-4.

Mange pasienter har fått en MR av ryggen som viser slitasjeskader i mellomvirvelskivene og bekymrer seg for at disse er årsaken til smertene og funksjonsplagene de opplever. Siden slitasje ofte blir verre med årene er de naturlig nok bekymret for at plagene bare kan bli verre. I friske mellomvirvelskiver er det ikke nerveendinger i de indre delene av skiven, mens degenererte skiver har større innvekst av nervefibre som kan gi økt nociceptisk stimuli og kan bidra til smertefølelsen.

En finsk studie som ble publisert i Spine i desember 2011 har sett på om det er en assosiasjon mellom skiveslitasje og korsryggssmerter blant unge voksne i Finland. Lavryggssmerter er vanlig hos unge voksne og mellomvirvelskivene hevdes å være en av primærårsakene til smertene, forteller studien. De hypotiserer at assosiasjonen mellom skivedegenerasjon og korsryggssmerter er høyere hos unge voksne enn eldre, da skiveslitasje er et aldersrelatert fenomen, og assosiasjonen hos voksne kan være forstyrret av naturlig slitasje pga jobb- og fritidsaktiviteter.

Assosiasjonen mellom skiveslitasje og lavryggssmerter hos voksne er kontroversiell da slitasjefunnene også er hyppig forekommende hos asymptomatiske personer, dette diskuteres også med flere referanser i introduksjonen til studien. Derfor er det også viktig at studiene tar hensyn til og justerer for andre konfunderende faktorer («tilsløringsfaktorer») for å styrke konklusjonen av studiet, det kan for eksempel være depresjon og røyking. Et annet eksempel: i et studie finner man en sammenheng mellom alkohol og hjerteinfarkt. Det kan være at de som drikker også røyker mer, og at røykingen kan være den viktigste sammenhengen. Dette kan man ta hensyn til i design-fasen (kun ikke-røykere) eller i den statistiske analysen.

Dette studiet fant at skiveslitasje var assosiert med korsryggsmerter, uavhengig av andre funn som kan gi smerte, som modic forandringer, prolapser, spondylolyse etc. Assosiasjonen var sterkere jo større slitasjeskadene var. På bakgrunn av disse funnene kan man fortelle en pasient med korsryggssmerter at en høy grad av skiveslitasje kan være en medvirkende årsak til smertene, men det er viktig å huske på at i studien så hadde 1/3 av pasientene med mest ryggsmerter ingen skiveslitasje, og mer enn 1/3 av de med minst smerte hadde påvist skiveslitasje.

Our results support the concept that intervertebral disc can be the tissue source of LBP, but it must be kept in mind that almost one-third of those in the two most painful clusters did not have DD, and that more than a third of those in the two least painful clusters did. Nevertheless, DD may be one of the contributing factors behind LBP among young adults. Yet, the presence of DD per se, especially mild degeneration at one level, is not enough to prove discogenic origin of LBP (Takatalo et al, 2011).

Andre faktorer som kan medvirke til korsryggsmerter er røyking, overvekt, dårlig/lite søvn, psykologiske stressfaktorer, psykososiale faktorer, generell dårlig helse og redusert mestringsevne. Fra tabellene er det kun presentert at de har justert for kjønn og sosioøkonomisk status, men det ser ut som de har tatt hensyn til bmi, røyking og kosthold i designfasen (redusering av konfunderende faktorer kan man gjøre både i design- og analysefasen av studiet). De har diskutert selection bias (er de som responderer annerledes enn de som ikke gjør det?) i studien, men mener effekten av dette på generaliseringen av resultatene er minimal (de har og data på de som ikke responderte). Annet å nevne er et ganske bredt konfidensintervall (tabell 6).

Konklusjon: du er aldri for ung til å tenke på å forebygge ryggplager, akkurat som med for eksempel hjerte/karsykdommer. Kiropraktoren kan hjelpe med råd og behandling for dette. Kiropraktorer har høy kompetanse på utredning og behandling innen muskelskjelettområdet. I denne sammenheng er det verdt å nevne at Norsk Kiropraktorforenings leder Jakob Lothe nettopp har kommet med et innspill til en ny stortingsmelding om velferdsutdanningene. Dette kan du lese mer om på NKF sine sider.

Referanse:

TAKATALO J, KARPPINEN J, NIINIMAKI J, TAIMELA S, NAYHA S, MUTANEN P, SEQUEIROS RB, KYLLONEN E, TERVONEN O (2011). Does lumbar disc degeneration on magnetic resonance imaging associate with low back symptom severity in young finnish adults?
Spine, 1:36(25):2180-9.

Menisken – støtdemper i kneet
I kneleddet finner vi to menisker som hjelper kneet å dempe støt og med stabiliseringen i kneleddet. Skade på menisken kan føre til økt belastning på leddbrusken og på lang sikt økt fare for slitasje i kneleddet. Skade kan skje akutt, ofte sammen med skader på korsbånd og sideleddbåndene. En krafig vridning i kneet mens foten står støtt i bakken er en typisk situasjon hvor menisken kan skades. Det kan også skje gradvis over lengre tid, redusert elastisitet gjennom årene kan føre til slitasje.

Intermitterende smerter ved knespalten, følelse av at kneet låser seg i full strekk, verre ved belastning og da særlig vridninger, er kjent som typiske symptomer på meniskskader. Denne videoen fra NHI (Norsk Helseinformatikk) viser en medial meniskskade. De mediale (nærmest midten av kroppen) meniskskadene er mest hyppige, da den er mindre bevegelig. Men de laterale (ytterste) meniskskadene er mer alvorlige, da denne er mer involvert i stabiliteten i kneleddet. På NHI sine sider fant jeg og en artikkel med tittelen unødvendige kneoperasjoner, relevant når man ser på om man bør operere degenerative meniskskader eller ikke.  De presenterer to nyere studier som har sett på dette.

NB: Vi snakker om degenerative meniskskader som har skjedd over lengre tid i den eldre befolkningen, ikke om akutte store meniskskader, som for eksempel bøttehankruptur. Denne type skade har vist god effekt av operasjon og bør gjøres innen uker etter skaden har skjedd. Ved en akutt skade er en grundig sykehistorie og undersøkelse så raskt som mulig etter skaden viktig å gjennomføre. Man skiller ofte mellom skade i perifer rød sone som repareres lettere på grunn av god blodforsyning, og skade i den sentrale hvite sonen hvor skaden ikke repareres like greit. En skade i rød sone vil føre til oppfylling av blod i leddet, det blir ofte dårlig generell bevegelse i leddet mest pga hevelsen og smerten forbindet med dette, mens for eksempel en større ruptur uten blodoppfylling kan gi redusert ekstensjon, fjærende stoppfølelse og smerter i full strekk av kneet pga rupturen. Det kan og bli hevelse i kneet i det siste tilfellet sekundært til betennelse i leddkapsel. En MR kan vise grad av meniskskade, eventuelt artroskopi hvis operasjon vurderes.

Men over til degenerative meniskskader og studiene som ble presentert igjen:

A meniscal tear is a frequent orthopedic diagnosis, and arthroscopic partial meniscectomy is the most frequent surgical procedure performed by orthopedic surgeons in the United States, with more than 50% of the procedures performed in patients 45 years of age or older (Englund et al, 2008).

Det utføres veldig mange meniskoperasjoner, men det er ikke nødvendigvis menisken som forårsaker plagene til pasienten. Studien fra Englund et al (2008) så på prevalensen av meniskskader i den generelle voksne befolkning, og om det var noen assosiasjon med meniskskader og slitasjegikt og symptomer fra kneet.

Our data from a large sample of community-dwelling adults who were not selected on the basis of knee or other joint problems underscore the high prevalence of this condition among older adults, frequently in the absence of symptoms (Englund et al, 2008).

De konkluderer med at meniskskader er vanlige blant voksne og eldre personer, enten personen har knesymptomer eller ikke, og finnes ofte sammen med slitasjegikt. Klinikere som bestiller MR-bilder av kneet må ta hensyn til at det er en høy prevalens av tilfeldige meniskrupturer når de skal tolke resultatene og bestemme seg for videre tiltak. Les studien i full-tekst her.

The increased use of MRI for the assessment of knee symptoms may result in considerable confusion, since it may be difficult to discriminate beween symptoms associated with a meniscal tear and those associated with another cause; this discrimination may be particularly complicated by the strong association between meniscal damage and the presence of knee osteoarthritis, an association that was seen in this study and others (Englund et al, 2008).

Vi ser en assosiasjon med meniskskade og slitasjegikt. Slitasje i kneet kan gi smerter, stivhet og redusert knefunksjon. Operasjon, med samtidig reparasjon av meniskskade er en vanlig behandling for dette. Men fjerning av meniskvev kan og gi fare for økt slitasje på sikt. Derfor bør operasjon for disse plagene være bedre enn konservativ behandling før man forsøker dette. Kirkley et al (2008) har gjort en studie hvor man sammenligner operativ behandling med påfølgende konservativ opptrening med kun konservativ behandling («optimized physical and medical therapy alone with arthroscopic treatment in addition to optimized physical and medical therapy»).

..no benefit was conferred by surgery among the subgroup of patients with mechanical symptoms of catching or locking. A post hoc analysis of patients with more severe radiographic disease (Kellgren-Lawrence grade 3 or 4) also found no benefit of surgery (Kirkley et al, 2008).

Vi ser at de pasientene med typiske symptomer på meniskskade («catching or locking») som fikk operasjon ikke var noe bedre etter to år enn gruppen som ikke hadde operasjon.

..patients assigned to arthroscopic surgery were no more likely to improve with respect to physical function, pain, or health-related quality of life than were those assigned to the control group (Kirkley et al, 2008).

Dette gjaldt også for pasientgruppen generelt. Operasjons-gruppen var bedre etter tre måneder, men ikke etter dette i løpet av toårsperioden – korttidseffekten var forventet av forskerne pga sham surgery er assosiert med en stor korttids placeboeffekt. Forfatterne kommenterer at 32% av pasientene som ble vurdert for studien ble eksludert, som kan være en svakhet i studien. Men når det er snakk om operasjon er det viktig at slike strenge kriterier blir brukt da subgruppering er viktig når man skal vurdere effekt av operasjon. Derfor kan resultatet alikevel overføres til den generelle befolkningen, som de og nevner. I konklusjonen stilles det spørsmål ved den utstrakte bruken av artroskopisk behandling for slitasjegikt i kneet. Konservativ behandling bør i alle fall forsøkes først da det har vist like stor effekt. Compliance med konservativ behandling kan være en utfordring, særlig for pasienter som kanskje ikke er vant til å trene, men det er en annen diskusjon. En nøyere subgruppering med tanke på hvem er kandidat til operasjon eller ikke kan og forskes videre på. Les hele studien her.

The results of the present trial, along with the results of Moseley et al., call into question the widespread use of arthroscopic treatment for osteoarthritis of the knee (Kirkley et al, 2008).

Referanser:

KIRKLEY A, BIRMINGHAM TB, LITCHFIELD RB, GIFFIN JR, WILLITS KR, WONG CJ, FEAGAN BG, DONNER A, GRIFFIN SH, D’ASCANIO LM, POPE JE, FOWLER PJ (2008). A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.
The New England Journal of Medicine, 11;359(11):1097-107.

ENGLUND M, GUERMAZI A, GALE D, HUNTER DJ, ALIABADI P, CLANCY M, FELSON DT (2008). Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons.
The New England Journal of Medicine, 11;359(11):1108-15.

Arbeidstilsynet, Helsedirektoratet og NAV har startet en kampanje som «ønsker å sette fokus på forebygging og oppfølging av sykefravær». Forskning viser at arbeidstakere som holder noe kontakt med arbeidsplassen gjennom sykemeldingsperioden kommer raskere tilbake i fullt arbeid (og forhåpentligvis har lavere residiv?). Målet med kampanjen er derfor å bedre helsa og redusere sykefraværet. Nettsiden har informasjon for både arbeidsgiver, arbeidstaker, bedriftshelsetjenesten og sykemelder. Fokus er på bedre kommunikasjon mellom partene og tettere oppfølging for å få arbeidstaker raskere tilbake i arbeid og hvordan man kan forebygge at man kommer i fare for sykemelding.

Nettsiden som er enkel i bruk finner du her.

Hvorfor får vi hodepine og hva kan man gjøre med det? På Forskning.no er det publisert en informativ artikkel med forklaring på de mest vanlige typer hodepine som du kan lese ved å trykke her. På Norsk Kiropraktorforenings hjemmeside kan du og lese om flere typer hodepine og behandling for disse.

Ved Norsk Kiropraktorforenings høstkurs i forbindelse med landsmøte 2011 var hodepine hovedtema, en oppsummering av hva som ble gjennomgått finner du her.

Cervikogen svimmelhet betyr svimmelhet i kombinasjon med nakkeplager. Teorien er at feilfunksjon i signalene fra nakken til hjernen kan forårsake svimmelhet. Feilfunksjonen kan for eksempel komme av mekaniske, degenerative eller inflammatoriske årsaker. Svimmelheten er ofte mer en følelse av ustøhet enn den intense svimlingen man for eksempel kan oppleve med krystallsyke. Kroppen er avhengig av signaler fra blant annet nakken i kombinasjon med synsinformasjon og balanseorganet som ligger i det indre øret for å holde balansen. Det er mye sensorisk informasjon fra øvre nakke-området, særlig de dype nakkemusklene som har forbindelser til flere automatiske reflekser. I tillegg til balansen er det for eksempel viktig med informasjon fra øvre nakke for å holde øynene i en horisontal stilling. En enkel test for å kjenne hvordan en refleks som har med nakkemuskler og øynene virker, er å holde fingrene lett på musklene rett under hodebunnen. Hvis du så ser raskt opp med øynene uten å bevege hodet kan du kanskje kjenne hvordan musklene strammer seg, klar til å ekstendere hodet i samme retning som øynene går.

En reproduksjon av svimmelheten ved test av nakkebevegelser og liknende mekaniske tester kan styrke mistanken om cervikogen svimmelhet. Behandlingen går da ut på å normalisere leddbevegelsen for å redusere muskelspenninger og normal sensorisk funksjon for en redusert svimmelhet. Det vil variere fra person til person hva tiltakene er etter hva man tror kan ha forårsaket de kliniske funnene, men i tillegg til leddjustering kan den ofte inneholde ergonomiske tiltak (holdning/funksjon), behandling av triggerpunkter (SCM og trapezius nevnes ofte) som reproduserer svimmelheten, øvelser (for redusert styrke/kontroll over dype nakkemuskler) og adressering av psyko-sosiale faktorer.

Diagnosen har vært kontroversiell da det ikke er noen spesifikk test for å fastslå diagnosen. Et par norske kiropraktorer har nettopp fått publisert master-oppgaven sin i Chiropractic & Manual Therapies, deres systematiske gjennomgang av litteraturen på området konkluderer med at det er moderat dokumentasjon for at manuelle teknikker, da særlig mobilisering og leddmanipulasjon av ryggraden, er effektiv for cervikogen svimmelhet. Veldig bra at de norske kiropraktorene har bidratt til å dokumentere effekten på en hyppig problemstilling blant kiropraktorpasienter.

There is moderate evidence to support the use of manual therapy, in particular spinal mobilisation and manipulation, for cervicogenic dizziness. The evidence for combining manual therapy and vestibular rehabilitation in the management of cervicogenic dizziness is lacking. Further research to elucidate potential synergistic effects of manual therapy and vestibular rehabilitation is strongly recommended (Lystad et al, 2011).

Les mer om prosjektoppgaven i en artikkel på NKF sine sider, og full-tekst .pdf her.

Referanse:

LYSTAD RP, BELL G, BONNEVIE-SVENDSEN M, CARTER CV (2011). Manual therapy with and without vestibular rehabilitation for cervicogenic dizziness: a systematic review.
Chiropractic & Manual Therapies, 19(1):21.  [Epub ahead of print]

Ibux, paracet, voltaren, paralgin forte, naproxen er kjente navn på smertestillende som hyppig konsumeres av folk med muskel- og skjelettplager. Den fysiske smerten du kjenner ved muskel- og skjelettplager ønsker man gjerne å bli kvitt så fort som mulig. Men kan smertestillende medikamenter virke mot sin hensikt, selv om smerten kan reduseres ganske raskt? Det er mange hensyn å ta før man bestemmer seg for om man bør ta smertestillende tabletter eller ikke.

The Cochrane Library publiserte nettopp en rapport med navnet «single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults». Den viser at de smertestillende medisinene nevnt ovenfor er effektive i å redusere smerte. Effekten av smertestillende er målt hos pasienter som nettopp har vært gjennom operasjon på sykehuset eller vært hos tannlegen for trekking av visdomstenner. Dagbladet har kommentert funnene i en artikkel med navnet «Disse medisinene virker best mot smerte«, her nevnes og noen bivirkninger man bør ta hensyn til. Men det er ikke bare disse generelle bivirkningene man må vurdere, det er viktig å ta hensyn til hvorfor man har smertene og hva en slik effektiv redusering av smertene som de smertestillende tablettene gir kan føre til.

Vet du hvordan disse tablettene virker?

• Ibuprofen (ibux/ibumetin), Diklofenak (voltarol/voltaren) og Naproxen er kjente smertestillende tabletter som er betennelsesdempende (NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs). De hemmer aktiviteten av enzymet cyclooxygenase, dette fører til redusert prostaglandin-produksjon som gir mindre smerte. Men prostaglandiner har effekt på annet enn bare smerte, blant annet i produksjon av magesyre og blodplatefunksjon og blodgjennomstrømming i nyrene. Reduksjon av cyclooxygenase påvirker også andre substanser som er virksomme i inflammasjon, enn bare smerten du vil bli kvitt. Derfor kan bruk av betennelsesdempende gi bivirkninger som svekkelse av slimhinnen i magen (magesår), reduksjon av nyrefunksjonen (påvirker hjertemedisiner) eller en økt blodfortynnende effekt (farlig i kombinasjon med Marevan som brukes for å forebygge blodpropp).
• Parecetamol virker mer sentralt (sentralnervesystemet – redusere produksjon av prostaglandiner, påvirker temperaturregulering i hypothalamus) enn betennelsesdempende som har sin hovedeffekt mer perifert. Virkemåten er ikke fullt ut forstått, men det er færre bivirkninger enn ved betennelsesdempende medikamenter som ibux og diklofenac. Den brukes ofte for mild smerte (c-fiber smerte) fra hodepine, muskelsmerter og feber. Den største faren er ved en betydelig overdose som kan gi leverskader.
• Opioider som Paralgin Forte og Pinex Forte (Kodein + Paracetamol) fås kun på resept. Disse har effekt på sentralnervesystemet og reduserer produksjonen av prostaglandiner. De skal kun tas i samråd med fastlegen og man må følge nøye med på effekt og bivirkninger i vurderingen.

Dette var en kort introduksjon til hvordan disse tablettene virker, forhåpentligvis kan det hjelpe så du forstår hvorfor det er viktig å opplyse din lege eller farmasøyten på apoteket hvilke legemidler du allerede bruker før du starter med noen nye.

Jeg er sunn og frisk, da gjør det vel ikke noe om jeg tar betennelsesdempende medisiner for den akutte smerten min?

I artikkelen fra Dagbladet står det at resultatene er overførbare til akutt smerte som skyldes skade, for eksempel en forstuet fot. Fra artikkelen kan man få inntrykk av at det er helt greit å ta smertestillende for å redusere smerten, så lenge man er ung (flere bivirkninger hos eldre) og ikke har risiko for bivirkninger. Det er alikevel mange elementer som du må vurdere før du tar tablettene.

• Smertene kan være så ille at du ikke får sove flere netter på rad. Om natten skjer det mange reparasjonsprosesser i kroppen, ved dårlig søvn blir reparasjon av muskel-skjelettskader ikke så høyt prioritert (Muskelskjelettsystemet er et av de laveste systemene i kroppens hierarki) og smerten hindrer tilhelning som øker faren for langvarige smerter. Dårlig søvn kan gi økt stress og du kan komme inn i en ond sirkel. Her vil smertestillende muligens være lurt for en liten periode for å få et bedre resultat på lang sikt.
• Eksempelet i Dagbladets artikkel var en forstuet fot. Bruk av effektive smertestillende kan føre til redusert betennelse og litt bedre funksjonsevne. Dette kan føre til at du oppnår normal bruk av foten raskere og hindrer sekundære plager. Men samtidig så kan tablettene redusere smertene så effektivt at du overbelaster det skadde vevet og det tar lengre tid å tilheles. Kroppens naturlige smertesignaler for å stoppe deg i å gjøre noe som skader vevet har du blokkert.
• En kiropraktor ser ofte pasienter med akutt vondt i ryggen. Behandlingen går ut på å gjenopprette normal funksjon, men ikke nødvendigvis bli kvitt den naturlige smerten i de tilfeller hvor det er skadet vev, selv om det ofte er pga smerten at pasienten kommer. Vil det være lurt å ta smertestillende som effektivt blokkerer smertesignalene, og fører til at personen gjør aktiviteter som det skadde vevet ikke tåler enda?
• En person jobber i «kassa på Rema» og har fått smerte i skulder eller albue. Smertestillende tar effektivt bort smerten så hun kan jobbe videre. Er dette lurt hvis hun fortsetter med det som har forårsaket smertene til å begynne med, på lang sikt kan hun utvikle en kronifisering av plagene og degenerative skader som for eksempel en tendinose. Ville det ikke vært bedre å se om det var noe med arbeidsstillingen, stressnivå, bevegelse, holdning, fysiske kapasiteten som burde gjøres noe med?

Valg av sko og innleggssåler, hvilken betydning har anisomeli/benlengdeforskjell og fotstilling? I dette innlegget vil jeg etterhvert forsøke å belyse temaet med diverse artikler og liknende jeg kommer over.  Kan alt av skjevheter og feilstillinger bare forklares og fikses mekanisk eller kan kroppens tilpasninger over tid gjøre dette litt for simpelt?

Skadeforebygging for løpere: Ryan et al (2011) har sett på hypotesen om at nøytrale føtter bør ha nøytrale løpssko, mens sterkt overpronerte føtter trenger sko med maksimal støtte mot dette for å redusere antall dager borte fra trening pga smerte. For å se denne studien i full-tekst kan du trykke her.

For the runners classified as having a neutral foot posture, there were greater levels of pain reported by those wearing the motion control shoe throughout the duration of the 13-week training period (main effect for shoe). However, the neutral shoe resulted in greater levels of pain with running than the stability shoe. These results imply that a certain degree of additional stability may be beneficial for those individuals with a neutral foot posture, but too much support may be detrimental (Ryan et al, 2011).

Det er verdt å nevne at deres test for heterogeneity var signifikant i noen nøytral vs pronasjon subgrupper, og dette var med tanke på vekt. Gruppen med stor overpronasjon var meget liten som gir mindre statistisk styrke.

Forebygging av ryggsmerter: Europeiske retningslinjer for forebygging av ryggsmerter anbefaler ikke innleggssåler for forebygging av ryggplager. Når det gjelder korreksjon av benlengdeforskjell trengs det mer forskning:

Shoe insoles are not recommended in the prevention of back problems (Level A). There is insufficient evidence to recommend for or against correction of leg length (Level D).

Økt funksjon/prestasjonsfremmende: om innleggsåler kan forebygge plager blant personer med fotfeilstillinger er et utfordrende område å forske på, det er så mange faktorer å ta hensyn til, akkurat som i møte med den enkelte pasient. For en løper ville det være interessant å se på om innleggsåler kan forbedre teknikken, kan det bedre frasparket, kraftbruk, bedre løpstid etc? Man kan skifte fokus fra hvordan forebygge, reparere skader til hvordan man kan øke funksjon. En sko med for mye demping kan gi en mykere landing, men kan føre til for mye instabilitet og mindre effektiv kraftbruk. Det kan være en mulig faktor til at «motion control» skoen førte til mer smerte enn «stability»-skoen («motion control» skoen har økt stabilitet og en bredere flate).

- – - Flere artikler/diskusjoner vil komme etterhvert – - -

Referanser:

RYAN MB, VALIANT GA, McDONALD K, TAUNTON JE (2011). The effect of three different levels of footwear stability on pain outcomes in women runners: a randomised control trial.
British Journal of Sports Medicine, 45(9):715-21.

En studie er nettopp publisert i Spine angående sjokkbølgebehandling og terapeutisk ultralyd som behandling for korsryggssmerter.  En systematisk gjennomgang av studier er blitt gjort for å se på effekt, kostnader og sikkerheten ved bruk av disse to behandlingsmetodene for korsryggsmerter.  I følge forfatterne blir sjokkbølgebehandling og spesielt terapeutisk ultralyd hyppig brukt som behandling for ryggsmerter. Jeg har foreløpig ikke fått tak i full-tekst, men den kommer nok etterhvert («article in press»), se abstraktet her.

Konklusjonen til forfatterne er at de to behandlingsmetodene ikke kan anbefales i behandling av lavryggsmerter:

The available evidence does not support the effectiveness of ultrasound or shock wave for treating LBP. High-quality RCTs are needed to assess their efficacy versus appropriate sham procedures, and their effectiveness and cost-effectiveness versus other procedures shown to be effective for LBP. In the absence of such evidence, the clinical use of these forms of treatment is not justified and should be discouraged (Seco et al, 2011).

Om de to behandlingsmetodene:

• Terapeutisk ultralyd: høyenergi ultralydbølger skal akselerere celle-metabolismen og muligens bedre blodsirkulasjonen lokalt i det smertefulle området. Bruken har lite dokumentert effekt, man har gått mer bort i fra dette og anbefaler heller bevegelse som et middel for økt blodsirkulasjon så lenge dette ikke er for smertefullt.
• Sjokkbølgebehandling: høyfrekvente bølger sendes inn mot vevet for å stimulere kroppens fysiologiske reparasjonsprosesser. Kalles ofte også for trykkbølgebehandling, men begge typer behandling bruker sjokkbølger så vidt jeg vet. Et raskt Cochrane-søk finner at shock wave-behandling ikke ser ut til å ha noen effekt over placebo på for eksempel tennisalbue, en av plagene brukere av dette apparatet reklamerer mest med at det virker for, se studien her. Et Cochrane-studie som omhandler sjokkbølge-behandling for rotator cuff-plager med og uten kalsifisering er på protokoll-stadiet. Det kan bli interessant å se hva de finner her, da sjokkbølger også brukes mot nyresten.

Diskusjonen her og her har noen argumenter fra både skeptikere og forkjempere for bruk av trykkbølge/sjokkbølge-behandling. Måten noen av studiene blir gjort gjør det vanskelig å overføre resultatene til klinikerens hverdag, hvor de tester effekten på et syndrom istedenfor å subgruppere for å gjøre det mer likt slik det ville blitt brukt i virkeligheten.

Det er vanskelig å si så mye om studiet enda før jeg får sett de inkluderte studiene, men den ser ikke ut til å fokusere på hovedproblemene når det gjelder tiltak for personer med korsryggssmerter. Har vanskelig for å se at de to behandlingsmetodene skal ha en særlig stor del av behandlingen av ryggplager uansett. To personer med korsryggssmerter som ser ut til å være like kan trenge to helt forskjellige tilnærminger og fra abstraktet så ser studiene inkludert i de systematiske gjennomgangen ut til å kommunisere dårlig med den kliniske hverdagen.

Referanser:

SECO J, KOVACS FM, URRUTIA G (2011). The efficacy, safety, effectiveness, and cost-effectiveness of ultrasound and shock wave therapies for low back pain: a systematic review.
Spine [Epub ahead of print].

Langvarige smerter etter en nakkeslengskade kan være utrolig frustrerende for pasienter (les mer på Landsforeningen For Nakkeskaddes hjemmeside), særlig når man ikke finner noe på billeddiagnostikk som kan forklare plagene. En gruppe svenske forskere har sett på biologiske prosesser som kan være med og forklare noen av plagene, da det er en mangel på objektive biomarkører for kronisk nakkeslengskade (Whiplash Associated Disorder). Studiet finner du her.

MR-studier av nakkeslengskadde har funnet strukturelle endringer i leddbånd og de dype nakkemusklene (helst øvre nakkevirvler), men slike funn kan man og like gjerne finne hos asymptomatiske personer. Forskernes hypotese er at nakkeslengskadde med langvarige plager har økt «DDE retention» i de dype nakkemuskler, en markør for visualisering av kroniske inflammatoriske prosesser. Dette kan man ikke visualisere ved MR, men «molecular imaging with positron emission tomography (PET)» kan gjøre det og ble brukt i dette studiet.

• Studiet brukte 22 pasienter diagnostisert med kronisk nakkeslengskade, 15 +/-7 måneder etter ulykken.
• 50% av subjektene med grad 2 WAD hadde økt «DDE retention«, dette så ut til å være i det adipøse vevet rundt de dype nakkemusklene. MR-studier har tidligere vist at kronisk nakkeslengskadde har økt fettinfiltrasjon i dyp nakkemuskulatur, dette vevet kan være involvert i den inflammatoriske prosessen.
• Studiet er første fase, videre studier må gjøres, blant annet for å evaluere nøyaktigheten av testen og etterhvert med kontrollgrupper.

Når det gjelder årsaker til at plagene blir langvarige er det selvsagt mange faktorer som spiller inn. Ved undersøkelse av en person med langvarige smerter etter en nakkeslengskade, kan det være man finner redusert bevegelse i nakkevirvler man vil korrigere, holdningsendringer, stabilitetstrening (fettinfiltrasjon i dyp nakkemuskulatur er blitt nevnt som en konsekvens), ytre faktorer hjemme/jobb etc som man kan ta tak i og redusere plagene. Den nakkeslengskadde kan ha mye frustrasjon da de forsøker å finne ut hva som er galt, og går fra terapeut til terapeut for å finne ut om noen kan forklare årsaken til smertene. Frustrasjonen i seg selv kan øke spenningsnivået, man blir redd for å bevege på området av frykt for å gjøre det verre og får sekundære plager for dette.  En annen kompliserende faktor etter en ulykke er hvis personen er involvert i en erstatningssak. En god forklaring og avdramatisering for å hindre et uhensiktsmessig tanke- og bevegelsesmønster er viktige stikkord.

Referanse:

LINNMAN C, APPEL L, FREDRIKSON M, GORDH T, SØDERLUND A, LÅNGSTRØM B, ENGLER H (2011). Elevated (11C)-D-deprenyl uptake in chronic Whiplash Associated Disorder suggests persistent musculoskeletal inflammation.
PLoS One, 19;6(4):e19182.

Person 1 løfter en stor grill sammen med person 2 som uheldigvis glipper taket så person 1 plutselig får mye mer vekt i en foroverbøyd person enn beregnet. Får akutt vondt i ryggen og begynner gradvis å stråle nedover det ene benet. Ved undersøkelse er det noe redusert refleks, styrke og nummenhet i foten tilsvarende nerverot S1 og positiv nervestrekktest.  Slik kan smertene plutselig komme, og det er naturlig å tenke at det var løftet som gav prolapsen?

Kort svar: nei, ikke akkurat.  Prolaps er når det myke materie i kjernen av mellomvirvelskiven i ryggraden buler ut, eller presser seg gjennom, den noe tykkere og sterke ytre delen av skiven. Her kan det skape en inflammasjonsreaksjon og det kan presse og forskyve nerverøttene som kommer ut i samme området.  En stor nok prolaps kan klemme på nerveroten og gjøre den mer sensitiv eller skadet så vi får slike funn som nevnt ovenfor. Men svakheten i skiven som forårsaket at det myke materie kom ut har skjedd over flere måneder og år. Når det er blitt så svakt vil sannsynligvis prolapsen komme før eller senere uansett. Mange opplever den akutte smerten og strålingen ved langt mer trivielle tilfeller enn nevnt ovenfor: plukke opp noe fra gulvet, våkner opp med det eller mens de vasker kjøkkenbenken for eksempel. Det kan og komme mer gradvis enn i eksemplet ovenfor.

Et annet eksempel som ligner ser man på hånball- og fotballbaner: en spiller lander som han/hun har gjort tusen ganger før og korsbåndet ryker. Det er ikke så vanskelig å tenke seg at leddbåndet har skadet seg over tid før det plutselig ryker, og bindevev og muskler rundt har blitt belastet over sin tåleevne over lengre tid så det ikke klarer gi den støtten den skal. Det er ikke nødvendigvis den bevegelsen man gjorde akkurat da som er farlig, det ville sannsynligvis skje uansett. Det er et viktig poeng, noen pasienter får langvarige ryggplager fordi de tror det de gjorde akkurat når skaden skjedde er årsaken, som fører til avoidance behaviour og er redd for å «løfte på seg et prolaps» hver eneste gang de for eksempel skal løfte noe tungt. Du kan tenke deg hva det gjør med stressnivået og spenningsnivået i muskulatur hvis de kommer i en slik situasjon igjen.

Det er viktig å heller se tilbake på månedene og årene før, om det er risikofaktorer man kan gjøre noe med for å hindre at det skjer igjen.  Noen har en genetisk predisposisjon, men det er mye man kan gjøre selv for å forebygge. Det er ikke bare arbeidsstilling, overbelastning og holdning man må tenke på, men kosthold, trivsel på arbeidsplassen og andre stressfaktorer på kroppen må man og ta hensyn til.

Det er en del problemer for helsepersonell i disse situasjonene som kan gjøre kommunikasjonen og oppfølging av pasienten vanskelig:

• Billeddiagnostikk er som regel ikke nødvendig i akuttfasen, så lenge det ikke er noen røde flagg. Ved rotsymptomer som ikke blir noe bedre etter 4 – 6 uker anbefales MR. Men pasienten ønsker ofte bilde med en gang og kan ha vondt for å slappe av fordi de er redd for at det er noe alvorlig galt. Det er viktig å forklare hva som foregår og ha en god kommunikasjon. Har pasientens familie/venner eller annet helsepersonell med lite kjennskap til retningslinjene for billeddiagnostikk og prognose og aetiologi for prolaps forsterket synet om at det må tas bilde før noe kan gjøres, er det økt risiko for non-compliance og ødelegger tillitsforholdet mellom pasient og behandler (fastlege, manuellterapeut, kiropraktor, fysioterapeut etc). Det tas mye unødig billeddiagnostikk, mer om det og retningslinjene har jeg skrevet litt om i dette innlegget.
• Ved en prolaps har folk ofte kjent litt verk før det slår helt ut. Har pasienten oppsøkt en behandler før det har blitt helt akutt og dette alikevel skjer, vil pasienten i flere tilfeller tro at det er noe behandleren har gjort, dette kan naturlig nok og ødelegge for oppfølgingen etterpå. Her vil og god kommunikasjon og forklaring være veldig viktig for å gi pasienten en god oppfølging med mål om å hindre langvarige ryggplager og forebygge nye episoder.

Mye av disse problemene kan bli unngått med godt tverrfaglig samarbeid mellom helsearbeidere og at man følger retningslinjene og kan dokumentere rådene man gir og hvorfor. Da blir det lettere å få pasienten tilbake i normal funksjon så fort som mulig, gi en forståelse av hvorfor det har skjedd, jobbe med risikofaktorene for at det skjedde og gjøre de trygg på ryggen sin.

Imaging is an integral part of the clinical examination of the patient with back pain; it is, however, often used excessively and without consideration of the underlying literature. The primary role of imaging is the identification of systemic disease as a cause of the back or limb pain; magnetic resonance imaging (MRI) excels at this. Systemic disease as a cause of back or limb pain is, however, rare. Most back and radiating limb pain is of benign nature, owing to degenerative phenomena. There is no role for imaging in the initial evaluation of the patient with back pain in the absence of signs or symptoms of systemic disease. When conservative care fails, imaging may be undertaken with due consideration of its risks: labeling the patient as suffering from a degenerative disease, cost, radiation exposure, and provoking unwarranted minimally invasive or surgical intervention (Maus, 2010).

Referanse:

MAUS T (2010). Imaging the back pain patient.
Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 21(4):725-66.

Et prospektivt randomisert multisenter-studie fulgte pasienter med langvarige korsrygssmerter og skivedegenerasjon over to år som enten hadde gjennomgått skiveprotesekirurgi eller ryggskole. Se full-tekst av studiet her for alle detaljene. Resultat: kirurgi resulterte i en statistisk signifikant bedring i Oswestry score sammenlignet med rehabiliterings-gruppen, men nådde ikke de 10 poeng de hadde satt for en klinisk betydningsfull forskjell (-8.4%, et ganske bredt CI fra 13.2 – 3.6). Pasientene som hadde hatt kirurgi var mer fornøyd og hadde mindre korsryggssmerte, men ingen statistisk signifikant forskjell i for eksempel return to work, EQ-5D og fear avoidance beliefs. Deres konklusjon:

The potential risks of surgery and the substantial amount of improvement experienced by a sizeable proportion of the rehabilitation group also have to be incorporated into overall decision making.

Flere medier som har presentert studien har hatt en tittel som gir leseren inntrykket av at kirurgi er bedre enn rehabilitering generelt blant pasienter med langvarige korsryggssmerter, men overføringen til den generelle befolkningen av pasienter med langvarige korsryggssmerter må man være forsiktig med. De to behandlingsformene kan fint brukes i kombinasjon, det trenger ikke være enten eller. Det kan tenke seg at en person ikke får til å gjennomføre rehabilitering (trening, behandling, kognitiv terapi) pga store smerter fra en sterkt degenerativ skive, men etter operasjon kan gjøre dette og bygge seg opp igjen med tanke på styrke, funksjon, mer mottakelig for informasjon, kognitiv terapi etc.

Det er og en del å kommentere angående studien og hvilken styrke det gir til resultatet:

• Kan ikke finne om det er et slik at pasientene som ikke hadde effekt av for eksempel rehabilitering ville bli tilbudt kirurg etterpå (cross-over studie) som en del av studiet. Det blir ofte brukt med langvarige plager, men man måtte da også ta hensyn til order, carry-over og learning effects når man sammenligner gruppene. Studiet ville og blitt mye lengre og kostbart.
• Når man har hatt ryggsmerter i flere år og prøvd konservativ behandling vil muligens de som blir randomisert til rehabiliteringsgruppen istedenfor kirurgi bli mer skuffet, en større placebo-effekt med kirurgi er blitt målt, dette kan ha noe å si med hvorfor denne gruppen var mer fornøyd i ettertid. Loss to follow-up noe stort i rehabilieringsgruppen, men den krever da også mye mer av pasienten selv.
• På flow-chart ser vi at 426 av 605 pasienter er eksludert fra studiet, veldig høyt tall, men når det gjelder kirurgi for degenererte skiver er det ikke så rart.
• Man ser fra de to gruppene at rehabiliteringsgruppen får 3 – 5 uker med 60 timer av undervisning, behandling, trening etc.  Det er oppfølgings-konsultasjoner etter seks uker, tre måneder, seks måneder og ett år.  Jeg antar det er meningen at de skal trene mer enn disse 3 – 5 ukene, som ikke er så veldig lenge. Kirurgi-gruppen har kontroll etter noen uker, og ved behov blir de henvist til fysioterapi for «mobilisation and non-specific exercises», som kan bety at de det gjelder i kirurgi-gruppen kanskje får mye oppfølging da mange går flere ganger i uken til fysioterapi over lang tid etter kirurgi.  Det kan gjøre compliance lettere, finner ikke fra studiet hvor mange dette kan gjelde.

Kirurgi ser ut til å gi et godt resultat i denne studien, men trenger ikke være enten-eller sammenlignet med trening, konservativ behandling og kognitiv terapi. Et samarbeid mellom alle parter hvor også pasienten er involvert for et best mulig opplegg er viktigst. Skiveprotesekirurgi har endret seg og man tar blant annet mer hensyn til støttemuskulaturen rundt ryggraden så forholdene ligger bedre til rette for opptrening etter kirurgi enn før.

Referanse:

HELLUM C, JOHNSEN LG, STORHEIM K, NYGAARD OP, BROX JI, ROSSVOLL I, RØ M, SANDVIK L, GRUNDNES O (2011). Surgeri with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc: two year follow-up of randomised study.
BMJ, May 19;342:d2786. doi: 10.1136/bmj.d2786.

Progression in RT (resistance training)  may be defined as «the act of moving forward or advancing toward a specific goal over time until the target goal has been achieved»…RT, when incorporated into a comprehensive fitness program, improves cardiovascular function, reduces the risk factors associated with coronary heart disease and non-insulin-dependent diabetes, prevents osteoporosis, may reduce the risk of colon cancer, promotes weight loss and maintenance, improves dynamic stability and preserves functional capacity, and fosters psychological well-being. This position stand presents evidence-based guidelines using The National Heart, Lung, and Blood Institute criteria shown in Table 1. Each recommendation is given a grade of A, B, C, or D based on the quantity and quality of evidence (American College of Sports Medicine, 2009).

American College of Sports Medicine har en nyttig oppsummering av retningslinjer for styrketrening. Den inneholder evidensbaserte forslag for antall repetisjoner, lengde på pausene, øvelser og liknende alt etter hva målet med treningen er. Prinsipper for variasjon, spesifisitet, periodisering og funksjonalitet blir og presentert («as with all position stands, interpretation of these revised recommendations should be applied in context and should be contingent upon an individual’s goals, physical capacity, and training status»).  Trykk her for å komme til siste oppdaterte versjon (fra 2009).  Noen generelle tips til styrketrening har jeg og gått gjennom i dette innlegget.

Referanse:

American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults (2009).
Medicine and Science in Sports and Exercise, 41(3):687-708.

Inflammasjon: en lokal vevsrespons ved celleskade i vaskularisert vev. Man får rødhet, varme, smerte, hevelse som gir nedsatt funksjon. Hvorfor inflammasjon skjer, for eksempel etter en idrettsskade eller en skade på jobben, synes jeg hjelper for forståelsen av behandling og rehabilitering etter skaden. Ofte virker det som selve inflammasjonen er noe mange ønsker å bli kvitt og ser på som noe negativt.  Uten inflammasjon ville skadene ikke tilheles (snakker om akutt inflammasjon og ikke kronisk pga revmatisme eller autoimmune reaksjoner) og er et tegn på at kroppen fungerer, enten det er etter en ankelskade eller en infeksjon med hovne lokale lymfeknuter som tar seg av problemet for å hindre en systemisk infeksjon. Du kan lese utfyllende om inflammasjon/betennelse på wikipedia (i mangel av en bedre link for øyeblikket). Husk at ikke alle skader og smertetilstander er synonymt med inflammasjon. Under følger en liten oppsummering av hva som skjer:

• Inflammasjonsfasen (dager): blødning og plasmaeksudasjon, mediatorer løser opp det skadde vevet og skaper et koagel som gir noe stabilitet og styrke de første dagene.
• Proliferasjonsfasen (uker): innvekst av et rikt kapillærnett og et nytt ekstracellulært nettverk dannes hvor det blant annet kommer mer og mer kollagen for å gi styrke og det opprinnelige koagelet brytes ned for en gradvis remodellering.
• Modnings- og remodelleringsfasen (måneder): nå skal den endelige vevsstrukturen formes ved en kontinuerlig endring av arrvevet. De tykke kollagenfibrene som gir styrke etableres i kraftretningen, så formen og funksjonen til arrvevet avhenger etter hva slags belastning vevet utsettes for i denne fasen.

Forståelse av hvordan dette virker kan kanskje gjøre at man ser på inflammasjonsprosessen som noe positivt, at kroppen reagerer som den skal. Man er kanskje litt mindre utålmodig i starten og forstår hvorfor vanlig aktivitet kanskje kan gi mer smerte da vevet tåler mindre og hvorfor det er så viktig med så normal (funksjonell) bevegelse som mulig og gradvis økning av aktivitet for å føre til at vevet bygger seg sterkt.  Forståelsen (sammen med alt annet i den individuelle kasusen) hjelper til at behandlingen kan fokusere på funksjon og ikke bare jage etter symptomer.

Akillessmerter er en hyppig plage blant løpere, som oftest er det tendinose av akillessenen (intradendinøs degenerasjon) og paratendinitt rundt senen (inflammasjon).  Kutte ut aktiviteten som gir plagene, få behandling (med en undersøkelse av hva som kan ha vært årsaken i det individuelle tilfellet) og starte eksentrisk trening for å styrke området før en gradvis tibakegang til idrett anbefales.  Det er viktig å gjøre noe med en gang for å unngå langvarige plager og unngå seneruptur. Det er mye som kan diskuteres angående akillesplager, her er et annet innlegg jeg har skrevet om emnet. Taping kan være et nyttig tiltak da det er vanskelig å unngå å irritere akillessenen i hverdagslig bruk.  Vanlig hvit sportstape er greit når målet er å gi støtte til akilles for å ikke irritere den enda mer, for eksempel etter et langt løp når den er veldig irritert.  Kinesiotape kan gi ekstra støtte så man kan fortsette å løpe som før og reduserer irritasjonen av akilles.

Her er en video som viser sports tape for akilles, prøv deg fram og bøy gjerne ankelen mer opp mot 90 grader hvis den blir for stram:

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Og her er en video med en enkel kinesiotape-metode for akillesplager:

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Følger du denne linken finner du en annen kinesiotape-metode for akillesplager, denne varianten kan du og ofte se brukt blant løpere.

There is strong evidence that Nordic hamstring exercises can decrease the risk of hamstring injury, limited evidence that sports specific anaerobic interval training and isokinetic strengthening can reduce injury rates, and limited evidence that daily static stretching after injury can increase recovery rate (Copland et al, 2009).

Jeg kom over en side på Norsk Helseinformatikk som viser tøyningsøvelser ved skader og en animasjon om strekk i hamstringsmuskelen.  Det er mange risikofaktorer for strekk som er viktig å ta tak i: for eksempel «too much, too soon, too early», tidligere strekkskade, underlag, oppvarming, utstyr og andre faktorer (hoftebevegelse, stabilitet, fotdeformiteter etc) som helsepersonell finner under sykehistorie og anamnese. Norsk Helseinformatikk er en nyttig oppslagsside med gode råd og tips, men jeg har lyst å komme med noen påpekninger angående forebygging av hamstringsstrekk, da det ofte fokuseres for mye på tøyning og for lite på styrke og funksjon for å forebygge idrettsskader.

Mange spør hva slags tøyninger de bør gjøre når de har fått en skade for å unngå at det skjer igjen, men det er som regel styrketrening som er det viktigste.  Når det gjelder hamstringsskader så har Nordic Hamstrings-øvelsen vist seg å ha effekt.  Styrketrening og funksjonelle øvelser er viktigere enn tøyningsøvelsene som blir vist.  Nordic Hamstrings-øvelsen er en ekstentrisk styrkeøvelse. Strekkskade i hamstrings skjer oftest når knestrekkerne strammer seg til og hamstringsmusklene (som blant annet bøyer i kneet) skal bremse foten som er på vei framover før man setter i for et nytt fraspark, derfor er det bedre å trene styrken i ekstentrisk enn konsentrisk fase.  Muskler som går over to ledd er mer utsatt for strekkskader, og biceps femoris-delen med innervasjon fra to forskjellige nerver ser ut til å være oftest utsatt for strekk. Det nevnes at dårlig oppvarming er en risikofaktor, og hard trening dagene i forveien (for eksempel sprinttrening som gir muskelstølhet i hamstrings), en skikkelig kvalitetsøkt med raske spurter kan og gi risiko for skade neste par dagene pga DOMS hvis det er stor forskjell i styrkeforholdet mellom knestrekkerne (quadriceps) og hamstrings. Derfor kan erfarne trenere av og til være vel så nervøs under en økt hvor det går voldsomt fort på intervallene for en strekkskade. Under ser du Nordic Hamstrings-øvelsen utført ved hjelp av ribbevegg, man kan og bruke en medhjelper til å holde bena nede.

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Prinsippene om spesifisitet og funksjonell rehabilitering som jeg ofte nevner gjelder også her. I for eksempel basketball kan man og fint bruke nordic hamstrings øvelsen, men her har man og ofte mange bevegelser i kamp som ligner på utfalls-øvelsen, dette fører og til ekstentrisk bruk av hamstrings. Man kan gjøre denne øvelsen for å styrke hamstrings, men gjør den helst med ball ved å drible mens man går ned i utfalls-stilling og opp igjen for å også øve på ballbehandling og gjøre det mer likt en kampsituasjon. En annen måte er å gjøre en øvelse med to andre spillere som står på hver side av kurven: de legger ballen død og du plukker den opp i utfalls-bevegelse og gjør en direkte lay-up. Mens du hurtig plukker opp den andre ballen tar medspilleren på siden du nettopp tok en lay-up fra returen og legger ballen ned igjen. Gjør dette i ca. to minutter og så bytt.

Referanser:

COPLAND ST, TIPTON JS, FIELDS KB (2009). Evidence-based treatment of hamstring tears.
Current Sports Medicine Reports, 8(6):308-14.

ARNASON A, ANDERSEN TE, HOLME I, ENGEBRETSEN L, BAHR R (2008). Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 18(1):40-8.

MJØLSNES R, ARNASON A, ØSTHAGEN T, RAASTAD T, BAHR R (2004). A 10-week randomized trial comparing eccentric vs. concentric hamstring strength training in well-trained soccer players.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 14(5):311-7.

International Marathon Medical Director’s Association (IMMDA) har som mål å informere utøvere om helse for at de skal holde seg friske og yte sitt beste under løp. Brå død under et maratonløp er sjelden, men får mye oppmerksomhet i media og gjør naturligvis folk bekymret.  Assosiasjonen har publisert råd for hva man kan gjøre for å forebygge dette best mulig. Retningslinjene kan bli modifisert da det er pågående forskning angående temaet. En underliggende hjertefeil kan være en årsak til brå død og utholdenhetstrening fører til utslipp av muskelenzymer som kan aktivere koagulerende faktorer i blodet (platelets –> thrombus –> hjerteinfarkt). Du finner hele rapporten i .pdf-form her.

Anbefalinger:

• Utøvere bør naturligvis være godt forberedt for konkurransen, og like viktig: ha et mål og en løpsplan for løpet som passer deres nivå.
• Årlig helsesjekk hvor de tar opp deres treningsplan og mål.
• Drikk mindre enn 200mg koffein før og under et løp på 10km eller mer.
• Bare drikk sportsdrikke eller liknende når treningen er på 10km eller mer.
• Drikk for å slukke tørsten.
• Ikke bruk NSAIDs (betennelsesdempende medisiner) når du skal gå/løpe 10km eller mer.
• Ta til deg salt når du skal løpe 10km eller mer for å unngå hyponatremia.
• På den siste kilometeren før du holde farten eller roe ned. Økning i fart skal kun gjøres hvis du har trent på dette under treningen. Gjør i konkurranse som på trening. Fartsøkning kan øke adrenalinnivå og føre til unormal hjerterytme.

«Traditionally, however, GPs receive little training in common musculoskeletal problems in undergraduate medical school, medical internships, and postgraduate education. Surveys and interviews indicate a lack of confidence in examining and treating patients with back pain, and many GPs feel ill equipped, either relying on pharmacological management or subsequently referring patients to doctors with special qualifications or to physiotherapists, chiropractors, or osteopaths (Hartvigsen, Foster & Croft, 2011)»

Professorene Hartvigsen, Foster og Croft har nettopp fått publisert en kommentar i British Medical Journal angående førstelinjetjenesten for muskel-skjelettplager, med særlig fokus på ryggsmerter da dette er den mest vanlige muskel-skjelettplagen folk oppsøker fastlegen sin for.

De spør om man skal fortsette med fastleger som primærkontakt for muskel-skjelettplager, eller om man skal omorganisere slik at kiropraktorer og fysioterapeuter med dette som hovedinteresse får denne rollen, slik man for eksempel har gjort for tannleger og til dels psykologer.  I Norge er det allerede slik at kiropraktorer og manuellterapeuter har en primærkontaktrolle, og har blant annet fått rettighetene til å sykemelde og henvise videre når nødvendig. Kiropraktorutdanningen (5 år + 1 år turnus) legger opp til en utdanning som primærkontakt for nerve-, muskel-, og skjelettapparatet fra første stund og er klar til å ta over slike roller også i andre land.

«Such “primary care musculoskeletal specialists” could provide extended and consistent evidence based management, optimising the opportunity for improvement and prevention of chronic back pain. The minority of patients who need more extensive investigation and patients with complex health problems would be referred to the GP, improving the efficiency of general practice by allowing the GP to focus on patients with multimorbidity, questions of diagnosis, or failure to improve as expected (Hartvigsen, Foster & Croft, 2011).»

Referanse:

HARTVIGSEN J, FOSTER NE, CROFT PR (2011). We need to rethink front line care for back pain>
British Medical Journal,  May 25;342:d3260. doi: 10.1136/bmj.d3260.

En friidrettsutøver kom inn med økende smerter ved venstre storetå, særlig når hun sparker i fra under lengde og tresteg.  Ved undersøkelse fant jeg tegn på «turf-toe«, som kanskje kan oversettes til «tartan-tå» på norsk, da det oftest skjer blant utøvere som trener mye på hardt underlag som tartandekke på friidrettsbanene.  Lette og fleksible sko, som oftest blir brukt under konkurranse, gir mindre støtte til leddene i forfoten.  En brå overgang fra vinterperiode til konkurransesesong kan gi for lite tid for støttevevet til å tilpasse seg.  Musklene har god blodforsyning og tilpasser seg ofte raskt, mens støttevevet ofte trenger litt lengre tid på å tilpasse seg den økte belastningen.

Ved å bruke sports tape for å gi litt ekstra støtte for det svake punktet til leddkapsel og ligamenter har reparert seg, kunne utøveren fortsette treningen.  I dette tilfellet ble det og gitt annen behandling, øvelser og råd/veiledning, og det er selvsagt mye man kunne sagt angående årsak, tiltak og trening under dette temaet.  Men dette innlegget er primært for å vise hvordan man kan bruke sports tape for å kunne fortsette treningen når skaden ikke er altfor alvorlig.  Under er en grei video for hvordan du kan sette på sports tape. Jeg foretrekker enklest mulig for at utøveren selv kan ta av og på tape, da det er mer sjanse for at de vil bruke den.  Kinesiotape er også greit, særlig når det er snakk om muskler og sener vi skal gi støtte/stimulering, men i dette tilfellet hvor jeg kun er ute etter stabilitet for å hjelpe det skadete støttevevet, er sports tape like greit.

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Kunnskapen om erfaringenes grunnleggende innflytelse på menneskets biologi må tas til følge hvis medisinen skal kunne bidra til vesentlige fremskritt i folkehelsen. Det er langt på vei et generelt samfunnsansvar å legge til rette for helsefremmende sosiale levekår…Kunnskapen om erfaringers virkning på kroppens fysiologi vil på sikt måtte få konsekvenser for forebyggende strategier med henblikk på komplekse lidelser, som er de mest kostnadskrevende tilstander i dagens vestlige samfunn (Getz, Kirkengen & Ulvestad, 2011).

Salutogenese er en tilnærming til behandling som fokuserer på hvilke faktorer som fremmer helsen/velvære framfor hva som forårsaker sykdom. Salutogene faktorer kan være en hyggelig samtale, frisk luft, gode opplevelser, kontroll over hverdagen, sunn og velsmakende mat etc. Det har Gunnar Tellnes skrevet en utfyllende artikkel om som du kan lese her. «Patogene faktorer kan føre til sykdom på både kort og lang sikt. Medisinen har et sterkt fokus på patogene faktorer. Helsefremmende arbeid søker å rette oppmerksomheten mer mot salutogenese, det vil si de faktorene som bidrar til at vi opprettholder god helse selv om vi utsettes for patogene faktorer», skriver han i innledningen.

Sitatet ovenfor av Getz, Kirkenengen og Ulvestad (2011) er fra en artikkel i Tidsskriftet for Den norske legeforeningen som heter menneskets biologi – mettet med erfaring.  De ønsker «å formidle at en klinisk samtale om et menneskes livserfaringer og levekår har «hard» medisinsk relevans helt inn til cellenivå.» Et menneskes livserfaringer påvirker kroppens fysiologiske tilpasningsevne, det er viktig å forstå hvordan biologien påvirkes når man jobber med helsefremmende arbeid.

Artikkelen presenterer ny forskning innen epigenetikk, psykonevroendokrinoimmunologi, stressforskning og systembiologi og du finner den her.

Referanse:

GETZ, KIRKENGEN, ULVESTAD (2011). Menneskets biologi – mettet med erfaring.
Tidsskrift for den norske legeforening, 131:683-7.

Jeg fikk nylig et spørsmål om hva oppmerksomhetstrening er, eller mindfulness som det kalles på engelsk. En god måte å få et grundig innblikk i dette er å gå til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten sine nettsider å laste ned et pdf-dokument om emnet. Det kan du finne ved å trykke her.

Kort fortalt handler oppmerksomhetstrening om å være mer tilstede i hva vi gjør og treningen skal øke evnen til å mestre stress. Metoden har dokumentert effekt (se referanser i heftet). Oppmerksomhetstrening er ikke noe forskjellig fra hva helsearbeidere som oftest fokuserer på uansett – å få pasienter til å ta bedre vare på seg selv. Det er lett å glemme seg selv i en stresset hverdag, en person har kanskje plager forårsaket av hvordan de bruker kroppen på jobb, men de er så oppslukt i arbeidet eller annet at de ikke kjenner før de er ferdig med oppgaven hvor vondt de har det. Hadde de vært mer oppmerksom på hva de gjør kunne de kanskje gjort noe med det før det utviklet seg til et langvarig problem.

Oppmerksomhetstreningen går ut på meditasjons-liknende øvelser og gode tips til hvordan man kan øve på dette i hverdagslige aktiviteter. Inkorporering i hverdagslige aktiviter så man faktisk får til en endring i hverdagen er et viktig poeng.  Jeg har flere pasienter som nevner at de gjør avspenningsøvelser/meditasjon så og så mange ganger per uke.  Men hva hjelper det at man mediterer eller gjør “mindfullness”-øvelser en halvtime/time om dagen, hvis man ikke klarer å overføre det til hverdagslige situasjoner som er årsaken til plagene? Hvis man fortsatt ikke har gjort noe med hvordan man utfører arbeidsoppgaven som gir smerter, en stressende personkonflikt hjemme eller på jobb, bevegelsesmønsteret som vedlikeholder plagene etc.  Er man mer “tilstede” når man for eksempel er på jobb kan man lettere endre på ting før det gir plager.  Så det er viktig å overføre poenget med oppmerksomhets-treningen til hverdagen og gjøre en endring der.  Treningen/avspenningen kan selvsagt være positiv i seg selv fordi du får litt mer tid per dag til å slappe av (redusere overaktivitet av det sympatetiske nervesystemet og de sekundære plagene det kan gi) og skaffe overskudd til å ta tak i stressmomentet, men å overføre det til dagligdagse situasjoner er viktig.

Et raskt søk på pubmed etter nyere studier om minfulness gav ikke noe nytt, men jeg kan legge til studier i dette innlegget når jeg finner. Ellers anbefaler jeg som sagt pdf-dokumentet på sidene til Nasjonalt kunnskapssenter for en fin introduksjon til emnet.

Bruken av kompresjonsstrømper i maratonløp og andre utholdenhetsidretter har skutt i været de siste årene.  Tidligere er kompresjonsstrømper mest kjent for bruk blant eldre med dårlig venesirkulasjon, kompresjonsstrømper har vist seg å være effektive i å øke tilbakestrømmen av blod til hjertet fra leggene.  Men da snakker man om personer med skade av for eksempel veneklaffer, lymfødem eller forebyggende etter dyp venetrombose.  Men at det hjelper i denne settingen betyr ikke at man automatisk kan overføre dette til den generelle idrettspopulasjonen.  Det er ikke måte på hva de nye kompresjonsstrømpene for idrett kan hjelpe deg med, det står det iallfall bak på en pakke av 2XU Compression Race Sock:

• Rask restitusjon: rask rensing av laktat fra blodet
• Økt blodsirkulasjon: rask oppvarming og oksygen-sirkulasjon
• Redusert trøtthet: redusert muskelvibrasjon øker utholdenhet
• Redusert muskelfiber skade: kompresjon av musklene reduserer vevsskade
• Økt smidighet: økt propriosepsjon for smidighet og fart

Man har ikke peiling på om dette faktisk er tilfelle etter å ha lest en reklame, så finnes det noe forskning gjort så langt på disse sokkene?

Metabolske og hjerte/lunge faktorer:
Sperlich et al (2011) gjorde nylig en studie som så på «cardio-respiratory and metabolic responses to different levels of compression during submaximal exercise» (cardiac output, stroke volume, arterio-venous difference in oxygen saturation, oxygen uptake, arterial oxygen saturation, heart rate og arterial lactate concentration).  De fant ingen signifikante forskjeller når testene ble gjort med eller uten kompresjonssokker.  Konklusjon: «This first evaluation of the potential effects of increasing levels of compression on cardio-respiratory and metabolic parameters during submaximal exercise revealed no effects whatsoever.» Denne fikk jeg ikke full-tekst tilgang til via Athens.  Jeg får derfor ikke sett hvor lenge  løperne løp før måling.  Det er helst ved lange løp at løpere kjenner det kan hovne litt opp i føttene og skoene begynner å kjennes litt trangere ut, at testene gjøres så lik konkurransene de skal brukes i er relevant.
Ali et al (2010) kom til en liknende konklusjon ved test av 10 utøvere hvor de så på «physiological effects of wearing graduated compression stockings during running.»  Her utførte utøverne tre 40-minutter løp i god fart (kompresjonssokker av varierende grad fra 12 – 32 mmHg eller kontroll-sokker med 0 mmHg i double-blind counterbalanced rekkefølge), så avstanden er fortsatt litt liten i forhold til en maraton.  Konklusjon: «Healthy runners wearing GCS did not experience any physiological benefits during or following treadmill running. However, athletes felt more comfortable wearing low-grade GCS whilst running.»

Prestasjon, restitusjon og skadeforebyggende:
Ali et al (2011) gjorde en annen studie hvor utøverne løp fire 10km time-trials på en friidrettsbane med variende grad av kompresjon. Puls, laktat, styrke, komfort og smerte ved bruk av sokker ble målt. Konklusjon: «GCS worn by competitive runners during 10-km time trials did not affect performance time; however Low and Med GCS resulted in greater maintenance of leg power after endurance exercise. Athletes rated low-grade GCS as most comfortable garments to wear during exercise.» Så low og medium grad av kompresjon gjorde det bedre på styrketestene etter løp enn kontroll og høy kompresjon.  Dette kan være relevant for restitusjon og relevant funn i forhold til forskning på en eventuell skadeforebyggende effekt.
Kemmler et al (2009) sin studie av 21 «moderately trained» utøvere gav et litt mer positivt resultat på prestasjon med kompresjonsstrømper.  To tester på tredemølle ble foretatt med 10 dagers hvile mellom. Løping både ved anarob terskel og aerobt gav signifikant bedre resultat for kompresjonsstrømper. Konklusjon: «stockings with constant compression in the area of the calf muscle significantly improved running performance at different metabolic thresholds. However, the underlying mechanism was only partially explained by a slightly higher aerobic capacity.»

Dette er alle studier med få deltakere, men etterhvert som mengden studier av god kvalitet øker, så vil forhåpentligvis en større oppsummering bli publisert på effekten av disse kompresjonsstrømpene.  Resultater fra studier på kompresjonsstrømper blant folk med patologi ser ut til å brukes i markedsføringen av sokkene, men man kan ikke overføre dette direkte til idrettspopulasjonen.  Det ser ikke ut til at forskningen støtter alt som ble lovet bak på pakningen (ikke så overraskende kanskje), men det er noen lovende studier der ute også. Jeg savner studier som tester utøvere over lengre distanser, for å gjøre studiene mer overførbare til det de brukes mest til.

Referanser:

ALI A, CREASY RH, EDGE JA (2011). The effect of graduated compression stockings on running performance.
Journal of Strength and Conditioning Research, 25(5): 1385-92.

ALI A, CREASY RH, EDGE JA (2010). Physiological effects of wearing graduated compression stockings during running.
European Journal of Applied Physiology, 109(6): 1017-25.

KEMMLER W, VON STENGEL S, KOCKRITZ C, MAYHEW J, WASSERMANN A, ZAPF J (2009). Effect of compression stockings on running performance in men runners.
Journal of Strength and Conditioning Research, 23(1): 101-5.

SPERLICH B, HAEGELE M, KRUGER M, SCHIFFER T, HOMBERG HC, MESTER J (2011). Cardio-respiratory and metabolic responses to different levels of compression during submaximal exercise.
Phlebology, 26(3): 102-6.

Upright MRI in the flexed, extended, rotated, standing, and bending positions, allows patients to reproduce the positions that bring about their symptoms and may uncover MRI findings that were not visible with routine supine imaging (Alyas et al, 2008).

Kiropraktorer foretrekker oftere røntgenbilder tatt i vektbærende stilling enn det som kanskje er vanlig på sykehus, for å ta hensyn til biomekaniske endringer som skjer pga tyngdekraften.  Viktigheten av stillingen avhenger og selvsagt om man mistenker alvorlig patologi eller mer dynamiske endringer.  Stress-views, hvor man for eksempel bøyer nakken helt til en av sidene kan og være indikert i noen tilfeller i forhold til nøytrale serier (for eksempel ved ledd-stabilitet/ligamentskade).  Et bilde i en stilling som reproduserer symptomene til pasienten kan av og til vise noe annet enn et bilde i nøytral stilling.

Diagnostisk ultralyd er nyttig for bløtvev da pasienten kan bevege på seg og provosere fram symptomene mens man undersøker.  Men for mange vurderinger av bløtvev er det MR som er foretrukket.  Stående MR er ikke i kommersiell bruk, men det er interessant å se hvilke forskjeller forskningen har funnet på liggende og vektbærende MR-studier.

Her er en oppsummering jeg fant fra 2008 fra London Upright MRI Centre: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718234
Artikkelen fikk jeg kun tilgang til via Athens, så jeg kan legge inn en oppsummering her etterhvert da de blant annet hadde noen interessante kasuser.

Referanse:

ALYAS F, CONNELL D, SAIFUDDIN A (2008). Upright positional MRI of the lumbar spine.
Clinical Radiology, 63(9):1035-48.

Innlegget blir som de andre oppdatert når jeg kommer over mer informasjon om temaet.

For øyeblikket foregår det en kampanje for å få folk til å sjekke kolsterolnivået sitt.  På forsiden finner du og link til et kort og informativt intervju med Carina Alm, seksjonsleder for hjerte- og karsykdommer hos Nasjonalforeningen for folkehelsen.  Hun har noen gode poeng:

• Mange liv kan spares ved å få ned folks kolesterolnivå. Poenget med kampanjen er ikke bare å vite sitt kolesterolnivå, men å gjøre noe med det hvis det er for høyt.
• Målet er ikke å skremme eller sykeliggjøre noen, men oppfordre folk til å skaffe økt kunnskap.
• Tenk ikke: hva bør jeg gjøre for å få ned kolesterolnivået, men hva bør jeg gjøre for å få bedre hjertehelse. Det synes jeg er et godt poeng. En pille kan senke kolesterolnivået, men det er ikke mangel på statiner som forårsaket høyt kolesterol. Fokus bør være på hvilke livsstilsendringer kan gi bedre hjertehelse.

Som kiropraktor ser man en gang i blant pasienter som har smerter pga kolesterolmedisinene.  I Dagens Medisin i dag er det et intervju med farmasøyt og seniorrådgiver Kirsten Myhr om at leger må ta hensyn til bivirkningsrisiko og være mer oppmerksomme på forsiktighetsregler ved statiner.  Tv2.no hadde og et innslag på nyhetene i dag om en kvinne som ble syk av kolesterol-medisin, og nå skal forsøke med en livsstilsendring, som nok burde vært første prioritet.  Det poengteres i intervjuet i Dagens Medisin at man ikke ønsker noen skremsel angående bruk av statiner, mer en bevisstgjøring rundt bivirkningene.

Det finnes også familiær hyperkolesterolemia, les mer hva jeg har skrevet om dette, HDL vs. LDL, og om forskningen anbefaler deg å ta kosttilskudd eller ikke når du er på kolesterolsenkende midler her.

Patients with lumbar discs herniation had a higher prevalence of decrease in signal intensity of intervertebral disc and posterior disc protrusion as compared with healthy volunteers on cervical spine MRI. Thus, disc degeneration appears to be a systemic phenomenon (Okada et al, 2011).

Okada et al (2011) har sett på sammenhengen mellom progresjon av slitasjeskade av skiver i nakke og korsrygg. De refererer til tidligere tvillingstudier som viste en større sammenheng mellom genetiske faktorer enn miljø (f.eks. røyking, vibrasjon, bilkjøring) på skiveslitasje, og derfor regnet de med å finne en assosiasjon mellom lumbal og cervical skiveslitasje.

Et prospektivt studie av 51 personer med lumbal prolaps diagnostisert ved lumbal MR og kliniske symptomer som og tok en MR av nakken innen seks måneder. Subjektene hadde asymptomatisk nakke uten tegn på rot-symptomer/funn, tidligere hodeskade, systemisk inflammatorisk artropati m.m. (les mer om inklusjons-kriterier her, men du trenger athens-passord eller annen tilgang). Kontrollgruppen var på 113 personer, uten noen signifikant forskjell med tanke på alder og kjønn. Resultat:

The percentage of subjects with degenerative changes in the cervical discs was 98.0% in the lumbar disc herniation group and 88.5% in the control group (p = 0.034). The presence of lumbar disc herniation was associated significantly with decrease in signal intensity of intervertebral disc and posterior disc protrusion in the cervical spine.

Det ble ikke funnet noe forskjell mellom kjønnene.  Røyking, sportsaktiviteter eller BMI var heller ikke signifikant assosiert med funnene. Det ble justert for alder, som var signifikant for alle tre funnene (redusert signal intensitet, redusert skivehøyde og prolaps). Kappa ble brukt for inter-observer reliabilitet og gikk fra excellent (0.87 for redusert signal og prolaps) til good (0.53 for redusert skivehøyde).

De oppsummerer at skiveslitasje i nakken er mer vanlig blant personer som har lumbale prolapser, og at de som jobber med pasienter med lumbale pasienter og er obs på potensiale for skiveskade i nakken.

Referanse:

OKADA E, MATSUMOTO M, FUJIWARA H, TOYAMA Y (2011). Disc degeneration of cervical spine on MRI in patients with lumbar disc herniation: comparison study with asymptomatic volunteers.
European Spine Journal, 20(4), 585-91.

Nye tall fra SINTEF tyder på at det vil være svært lønnsomt for bedrifter å redusere sykefraværet, melder Aftenposten og flere andre nettaviser i dag. 13 000 kr koster det i gjennomsnitt en bedrift å ha en ansatt sykemeldt i en uke.  I et tidligere innlegg skrev jeg at en bedrift gjennomsnittlig taper 1 900 kroner dagen på å ha en ansatt sykemeldt.  Nye tall oppjusterer dette til 2 600 kr dagen.

Som nevnt i et annet innlegg er det muskel-skjelett plager som plager flest, koster mest og får minst forskningsmidler.  Det er viktig å forebygge, og artikkelen i Aftenposten tar opp viktige temaer som nærvær, trivsel, fleksibilitet, ergonomi og kommunikasjon. Det er mye fokus på hva som skjer på jobb, men man må huske på at det er 24 timer i døgnet, og det er mye som arbeiderne kan gjøre hjemme og for å forebygge plager.  Som kiropraktor ser man ofte først arbeideren for eksempel etter en akutt episode med ryggvondt eller en økende plagsom skulder/albue. Da er det viktig at man får undersøkt personen og gitt råd og andre tiltak så tidlig som mulig, både angående jobb og privat. Slik kan man forhåpentligvis hindre at de utvikler langvarige sekundære plager pga den opprinnelige skaden. Teorier på hvordan den opprinnelige hensiktsmessige smerteresponsen kan gi langvarige negative konsekvenser har jeg nevnt her.

Oppfølging hos kiropraktor reduserer tilbakefall
På kiropraktikk.no er det nylig lagt ut en relevant artikkel om dette, det refereres til en fersk studie som viser at pasienter som har fått forebyggende behandling av kiropraktor har langt mindre risiko for å få tilbake korsryggryggplager som fører til sykefravær, sammenlignet med behandling av andre helseaktører.

At the level of whole-muscle behaviour, some individuals, particularly those with unhealthy attitudes about pain, are less likely to restore muscle recruitment patterns to a prepain state (Hodges & Tucker, 2011).

Hodges & Tucker (2011) presenterer i siste utgave av Pain nye testbare teorier for adapsjon til smerte og hvordan de kortvarige responsene for å redusere smerte og faren for mer smerte kan ha langvarige negative konsekvenser.  De går gjennom de to hovedteoriene, den onde sirkelen og smerteadapsjon, og deres limitasjoner i å forklare alle de forandringene man ser.  Samtidig presenterer de en mer fleksibel løsning, fra mikro- til makronivå.  Dette er selvsagt ikke hele bildet, men en grei testbar hypotese de foreslår brukt i videre studier.

I samme slengen, foreslår jeg å lese Trygg Rygg på NKF sine sider, og den nyeste NRK Puls-videoen de lenker til, fra nakke- og ryggdagene i Trondheim 2011.  Hodges & Tuckers (2011) teorier passer veldig godt inn i det de snakker om i videoen.  Ved klinisk ryggsmerte forandres for eksempel aktiviteten i ryggmuskulaturen som påvirker kinematikken og de mekaniske forholdene til ryggraden.  Bevegelse av trunkus i antisipasjon av armbevegelser er redusert og man får en stivere gange, komplisert av at personen er redd for å bevege noe som gjør vondt.  Som det nevnes i videoen er det viktig å redusere «kinesiofobien» til pasientene og gjør de obs på uheldige bevegelsesmønster.

Referanse:

HODGES PW, TUCKER K (2011). Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain.
Pain, Mar;152(3 Suppl):S90-8.

Da var forskerverkstedet arrangert av Universitetet i Stavanger fullført!  Noen var med for å få en større forståelse av forskning, mens andre har brukt det med mål å skrive en protokoll som kan ende i en doktorgrad. Siste kurshelg ble arrangert ved Preikestolhytta.  Før protokollene ble presentert til ekspertpanelet på lørdagen, ble det arrangert en kjapp tur til toppen av Preikestolen for utdeling av diplomer.

Det er ikke ofte man får ha hele fjellhylla for seg selv, slik som denne morgenen. Les mer om forskerverkstedet her.

Tidsskriftet Fysioterapeuten har nettopp publisert et informativt innlegg om kronisk utmattelsessyndrom/ME og tilpasset trening. Det kan virke selvsagt at treningen bør være tilpasset den enkelte, men å henvise til forskning på området kan være en av flere faktorer som øker compliance (etterleve anbefalinger fra behandleren) hos pasienten.  Som nevnt i innlegget er det av stor betydning at «det er et tillitsforhold mellom pasient og behandler, og at behandler har kunnskap om sykdommens egenart».  Hovedpoenget er hvordan man skal kunne tilpasse treningen så personer med kronisk utmattelsessyndrom også skal kunne nyte godt av de positive bivirkningene av fysisk aktivitet, som og kan hjelpe på sekundære plager av det sterkt reduserte energinivået ME/CFS-rammede opplever. Det er ikke et forsøk på å si at trening skal gjøre dem frisk. Se intervju med forfatteren Lillebeth Larun på Tidsskriftet for den norske legeforeningens youtube-kanal her:

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Pulstrening:  Noen av erfaringene personene i studiene hadde var at pulsen varierte veldig i forhold til dagsformen.  Med bakgrunn i dette kan man kanskje oppmuntre personer med kronisk utmattelsessyndrom til å investere i en pulsklokke og regulere intensiteten etter denne. Pulsklokken kan og gjøre at man blir flinkere til å lytte til kroppens signaler.

Fysioterapeuten må få frem den gode kroppsbevisstheten hos pasienter med CFS slik at de for eksempel kjenner forskjell på utmattelse og det å være støl.

Dette er et annet viktig poeng.  Som det nevnes er det «viktig å forstå at CFS-pasienter som har hatt mye vondt og kanskje møtt mye motstand tar med seg sine negative opplevelser når de kommer til fysioterapeuten».  Slikt kan gi en forsterket smerteopplevelse.  Det er viktig å forklare hvordan stølhet er en «god smerte» som tyder på at kroppen og musklene responderer til den økte belastningen og styrker seg, og ikke noe negativt. På den annen side så tyder det på at immunsystemet til en person rammed med ME ikke reagere som normalt, og stølheten kan kanskje trigge reaksjoner i kroppen som ikke er så positive som hos en person uten ME.

Link til originalartikkelen fra tidsskriftet.no finner du her.  Studien har og møtt kritikk, særlig denne studien her blir referert til blant kritikerne av studien.  Men leser man Laruns studie har de og diskutert denne studien, poenget er at aktivitetsavpasning og treningsbehandling ikke skal sees på som motstridende fenomener.  ME/CFS er et ømtåelig tema, som mange plager hvor man ikke har en spesifikk diagnose og det er et veldig vidt spenn i hvor hardt folk blir angrepet av det, fibromyalgi er et annet eksempel på dette.  I noen land deles det og inn i ME og CFS med forskjellige kriterier for hvem som får hvilken diagnose. Her er det og samme type problemer som med fibromyalgi, hvor noen studier viser at over 2/3 av de som kommer til en revmatisk avdeling med diagnosen fibromyalgi etter videre utredning har en annen årsak til sine plager. En ny norsk studie, som foreslår at ME er en autoimmun sykdom hos iallfall en undergruppe av personer med ME-diagnosen, kan føre til mer forskning på denne mulige årsakssammenhengen. Studien forteller egentlig ikke noe mer enn at den positive effekten av immundempende medisin kan tyde på at immunsystemet er involvert – hva årsaken er forteller det ikke noe om, bruken av store ord i media som «gjennombrudd» er nok litt tidlig enda.

Smerter i kjeven og omkringliggende muskulatur? Kjeveleddsdysfunksjon («Temperomandibular dysfunction») er en samlebetegnelse på problemer med kjevemuskulatur, kjeveleddet og assosierte strukturer.  Det kan gi smerter og problemer med å åpne munnen helt, tygge og liknende.  Det deles ofte opp i funksjonelle plager pga ekstraartikulære strukturer og strukturelle plager som er intraartikulært («temperomandibular syndrom»).  »Occlusal therapy» hos tannlege for å forebygge eller behandle temporomandibular dysfunksjon har ikke vist noen effekt (Koh & Robinson, 2004).  Andre mer alvorlige årsaker til kjeve og ansiktssmerter må selvsagt utelukkes (for eksempel betennelse i tannkjøtt, temporal arteritis, jaw claudication og trigeminal neuralgia)

Konservativ behandling (mobilisering, bløtvevsteknikker, øvelser, holdning, biteskinne, CBT og avspenning alt etter hva årsaken er) ser ut til å hjelpe (List & Axelsson, 2010) og har ført til et tettere samarbeid mellom blant annet tannleger og kiropraktorer og fysioterapeuter.

Man ser på kjevebevegelsen og forsøker å normalisere bevegelsen i kjeveledd og redusere spenning i omkringliggende muskulatur.  Man må ofte jobbe inne i munnhulen for å jobbe med leddbevegelse og for å komme til noen av de musklene som oftest er involvert, for eksempel lateral pterygoid – denne muskelen er ofte overaktiv og inhiberer aktiviteten i digastric-muskelen som er viktig for å stabilisere kjeven.  Det gis ofte øvelser for å stimulere digastric, mens lateral pterygoid som skyver underkjeven fram bør avspennes – her brukes mobilisering av leddet for å normalisere bevegelse og stimulering til ledd og bløtvev, øvelser og/eller bløtvevsterapi (ART/KRT/triggerpoint).

Et samarbeid med tannlegen er lurt i tilfelle det er noen tannskjevheter og slitasje som det kan gjøres noe med.  Gnissing av tennene kan være assosiert med kjeveleddsdysfunksjon, men her går debatten fortsatt (Manfredini & Lobbezoo, 2010). Tanngnissing kan være assosiert med røyking, alkohol, stress, søvnproblemer og systemiske sykdommer (Cuccia, 2008).  Det kan og ha psyko-sosiale faktorer (Manfredini & Lobbezoo, 2009) som bør tas hensyn til.

Klikking i leddet kan og forekomme i tillegg til nedsatt bevegelse og smerter.  Om man kan gjøre noe med det kommer an på årsaken, det kan komme fra ukoordinert muskelaktivitet og kjeveleddsdysfunksjon, men og skader i menisken i selve leddet, leddslitasje og revmatiske plager som har gått utover leddet.

Akkurat som dysfunksjon i nakken kan gi hodepine kan det og være involvert i kjeveleddsproblematikk. Kjeveleddsdysfunksjon nevnes ofte i forbindelse med whiplash-skader.   Ved undersøkelse ser man for eksempel på nakkebruk ved åpning av kjeven: man kan kanskje se at personen ekstenderer hodet istedenfor å senke kjeven. Denne ufunksjonelle bruken av nakke ved kjevebevegelser kan muligens føre til trøtthet/stramhet i nakken slik som den mer kjente langvarige framoverbøyde stilling på nakke og nedsunket holdning av midtryggen også gjør (et bilde av forskjellen kan du se her).

Studier har vist at normalisering av bevegelsen i nakken samt øvelser gir reduserte plager fra kjeven (La Touche et al, 2009).  Manipulasjonsbehandling av øvre nakke ser ut til å gi en umiddelbar økning i aktiv kjevebevegelse (Mansilla-Ferragut, 2009).

Bannlys sit-ups står det i denne artikkelen i Aftenposten 14. februar 2011, innsendt av en engasjert privatpraktiserende fysioterapeut.  Jeg ble spurt om hva jeg syntes om mytene som ble kommentert i artikkelen.  Er enig i noe, men forklaringene kan nok diskuteres, som jeg har gjort under.  Det har kommet mye kritikk til påstandene hans i kommentarfeltet under artikkelen.  Det er bra, men man må passe på så man ikke bruker stråmannsargumentikk! Flere kommentarer tillegger ham meninger han ikke har gitt uttrykk for og han har nok satt ting litt på spissen, setningene kan nok forstås på forskjellige måter.  Jeg tror nok at hvis det hadde vært en diskusjon hvor han hadde fått sjansen til å forklare seg litt bedre, så hadde folk vært litt mer enige.  Husk at han sier ikke vi skal være rett i ryggen hele tiden, men det kommer an på hva slags aktivitet man gjør – tenk funksjon.

1) Myte: Sit-ups forebygger ryggsmerter.

Magemuskler styrkes ved situps, men det betyr ikke at ryggen blir bedre. Bøyingen under øvelsen (brystkassen mot bekkenet) gjør at trykket mellom hvirvelskivene øker, og skivene beveger seg gradvis bakover. Nervesystemet ligger rett bak skivene. Ved kontakt sendes signaler til hjernen hvor smerte oppfattes. Ofte er stivhet første tegn på kontakt mellom nervesystemet og skiven. Skivene består av en geléaktig væske med hinnelag. Musklene jobber, mens skivene trykkes faretruende bakover. Jo flere situps, jo nærmere nervesystemet dyttes skiven og hinner kan briste. Er det å forebygge?

• Kommentar: Du skal ikke være redd for å bøye på ryggen og holde den bevegelig, men er hovedmålet med øvelsen styrke for å forebygge ryggsmerter er ikke den vanlige sit-ups bevegelsen den beste.  Du har ikke ryggen i full bøy når du løfter tungt, ofte holdes ryggen i nøytral stilling gjennom for eksempel et tungt løft, en uppercut i boksing eller et spydkast – musklene strammes rundt mage/rygg som et korsett for å holde leddene i nøytral stilling og overføre kraft fra ben til overkropp.  Så er enig i at tradisjonelle sit-ups ikke er blant øvelsene man gir for å forebygge ryggsmerter.  Man må tenke funksjon og hvordan ryggen skal brukes. Det er ofte et problem med opptrening at relasjon til det arbeidet og de arbeidskrav du skal tilbake til er fraværende.

2) Myte: Det er viktig med sterke magemuskler.

Søylens viktigste stabilisator er hvirvlene selv og kraftige indre leddbånd – ikke musklene. Er vi virkelig svake i mage eller rygg? Hvem innbiller oss det? Ingen er svake, for magemusklene er med på alt vi gjør, hele tiden. Vi bøyer oss ustanselig, da alt vi gjør, gjøres foran oss. Styrke er bra det, men leddenes posisjon når belastning mottas er viktigere! Topptrent eller ei, skiveutglidning kan alle få.

• Kommentar:  Siste setning om at leddenes posisjon når belastning mottas er viktig kan i mange tilfeller være korrekt, men at søylens viktigste stabilisatorer ikke er musklene er jo ikke korrekt i det hele tatt.  Ledd er mer avhengig av muskler enn ligamenter for leddstabilitet.  Forskning har vist at for eksempel L5/S1 leddet (nederst i korsryggen) gir etter ved en kraft på 9 kg når blottet for muskler, men kan klare statiske belastninger på 140 – 210 kg (og enda mer i dynamiske situasjoner, i levende mennesker). Ligamenter er selvfølgelig også viktige, men fungerer mer som en overfører av kraft (mange mekanoreseptorer) for å formidle muskelkraft i respons til belastning.  Kanskje har jeg misforstått hva han mener, formen på leddene i korsryggen er selvsagt og viktig, de hindrer for mye rotasjon av korsryggen.  Kommentaren at ingen er svake fordi musklene er med på alt vi gjør forklarer ingenting, det viktiste er hvordan bevegelsene gjøres – igjen er det funksjon du må tenke på.

3) Myte: Sit-ups gir en slankere og flatere mage.

Fettforbrenning skjer ikke lokalt når en trener. Spis mindre og sunnere, og øk aktivitetsnivået! «Vaskebrett» kan fås uten situps.

• Kommentar:  Korrekt, du kan ikke slanke deg kun over ett område.  Mer kalorier ut enn inn er det viktiste for en slankere mage (og sunnere mat som det blir påpekt). Det viktigste er å finne en aktivitet man liker så man vil fortsette med det, og gjøre slankingen gradvis.  Trene styrke i dette området hvis du ønsker å se mer definert ut er en annen sak, men det overflødige fettet må bort før man kan se det.

4) Myte: Sit-ups gjør deg flinkere i sport, fordi du tåler mer.

Blir man en bedre fotballspiller, eller løper man raskere av situps? Blir man bedre i golf? Nei, man blir bare stivere. Er det bra å miste smidighet i idrett? Styrketrening er bra, hvis skiven ligger gunstig til og det økte skivetrykket ikke varer for lenge.

• Kommentar: Har i grunn ikke hørt så mye om denne myten før.  Samme gjelder som nevnt ovenfor: Funksjonell trening – du blir god på det du trener på.  Et eksempel er golf – her er korsryggen i nøytral stilling gjennom slaget.  Bevegelsen kommer fra bena og hoftene, du stabiliserer kjernemuskulaturen (og den ytre, vi er avhengig av begge) rundt korsryggen for å overføre kraften til armene for å få et bra slag.  Hadde du beveget mye i korsryggen under slaget ville man ikke overføre like mye kraft og presisjon til skuldrene.

5) Myte: Sit-ups kan reparere en vond rygg.

Gjør du situps med vond rygg blir det bare verre.

Det er ganske sjelden at bøyeøvelser hjelper på rygger. Blir en vond rygg bedre av trening, er det neppe sit-upsenes fortjeneste. Heller alt annet. Økt aktivitetsnivå er bra, og tiden gjør også sitt. Sit-ups bør forbys på skoler og bannlyses i all trening! Det gir ingen nytteverdi hverken helsemessig eller sportslig. Sit-ups er risikosport uten effekt! Gir de noe, er det bare skade. Fra lett stivhet til, i verste fall, prolaps. Ugunstig for nakken er det også.

Dr. James Cyriax, den ortopediske medisinens «far», fant i 1945 at lumbago (bråvondt i ryggen) kom fra skiveutglidning. Senere fant han at over 80 prosent av alle vonde rygger er skiverelaterte. Å forebygge er å passe på skiven hele tiden. Tenk holdning, svai i korsryggen! Sitt riktig og mindre! Bøy mindre! Tren, men tren riktig! Da forebygger du.

• Kommentar: Som nevnt i de andre kommentarene er det ikke den tradisjonelle sit-ups bevegelsen du bør gjøre for å reparere en vond rygg (og her er det selvsagt mange andre faktorer enn trening også man må ta hensyn til).  Godt poeng at det ofte fører til en langvarig bøyd (ikke funksjonell) posisjon for nakken også.  Henvisningen til Cyriax og noe han fant tilbake i 1945 er uheldig og forskningsmessig ikke korrekt.  At over 80% av vonde rygger er skiverelaterte krever en bedre forklaring og henvisning til forskning.  Det kan være jeg misforstår hva han mener, men det er mye mer komplisert enn kun det mekaniske når det gjelder vonde rygger.

Artikkelen i Aftenposten har et bilde av militært personell som utfører sit-ups.  Alle som har vært i militæret kjenner nok til sit-ups testene vi hadde i løpet av året.  Denne studien har sett på om det å bytte ut vanlige sit-ups med trening av kjernemuskulaturen uten å belaste mellomvirvelskivene for mye, ville føre til at man gjorde det dårligere på sit-ups testen.  Resultatet var at det gjorde det ikke, tvert i mot ble det en liten, men statistisk signifikant økning, i forhold til de som fulgte det tradisjonelle treningsprogrammet.

God nakkefunksjon er grunnleggende for barnets generelle utvikling, koordinasjon og integrering av sanseinntrykk. Barn er annerledes enn voksne på mange måter, de har et uferdig nervesystem, de er mykere og mer bevegelige. Størrelsen og tyngden på hodet relativ til kroppen er mye større enn hos voksne. Samtidig er muskulaturen til å holde hodet oppe svakere (fra Norsk Kiropraktorforenings hjemmeside om mor/barn).

Funksjonsforstyrrelse i de øvre nakkeledd kan føre til sekundære plager, og Dr. H Biedermann utviklet begrepet KISS (Kopfgelenk Induzierte Symmetrie Størung eller kinematic imbalance due to suboccipital strain på engelsk) for disse plagene. KIDD (KISS-Induced Dysgnosia and Dyspraxia) er betegnelsen på følgeplager hos et større barn med udiagnostisert KISS.  Les mer om ham og hans publikasjoner på hans hjemmeside.

Leger ved barneklinikken på Oslo Universitetssykehus gav i januar i år en kommentar i Tidsskriftet for Den norske legeforeningen til den utstrakte bruken av betegnelsen KISS-KIDD på asymetrisk nakkestilling og andre plager hos spedbarn:

…barnefysioterapeuter, leger, jordmødre, helsesøstre og førskolelærere gjør foreldre oppmerksomme på at barnets problemer kan bero på KISS. Det holdes kurs i diagnostisering og behandling av KISS og KIDD for fysioterapeuter, helsestasjonsleger, jordmødre, helsesøstre, barnepleiere, ammehjelpere og manuellterapeuter. Vi opplever at mange foreldre bekymrer seg for betydningen av en asymmetri hos barnet sitt, eller at de spør oss om barnet kan ha KISS fordi det for eksempel gråter mye og sover urolig. Mange foreldre har lest informasjon om KISS, publisert av fagfolk på Internett. Foreldrene bekymrer seg naturlig nok for hvilke konsekvenser det kan få dersom barnet ikke får behandling.

• Det er et problem at flere har gått på kurs for å lære om KISS-KIDD uten å ha en grundig opplæring i undersøkelse, diagnostisering og behandling av barn med muskel-skjelett plager i grunnutdannelsen før kurset tas.  Det gjør det muligens lettere å skylde på dette for det meste de kommer med.  Slik mange opplever at for eksempel smerter hos barn ofte bare blir forklart med voksesmerter.
• Det er veldig spesielt at det informeres om et spesielt syndrom som opphavet til alle nerve-muskel-skjelett problemene/symptomene barnet har.  Det reklameres på nettsider om at man behandler KISS-KIDD, og alle tegn og symptomer man kan finne med andre plager hos babyer forklares med at de kommer pga KISS syndromet.
• Det nevnes at KISS ikke er en sykdom, men en feilfunksjon som kan forårsake andre plager, men for foreldre kan dette føre til økt bekymring som nevnt i kommentaren ovenfor. Særlig hvis man ser på noen av de forklaringsmodellene som brukes på KISS-KIDD nettsider.

Fødsel kan være en hard påkjenning for barnet, særlig for nakke og hodet.  Det øvre nakkeleddet er anatomisk ikke like stabilt i starten og får gradvis den formen den vil ha som voksen.  Det tunge hodet i forhold til resten av kroppen kan og gjøre at man får ekstra belastning her, stabilitetsmuskulaturen er ikke like sterk.  Babyer kan og føle smerte og hvis en bevegelse gjør vondt vil de gjerne unngå denne.  Når man for eksempel finner at en baby ikke vil snu hodet til venstre og det er nedsatt bevegelse i nakken kan dette ofte behandles raskt, smertefritt og effektivt.  Bevegelsen kommer ofte tilbake umiddelbart.  Vil det da være nødvendig å kalle dette KISS pga det var i de øvre nakkeleddene?  At spedbarnet ikke vil se til venstre kan føre til at de ligger med hodet mer mot høyre og føre til skjev hodestilling, det trenger ikke forklares som en følgetilstand av KISS syndrom.  Skjev hodestilling kan også skje pga stimulering av barnet fra kun den ene siden hjemme, for eksempel senga inn mot den ene veggen, holder alltid på en side, mater fra en side hvis morsmelkerstatning eller kun flaske etc.  Det kan altså ha flere årsaker enn kun øvre nakkevirvler (annet eksempel er intrauterine constraint).

Det beste er kanskje å forklare enkelt hva man gjør, og hvorfor, i et forståelig språk til den enkelte, enn å bruke betegnelsen KISS-KIDD.  Under utdanningen gikk vi og gjennom KISS-KIDD og teorien bak dette.  Jeg har vært på kurs med Dr. Biedermann som har veldig interessante forelesninger og finner teoriene og erfaringene hans veldig relevant.  Men foreløpig er det bare teorier og dokumentasjonsstyrken fortsatt lav.  Du kan lese en grei forklaring på hva KISS-KIDD er på Norsk Kiropraktorforenings nettsider her.

En person som trener løping lurer på om det er lurt å bruke voltaren under trening da han får vondt i akillessenen i den ene foten når han løper?

Det ser ut som det bare kan gjøre vondt verre.  Sigbjørn Dimmen disputerte i 2010 på «Effects of cox inhibitors on bone and tendon healing«. Bruken er utbredt blant idrettsutøvere for å dempe smerter og betennelse.  Hans konklusjon:

Dimmen konkluderer med at den utstrakte bruken av betennelsesdempende medikamenter hos pasienter etter skader og operasjoner bør revurderes. I tilfeller der pasientene har brudd som man vet ofte tilheler dårlig, f. eks. leggbrudd, i tilfeller der sener skal gro mot seg selv eller mot ben og også i tilfeller der man bruker sener for å lage f. eks. nye korsbånd, bør man sannsynligvis ikke gi pasientene denne typen medikamenter. I verste fall kan pasientene ende opp med manglende tilheling og et dårlig resultat.

Andre som har forsket på hvordan betennelsesdempende medikamenter påvirker reparasjonsprosessen i sener har og funnet at bruken ikke hjelper tilhelingen.  Forsøkene er blitt gjort på dyr.  Andre faktorer må selvsagt og tas med i bilde, som at den smertedempende effekten kan føre til en mer hensiktsmessig løpeteknikk (unngår ubevisst halting pga smerte) som hindrer overbelastning og skade fra dette.  Smertedempende effekt kan og føre til at utøveren ignorerer skaden og gjør den verre på denne måten også.  Det er selvsagt individuelle vurderinger, men den utstrakte bruken av betennelsesdempende medikamenter blant idrettsutøvere virker uheldig og bør unngås.  Det er bedre å gå tilbake og fokusere på hvorfor plagene kom til å begynne med og gjøre noe med det (overbelastning, overtrent, teknikk, ytre faktorer, kosthold, treningsmetoder, restriksjoner i leddbevegelsen etc).

SMT is effective for the treatment of chronic non specific LBP. To obtain long-term benefit, this study suggests maintenance spinal manipulations after the initial intensive manipulative therapy (Senna & Machaly, 2011).

En studie kom nettopp ut som så på langtidseffekten av manipulasjonsbehandling hos pasienter med langvarige korsryggssmerter.  De 60 pasientene med minst et halvt års ryggsmerter fikk enten:

• Gruppe 1: 12 «sham-treatment» (spesifikk manipulasjonsbehandling ble ikke utført, kun simulert) i en periode på en måned.
• Gruppe 2: 12 manipulasjonsbehandlinger første måned, men ingen behandling de neste 9 måneder.
• Gruppe 3: 12 manipulasjonsbehandlinger første måned med forebyggende behandling to ganger i måneden over de neste 9 månedene.

Konklusjon: Gruppe 2 og 3 hadde redusert smerte og økt funksjon etter den første måneden med behandling.  Etter 10 måneder var det kun gruppe 3 som fortsatte reduksjonen i smerte og økende funksjon. I gruppe 1 gikk smerte og funksjonsnivå tilbake til nivået før sham-behandlingen ble satt i gang. Forfatterne konkluderer med at manipulasjonsbehandlingen er effektiv for behandlingen av langvarige uspesifikke korsryggssmerter og forebyggende behandling vil gi et bedre resultat på lengre sikt.

For å teste smerte og funksjonsnivå før og etter behandlingene brukte forskerne Oswestry disability questionnaire, VAS-skala, short form-36 general health questionnaire, patient’s global assessment of outcomes, modified Schober test og lateral bending measurement.

Se tallenes tale og les mer om hvordan blant annet «sham treatment» ble utført for å få det til å ligne mest mulig på den ordentlige behandlingen her (ikke tilgjengelig i full-tekst uten tilgang til journalen, helsebiblioteket el.likn).

Kritikk av studien: det ser ut som «loss to follow-up» er ganske høy ved et blikk på tabellen, uten at jeg har regnet det ut.  Dette er alltid en utfordring når pasienter skal følges opp over lengre tid.  P-verdier er brukt som viser at endringene er statistisk signifikant, og det blir diskutert i studien hva som regnes som en betydningsfull endring i for eksempel smertenivå.  Bra at de har objektive målinger som Schober’s og sidebøy også i studien.  Studien kunne vært enda bedre med en oppfølgings-gruppe som ikke mottok manipulasjonsbehandling også etter den første måneden, for å vurdere verdien i oppfølgingen i seg selv.  For en kliniker så er det uansett ikke kun den passive behandlingen, men rådene, øvelser og individuelt tilpasset oppfølging som er viktig.  Forbedringen av pasientenes smerte og funksjonsnivå kunne kanskje vært enda bedre hvis man tilpasset behandling noe mer til individet (fra funn under undersøkelse, subgrupper i denne diagnosegruppen etc.

Kritikk av manipulasjonsteknikken: når det gjelder måten manipulasjonsbehandlingen ble utført så vil den nok ikke høres veldig imponerende ut blant kiropraktorer flest.  De to personene (MDs) som har utført behandlingene har brukt samme kontaktpunkt og manøver på alle pasientene (ASIS kontakt, PI-retning bilateralt), hvilken side det var smerte på avgjorde hvilken side de tok først. En mer individuelt tilpasset behandling og forsøk på å finne de største restriksjonene ville vært å foretrekke, at det har kommet en lyd ved manøveren ser ut til å være det viktigste for behandleren i denne studien (to forsøk utført på hver side hvis det ikke ble «lyd» ved første manøver).

Referanser:

SENNA MK, MACHALY SA (2011). Does maintained spinal manipulation therapy for chronic non-specific low back pain result in better long term outcome?
Spine [Epub ahead of print]..

Da var det klart for å forberede en ny maraton, denne gangen Hamburg Maraton den 22. mai.  Marius Bakkens 100-dagers program fungerte bra sist, og blir brukt denne gangen også.  Følg treningen fram til Hamburg maraton i maraton-bloggen.

Denne uken fullførte belgieren Stefaan Engels, med kallenavnet MarathonMan, 365 maraton på like mange dager! Les mer om den utrolige prestasjonen som han kaller for «feel good tour»(!) på hans hjemmeside.

Bildet viser en forstuvet ringfinger to dager etter å ha blitt hektet i en motspillers hånd (med drag i motsatt retning) som forsøkte å dra bort ballen fra spilleren under en basketballkamp for å forhindre skåring.  Overstrekningen av fingeren bakover førte til skade på leddbånd og leddkapsel i det innerste fingerleddet.

En forstuvet finger er vanlig i idretter som for eksempel volleyball, håndball og basketball.  En forstuvelse er vanskelig å forebygge for, da det ofte skjer pga eksterne faktorer som at man hekter fingeren i en annen spiller og liknende før man får tid til å tenke over hva det var som skjedde.  Så lenge det bare er en forstuvelse tar det fra 1 – 3 uker som regel før man føler at fingeren fungerer som normalt.  Det er vanlig at det kan være en viss verk og hevelse der i noe lengre tid, opptil ett år etterpå kan man kjenne smerte hvis man stresser leddet, avhengig av alvorlighetsgrad.  I akuttfasen kan det være veldig smertefullt og vanskelig å bøye fingeren, mens full strekk som oftest er mulig.

Forstuvelser har høy grad av residiv og skadeforebyggende tiltak er veldig viktig. Her er noen tips til hvordan man bør rehabilitere for å komme tilbake til konkurranse, uten å slå skaden opp igjen med en gang, og unngå at det utvikler seg til noe langvarig:

• Akutt behandling: Forstuvelse betyr at leddbåndene er skadet, først utelukk at det ikke er noe bruddskade i tillegg – kjenn etter at hevelsen kjennes myk ut. Er det en hard hevelse kan det være et ben ute av stilling og røntgen bør tas for å utelukke dette. Lett trykk på fingertuppen i lengderetning bør heller ikke gi en sterk smerte.  Vanlig PRICE-behandling brukes første to dagene: beskytt skadestedet, hold det i ro, is det ned, kompresjon og elevasjon for å redusere hevelsen.  Den akutte hevelsen og smerten er og positiv og skal respekteres – den gjør at man holder stedet i ro, hindrer for mye bevegelse av leddet som kan skade leddbåndene enda mer.
• Alternativ trening: selv om en finger er skadet så hold resten av de tilstøtende leddene i normal bevegelse.  For en stund siden var en spiller borte fra trening i nesten en måned, når han kom tilbake sa han det var fordi han hadde forstuvet fingeren.  En skade bør ikke føre til at du holder deg borte fra trening, du bør fortsatt holde deg aktiv!  Moderer treningen, for eksempel ved å trene opp teknikken i den andre hånden, holde ved like spensten og kondisjonen, tape opp den skadde fingeren så du fortsatt kan holde resten av armen aktiv uten å stresse det skadde leddet.  Slutter du å trene helt for en periode er kroppen mindre forberedt for belastning igjen, når du starter opp er belastningen ofte på samme nivå som når du sluttet, og gir lettere belastningsskader enn å gradvis gå tilbake til aktivitet.  Hold bevegelsen ved like så mye som mulig i den skadde fingeren også ved å bøye og strekke så langt du kommer innenfor smertegrensen.
• Tilbake til konkurranse: før du går tilbake til vanlig trening og etterhvert konkurranse, bør du kunne gjøre alle bevegelser som kreves i konkurranse på trening uten å forverre skaden så det fører til nedsatt funksjon etter trening, da er du ikke klar til kamp enda.  Bruk tape til å begynne med for å gi fingeren ekstra støtte. Gjør opptreningen så spesifikk til idretten som mulig. I basketball bør du bruke ballbehandlings-øvelser for å styrke fingrene, spesifisiteten gjør at du og kan trene på elementer i idretten som vil være nyttig for å forbedre dine idrettsspesifikke evner.
• Kiropraktorbehandling: kiropraktoren ser på leddbevegelse i fingre, håndledd og tilstøtende ledd opp i den kinematiske kjeden for optimal funksjon. I visse tilfeller av forstuvelser vil justering av leddbevegelsen gi en umiddelbar smertelette.

Taping: målet med taping er å gi ekstra støtte til de skadde strukturene og hindre bevegelse i den retningen som skaden har skjedd.  Leddbåndene er ikke sterke nok til å hindre overstrekning av leddene og trenger noe hjelp i begynnelsen.  Hvis du trykker her kommer du til et eksempel på hvordan du kan tape ringfingeren til langfinger for å gi ekstra støtte.  Legg merke til at de har litt mellomrom mellom fingrene.  Jeg ville også lagt til et «anker» rundt hånden for å sette tape opp i lengderetning for å unngå overstrekk av fingeren i bøy/strekk-retningen.  Husk å ikke tape så stramt at du påvirker blodsirkulasjonen til fingrene.

En avisartikkel i aftenbladet i dag handler om at flere og flere barn besøker kiropraktorer for livsstilsplager. Les videre her om hvordan fysisk aktivitet stimulerer hjernen og om barns reduserte frie lek.

Som nevnt i artikkelen er det positive at vi kan forsøke å få flere barn tilbake i aktivitet når de besøker oss.  Klarer vi å plukke opp risikofaktorer for muskel- og skjelettplager tidlig er det lettere å forebygge.  Foreldrene er alltid med og er flinke til å følge opp rådene som gis.

I nasjonale (og internasjonale) retningslinjer blir trening og informasjon anbefalt som grunnbehandlingen for personer med hofteartrose.  31. januar 2011 foregår en disputas om effekt av pasientundervisning og trening for pasienter med hofteartrose.   Det ble undersøkt blant 109 pasienter, med hofteartrose og milde til moderate smerter, om trening sammen med pasientundervisning var mer effektiv enn bare pasientundervisning med henblikk på smerte.

Etter 16 måneder var det ikke noen forskjell i smerte blant de to gruppene.  Det nevnes at «et interessant bi-funn var imidlertid at gruppen som trente i tillegg til å få pasientundervisning rapporterte om bedre funksjon i dagliglivet«.  For meg er det mer interessant enn smertenivået når man skal måle effekt.  Hvis du ser på retningslinjene under er det funksjonsnivået det anbefales å fokusere på, så er det smertenivå man bør ha «henblikk på» når man ser på effekt av en hofteskole?

Dette er kun resultatet fra disputasen linket til ovenfor i tekstform, intet tallmateriale er å finne tilgjengelig enda.  Det er mange andre faktorer som må sees på.  For eksempel hvordan bedre funksjon i dagliglivet har blitt målt – hvilke spørre-/undersøkelsesskjema har blitt brukt?  Hva har undervisningen og treningen gått ut på – er det opplegg som det har blitt utført forskning på?  Mange rygg- og nakkeskoler blir utført rundt i landet, men hvor mange har kvalitetssikring og forskning på hva som gjøres av «trening»?

Clinicians should use validated functional outcome measures, such as the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, the Lower Extremity Functional Scale, and the Harris Hip Score before and after interventions intended to alleviate the impair- ments of body function and structure, activity limitations, and participation restrictions associated with hip osteoarthritis. Recommendation based on strong evidence (Cibulka et al, 2009).

Følg denne linken for en utfyllende gjennomgang av retningslinjer for hofteartrose av The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.  Trykk på view full article for hele .pdf’en.  Styrken på forskningen bak de forskjellige anbefalingene er også gitt.

Sammendrag fra retningslinjene utarbeidet av JOSPT:

• Klinikeren bør teste for full hoftebevegelse og særlig styrke av hofteabduksjon (bevegelse av benet ut til siden av kroppen) i pasienter som presenterer med hoftesmerte (husk at selve hofteleddet ligger i lyskeområdet, mange peker på siden av bekkenet når de sier de har vondt i hoften.  Hofteproblemer kan og føre til utstrålende smerter ned mot lår/kne uten å kjenne så mye i hoften).  Alder og tidligere hofteskader (husk deformiteter fra barndommen) er risikofaktorer å ta hensyn til.  Smerte ved vektbæring, morgenstivhet, nedsatt innadrotasjon og hoftebøy kan tyde på hofteslitasje.
• Det anbefales å bruke tester som «6-minute walk, self-paced walk, stair measure, and timed up-and-go tests» for å validere funksjonsnivå og endring/resultat av behandlingen.
• Pasientundervisning bør fokusere på aktivitetsmodifisering, metoder for å redusere vektbæring på hofteleddet og vurdering av vektreduksjon hos overvektige.
• Funksjonell ADL-trening, gangtrening og balansetrening samt bruk av hjelpemidler kan brukes for å øke funksjon i vektbærende aktiviteter.
• Hos pasienter med mild hofteslitasje kan behandling for å øke hoftebevegelse og funksjon samt smertelette anbefales.
• Fleksibilitets-, styrke- og utholdenhetstrening bør vurderes.

Referanser:

CIBULKA MT, WHITE DM, WOEHRLE J, HARRIS-HAYES M, ENSEKI K, FAGERSON TL, SLOVER J & GODGES JJ (2009).  Hip pain and mobility deficits – hip osteoarhritis: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association.
The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 39(4):A1-25.

Fikk nettopp et spørsmål om jeg hadde vurdert å bruke akupunktur som en del av behandlingen.  Akupunktur blir brukt for mye, blant annet for å redusere smerter.  Noen følger østlig filosofi og setter på spesielle punkter på kroppen for å la «energien» flyte som den visstnok skal gjennom kroppen og derfor hjelpe mot så og si alt.  Noen utøvere hevder at hvordan de vrir og vender på nålene og vil påvirke energi-flyten.  Andre har inkorporert det i vestlig viten og bruker det som en av flere behandlingsmetoder hvor de hevder det reduserer smerter ved å redusere «muskelkuter», redusere spenning i stram muskulatur eller andre forklaringsmodeller.

Det er blitt utført flere systematiske studier og meta-analyser som ikke har kommet til noen klar konklusjon enda og skepsisen er fortsatt stor på effekten av akupunktur. Her er en studie som er blitt gjort på akupunktur og smerte, ikke for en spesiell diagnose eller symptom, men om akupunktur har effekt mot smerte generelt.  Se på kommentarene under studien for å få en større forståelse av svakhetene i studien.  Deres test for heterogeneity var signifikant og de burde kanskje ha stoppet studiet der før de gikk videre med analysen, som også blir tatt opp i kritikken av studiet.  Alikevel har studien klart å bli publisert i BMJ.  I tillegg til manglende homogeneity blant studiene er det også mange confounding variables (forstyrrende faktorer) som burde blitt tatt mer hensyn til, målet med de inkluderte studiene har vært så forskjellige fra hva denne systematiske studien så på at de ikke burde være med i analysen osv.

Referanser:

MADSEN MV, GØTZSCHE PC, HROBJARTSSON A (2009).  Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups.
BMJ, 338:a3115. doi: 10.1136/bmj.a3115.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) have been the cornerstone of pain management in patients with osteoarthritis and other painful conditions. In the United States an estimated 5% of all visits to a doctor are related to prescriptions of non-steroidal anti-inflammatory drugs and they are among the most commonly used drugs (Trelle et al, 2011).

En meta-analyse ble nylig publisert i BMJ (British Medical Journal) som ser på om betennelsesdempende medisiner er trygt i forhold til hjerte- og karsykdom.  Konklusjonen er at den kardiovaskulære risikoen bør tas hensyn til ved bruk av NSAIDs (betennelsesdempende medisiner). Få tilgang til full-tekst utgave av studien her.  Noen medisiner har allerede blitt trukket fra markedet pga økt risiko for hjerte-karsykdommer.  Det har blitt fokusert mye på cox-2 type betennelsesdempende, men studien viser at det ikke kun er disse som gir en økt risikofaktorer for hjerte-kar bivirkninger:

The observation that cardiovascular risk is not clearly associated with specificity of cyclo-oxygenase-2 inhibitors implies that no prediction of cardiovascular risk can be made based on such specificity. Therefore the use of other non-steroidal anti-inflammatory drugs not covered by our analysis should be reconsidered, as well as the over the counter availability of non-steroidal anti-inflammatory drugs such as diclofenac or ibuprofen (Trelle et al, 2011).

Fra resultatene kan vi se at for eksempel Ibuprofen er assosiert med en tre ganger høyere risiko for slag enn placebo.  Resultatet er statistisk signifikant blant den testede befolkningen som for det meste bestod av pasienter med slitasjegikt.  Jeg vil komme tilbake til en grundigere kommentar av studien etterhvert, man kan for eksempel ikke overføre dette direkte til bruk av betennelsesdempende medikamenter for muskel-skjelettplager som foregår over en kortere periode, da disse studiene for det meste inneholder pasienter som går på medikamenter over en lang periode.  En lavere dose vil muligens ikke påvirke blant annet prostaglandin metabolismen like mye.  Det bør og nevnes at noen av produsentene av medisinene ikke ville utgi upubliserte data til forskerne om hvor trygt det er å ta medisinene.

Det er viktig å seriøst vurdere behovet for betennelsesdempende medisiner, som blir mer og mer brukt og lettere og lettere tilgjengelig.  Hvis en person tar smertestillende for å klare å jobbe smertefritt på jobb, istedenfor å gjøre noe med årsaken til at smertene utviklet seg til å begynne med, kan det raskt utvikle seg til et langvarig problem og behov for sterkere og sterkere smertedempende medikamenter.  Bruken bør iallfall være kun en del av strategien for å gjøre noe med problemet.

Referanser:

TRELLE S, REICHENBACH S, WANDEL S, HILDEBRAND P, TSCHANNEN B, VILLIGER PM, EGGER M, JUNI P (2011).  Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis, BMJ, 342:c7086. doi: 10.1136/bmj.c7086.

De norske kostholdsrådene skaper engasjement.  Da Nasjonalt råd for ernæring la fram en utredning om kostråd for å fremme folkehelsa og forebygge kroniske sykdommer i vår, ble det for første gang holdt et åpent møte for de som ville gi innspill til rådene.  Det kan du lese mer om på forskning.no sine nettsider.

VG nett publiserte i går en artikkel om at norske eksperter med støtte i en ny internasjonal studie kritiserer de norske kostholdsrådene fra Helsedirektoratet.  Denne kan man og finne på forskning.no.  Forskningsprosjektet det refereres til heter Diogenes, et akronym som står for diett, overvekt og gener.  De har en egen hjemmeside du kan lese mer om prosjektet på her, og resultatene har blant annet blitt publisert i The New England Journal of Medicine.  Deres konklusjon:

In this large European study, a modest increase in protein content and a modest reduction in the glycemic index led to an improvement in study completion and maintenance of weight loss.

Her er nøkkelrådene for kostholdet fra Helsedirektoratet:

• spis minst tre porsjoner grønnsaker og to porsjoner frukt daglig
• velg kokte eller bakte poteter fremfor chips og pommes frites
• spis grove korn- og brødvarer
• spis mer fisk – både som pålegg og middag
• velg magre kjøtt- og meieriprodukter
• velg myk vegetabilsk margarin eller olje framfor hard margarin eller smør
• velg gjerne nøkkelhullsmerkede matvarer
• kutt ned på inntaket av sukker, særlig i form av brus og godteri
• vær varsom med salt
• vann er den beste tørstedrikk

Kritikken går hovedsaklig på at rådene fra Helsedirektoratet fører til for mye av energiinntaket fra karbohydrater og for lite fra proteiner, og at glykemisk index ikke nevnes.  Glykemisk index angir hvor mye blodsukkeret vil stige etter et måltid.  Rådene fra Helsedirektoratet virker fornuftige nok, men det anbefales kanskje for mye karbohydrater ut i fra den inaktive livsstilen risikogruppene for diabetes og hjerte-/karsykdommer har?  Linken fra hypotese til kostråd forteller at de offisielle anbefalinger om kosthold gjelder «primært for friske mennesker med normal metabolisme og lav til moderat fysisk aktivitet.»  Kritikken går og på at man bør rette et mer spesifikt fokus på den store gruppen overvektige i samfunnet, man tar ikke hensyn til sammenhengen mellom diabetes type 2, inntak av karbohydrater og blodsukkerregulering.

Husk at rådene er generelle, det er grupper som må tilpasse kostholdet pga sykdommer, aktivitetsnivå, bosted etc.

Referanser:

LARSEN TM, DALSKOV SM, VAN BAKK M, JEBB SA, PAPADAKI A, PFEIFFER AF, MARTINEZ JA, HANDJIEVA-DARLENSKA T, KUNESOVA M, PIHLSGÅRD M, STENDER S, HOLST C, SARIS WH, ASTRUP A (2010).  Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance.
The New England Journal of Medicine, 25;363(22), 2102-13.

Det svenske Høgskoleverket har utgitt en rapport hvor de foreslår å gjøre kiropraktorutdanningen i Sverige til en masterutdanning med bachelor i fysioterapi som grunnutdanning.  De argumenterer med at «inte minst för patientsäkerheten är bredare kunskaper i medicinska basvetenskaper och manuell terapi nödvändiga för alla som ska utbilda sig i manuella behandlingsmetoder.»

Og her viser de at de ikke har satt seg inn i hva som fagplanen for kiropraktor- og fysioterapistudiet innebærer.  Mens kiropraktorutdanningen forbereder studentene på å være en primærkontakt fra første dag, er ikke dette tilfelle på fysioterapistudiet.  Da jeg så på hva jeg skulle gå videre på etter fysioterapistudiet for å øke kunnskapen innen nerve-, muskel- og skjelettapparatet var det ikke vanskelig å se at kiropraktorstudiet ville gi meg den grundigste utdanningen og forståelsen innen dette feltet.

På fysioterapi skal vi innom utrolig mange felt, man skal lære å skrive ut søknad om rullestoler, tilpasse hjelpemidler hjemme, rehabilitering etter operasjoner, gruppetrening, rehabilitering av slagpasienter, medisinsk treningsterapi, jobbe i kommunefysioterapi, sykehus, osv osv.  Den knappe tiden vi hadde på hvert emne gjør at vi for eksempel gikk raskt gjennom fysiologi, biomekanikk og anatomi på litt over et år.

På kiropraktorstudiet som er lengre, starter man med basisfag som biokjemi, histologi, histopatologi osv for å få en grundigere forståelse av fag som fysiologi, anatomi, nevrologi etc.  Man har diagnose som eget fag over lengre tid og er mer skikket til å diagnostisere og være en primærkontakt.  Det får man ikke på fysioterapistudiet, og å ta det igjen etterpå blir bakvendt og ikke den mest effektive måten å gjøre det på.  Det kan og nevnes at på kiropraktorstudiet gikk vi mye grundigere gjennom pediatri og farmakologi, til og med rehabilitering – tilpasset den type pasienter man ser i klinikken.

Hvis kiropraktor skulle være en masterutdannelse må hele fagplanen i fysioterapistudiet endres.

Håndverket i kiropraktorbehandlingen er og viktig, man får ikke tid til å gå gjennom så mange behandlingsteknikker på en videreutdanning i manuellterapi på ett år, eller to års deltidsutdannelse, som når man går fem år fulltid på skole – og får sjansen til å gå inn og øve hver dag med studenter i tillegg til mange flere undervisningstimer i behandlingsteknikker.  Et studie som fokuserer på å være en primærkontakt for nerve-, muskel- og skjelettapparatet fra første stund vil gjøre deg mer klar for dette enn å finne på at man vil utdanne seg videre etter endt bacehlor i fysioterapi.  I kiropraktorstudiet inngår også billeddiagnostikk, forskning, ernæring, psykososiale fag relatert til primærkontaktrollen innen muskel-skjelett, man får sjansen til å gå langt dypere inn i fagene enn på fysioterapistudiet, hvor vi måtte gå gjennom litt av alt i løpet av tre år.

Dette er ikke en kritikk av fysioterapistudiet jeg tok, den forberedte meg bra på jobber på sykehuset, kommune og private fysikalske institutter – Men som en grunnleggende bachelor hvor man kan ta videreutdanning i kiropraktikk på to år, holder den ikke mål.

Norsk kiropraktorforening sin kommentar til rapporten kan du lese her.  På NKF sine sider kan du og lese mer om den svenske kiropraktorskolen, som ikke er godkjent av ECU slik kiropraktorutdanningen i Danmark og England (AECC og Glamorgan) er.  I Danmark er det etablert en universitetsutdanning i Kiropraktikk, slik det også jobbes med i Norge.

Fagplanen til bachelor i fysioterapi ved HIB kan du finne her.

Norsk Kiropraktorforening har nylig sendt inn en høringsuttalelse til Forskningsrådet, der de er svært tydelige på behovet for mer forskning innen muskel- og skjelettlidelser. Entusiasmen for forskning er stor i kiropraktormiljøet for tiden. Dette reflekteres blant annet i et fulltegnet Forskerverksted.

Og forskerverkstedet med innleveringer etc som må gjøres er noe av grunnen til at det har blitt dårlig med innlegg her i det siste.  Les mer om høringsuttalelsen til Norsk Kiropraktorforening her.  Even Lærum, professor ved Universitetet i Oslo, forsker på muskel- og skjelettlidelser.  Han er nestleder i styret for Muskel-og-skjelett-tiåret i Norge.  Hans artikkel om behovet for mer forskning på muskel- og skjelettlidelser kan leses her.

Ortoped og forsker Stefan Moosmayer disputerer på rikshospitalet for sin doktorgrad: «Tears of the rotator cuff – diagnosis, treatment and symptomatic status.» En av de vanligste lidelser i bevegelsesapparatet er skuldersmerter.  Omtrent 50% av nyoppståtte skulderskader gir fortsatt plager et halvt år etterpå (les mer).

Moosmayer har funnet at:

• Seneavrivning i skulderen kan påvises med ultralyd. Dette er et godt alternativ til MR hvor man unngår lang ventetid og det er mindre kostbart. Det har og den fordelen at man kan bevege skulderen under undersøkelsen.
• Sammensying av senen gir bedre resultat enn fysioterapi.
• Noen seneavrivninger gir ingen plager. Forekomsten økte med alderen. Sammenligning av skader uten plager med skader med plager, viste at personene med plager hadde større avrivninger og mansjettens muskulatur var dårligere.

Referanser:

KUIJPERS T, VAN DER WINDT DA, VAN DER HEIJDEN GJ, BOUTER LM (2004).  Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders.
Pain, 109(3):420-31.

Link disputas: http://www.med.uio.no/disputaser/m-o/moosmayer-stefan.xml

Det anerkjente tidsskriftet Spine har nylig publisert en studie som ser på behandling av akutte korsryggssmerter.  Den ene gruppen fikk behandling som fulgte retningslinjene for behandling av akutte korsryggssmerter, blant annet kiropraktorbehandling.  Den andre gruppen fikk behandling hos fastlege, med beskjed om å behandle slik de pleide i slike tilfeller.

Gruppen som fikk oppfølging i følge retningslinjene med manipulasjonsbehandling kom signifikant bedre ut av det med tanke på funksjonsmessig bedring:

This is the first reported randomized controlled trial comparing full CPG-based treatment, including spinal manipulative therapy administered by chiropractors, to family physician-directed UC in the treatment of patients with AM-LBP. Compared to family physician-directed UC, full CPG-based treatment including CSMT is associated with significantly greater improvement in condition-specific functioning (Bishop et al, 2010).

Et veldig fint studie som tar hensyn til helheten i behandlingen, da det ikke bare er manipulasjonsbehandlingen, men råd og andre tiltak kiropraktorer gjør (i tråd med retningslinjene) som er viktige.  Dette kan du lese mer om på kiropraktikk.no sin kommentar til studien.

Referanser:

BISHOP PB, QUON JA, FISHER CG, DVORAK MF (2010). The chiropractic hospital-based interventions research outcomes (CHIRO) study: a randomized controlled trial on the effectiveness of clinical practice guidelines in the medical and chiropractic management of patients with acute mechanical low back pain.
Spine [Epub ahead of print]

Jeg ble spurt om noen tips for best mulig forberedelse og gjennomføring av et skogsløp.  I dette tilfellet gjaldt det Svalandsgubben, et lokalt løp ikke langt fra hvor jeg jobber i Lillesand som samlet over 400 løpere ifjor.  Selv har jeg nesten kun løpt bane- og asfalt/terrengløp tidligere, men mye av treningen har alikevel foregått i skogsterreng.  Det er helt fantastisk å løpe i skogen, selv ved skader som gjorde det vanskelig å yte maksimalt ved løp på bane/asfalt, var løping i skogen som behandling å regne.  Her får man trent opp balanse, stabilitet, koordinasjon og utført bevegelser i alle plan og retninger.

Under skal jeg komme med noen råd som kanskje kan hjelpe for løpet, det er fint å ha noen arbeidsoppgaver å tenke på underveis i det hele 27 km lange skogsløpet i skogsterreng, med våte myrer hvor du kan risikere å av og til havne til livet i gjørme!  Og for å kunne ha litt mer tyngde bak hva jeg skriver har jeg tenkt å fullføre løpet selv.

Før løpet:

• Noe selvsagt kanskje: men tren på hva du skal gjøre i konkurranse.  Se på tipsene nedenfor for hvordan man bør løpe i forskjellige typer terreng.  Intervalltrening er som alltid viktig, og i et løp i kupert terreng må man skifte veldig på tempo.  Man kan for eksempel trene motbakke-intervaller – god trening og man kan fokusere på arbeidsoppgavene nevnt under for å bedre løpsøkonomien.
• Skogsløp er krevende for balanse, koordinasjon, stabilitet og krever god teknikk.  I tillegg til løping kan man legge inn ekstra trening av balanse og koordinasjon for å lettere unngå skader som overtråkk.  Det er viktig å være godt forberedt! Husk å knytte skoene stramt før løpet, ellers risikerer du at den sitter fast i et gjørmehull og du taper mye tid, eller den økte bevegelsen av foten i skoen kan lettere føre til et overtråkk. Se en video her for hvordan du knytter når du også bruker øverste hull på joggesko da fremgangsmåten er noe annerledes enn de andre hullene (video helt nederst med tittelen «my heel slides up and down»).
• De to hovedøktene man bør fokusere på er harde bakkeintervaller for å unngå at melkesyren kommer for kjapt så man stivner, og lange økter i skogsterreng.

Arbeidsoppgaver underveis i løpet:

• I oppoverbakkene:  få tyngden noe fremover og øk frekvensen på stegene ved å korte ned steglengden.  Ser av og til ved bakketrening at folk tar for lange steg, det fører raskere til melkesyre og mindre økonomisk løping.  Ved å få ned steglengden og øke frekvensen bringer man videre farten man oppnår.  Ved for lange steg og for oppreist løping bremser man noe opp og må skyve mer per steg for å komme framover.  Husk armene, øk frekvensen her også som automatisk hjelper på stegfrekvensen.
• På flate strekninger:  i områder med mye gjørme/vann/myr hvor man må løpe på steiner er det viktig å forsøke å holde farten oppe.  Det er lett for å roe ned farten og se etter steiner/røtter å lande på – dette fører ofte til at man har mistet farten for hvert steg og må ta kraftfulle steg for å rekke over til neste sten/rot.  Lettere å få melkesyre og mer krefter brukt per meter man løper.  Ved god fart har man flere muligheter for hvor man vil lande (farten gjør at man rekker over lengre avstander) og man tar med seg farten fra forrige steg uten å måtte starte på nytt igjen, sparer masse av krefter og tid.  Det er selvsagt fare for å tråkke ned i myr og gjørme og tape litt fart, eller feilberegne da man har lite tid å bestemme seg på, så dette må trenes på da det krever god koordinasjon!
• I nedoverbakke:  i flate nedoverbakker vil man løpe mye raskere nedover ved å rulle nedover fra hælen og framover.  Er det noe slakere og kupert må man nok lande på forfoten ofte selv om man ikke tar med seg så mye fart fra forrige steg, men det vil aktivere de stabiliserende musklene for å unngå fall og overtråkk.  Det kan være lurt med kortere steg her også – man tar med seg farten og har noe mer kontroll, samtidig som man unngår for harde støt mot leddene som lettere gir skader og oppbremsing som gjør at muskulaturen lettere blir trøtt, får kramper og dårligere løpsøkonomi.
• Se fremover: det er lett for å kun se ned for at man ikke skal tråkke galt, men det er viktig å se fremover for å få oversikten og planlegge litt hvor man skal løpe.  Dette hjelper og på holdningen som igjen vil være bra for en optimal posisjon av brystkassen og pustemønsteret

Skovalg: Lettere enn sko man bruker på asfalt.  I et slikt løp vil man løpe mye i vann og gjørme, lettere sko med mindre materiale vil suge til seg mindre og det blir mindre å dra på.  Man trenger heller ikke like mye demping.  Den naturlige bevegelsen man får av foten gir en naturlig dempning og man trenger mindre demping fra skoen. Det beste er å kjøpe noen terreng-løpssko, gir noe bedre feste og er lette, men stabile sko for å unngå overtråkk.  Den stabile sålen gir og mer beskyttelse mot skarpe stener og liknende. Et annet moment er at overdelen må tåle en del slitasje, pga gjørme som setter seg i stoffet, lyng som river i stoffet osv.  Vanntette/Gore-tex sko er ikke å anbefale for et slikt løp, du blir våt uansett og med vanntette sko er det vanskeligere å få vannet ut igjen av skoen.  En skikkelig løpssokk som gjør at man holder varmen kan være lurt.

31.10.2010: Da var Svalandsgubben gjennomført for første gang – i et fantastisk vær, med sol mesteparten av tiden.  Mye regn uka før gjorde det vått, men slik er det jo alltid på denne tiden av året.  At jeg bestemte meg for å løpe for et par dager siden gjorde at jeg ikke fikk tid til å skaffe og løpe inn terrengsko, men de lette løpsskoene fungerte fint – dog noe glatte.  Første basketballkamp for sesongen dagen før gjorde nok at krampen i leggene og lårene kom noe tidligere enn det ville ellers, men det flotte været, publikum og naturen tok lett bort fokuset fra det.  Med så fint vær ble det shorts.  Et tips for de som løper i shorts hvis det er noe kaldt og vått er å bruke vaselin over bena, det isolerer noe og gjør at vannet preller av lettere.  Arbeidsoppgavene nevnt ovenfor er gode å tenke på for å holde fokuset selv når man blir sliten.  Når det gjelder Svalandsgubben så gjelder det å være forsiktig i løypa alle steder hvor det står en fotograf – da vet du at han venter på et blinkskudd av noen som detter ut i store myrhull akkurat på det stedet!  Det beste er å henge på en rutinert «gubbeløper» over myrene, de ser ut til å vite hvor i løypa det er best å holde seg!

30.10.2011: Nok et bra organisert løp av arrangørene, i år også med chip for å ta mellomtida halvveis. Muligens noe våtere i år enn i fjor. Klarte å perse med omtrent ett minutt fra i fjor, som forventet med tanke på forberedelsene. Samme løpsopplegg som ifjor bortsett fra at jeg i år løp mer rett over myrene istedenfor å se etter trygge plasser å løpe. Sparte nok litt tid på dette, selv om sjansen for å sette seg fast og fall/skader er litt større. Løper man med høy frekvens og kort stegavstand så kan man alltid sette neste fot raskt nedi hvis man faller litt dypere enn man hadde trodd. Naturlig nok veldig sliten etterpå, men etter et par timer gleder man seg allerede til neste år!

Fettstoffet kolesterol syntetiseres i leveren, det er en viktig komponent i cellemembraner, produserer energi og brukes i produksjon av hormoner.  Kroppen kan syntetisere kolesterol, men blir også tatt opp fra kosten.  Hvor mye som syntetiseres av kroppen selv, avhenger av hvor mye som tas opp fra kostholdet.  HDL (high-density lipoprotein) transporterer kolesterol tilbake til leveren og hjelper med å holde blodårene rene og fine, mens LDL (low-density lipoprotein) frakter kolesterol fra leveren og til organene.  Kolesterol er livsnødvendig!

LDL-kolesterol gjør en livsviktig jobb, men i høye mengder er den en risikofaktor for hjerte- og karsykdom (hjerteinfarkt, slag, trange blodkar og utposinger) da den kan føre til trange blodårer og de sekundære komplikasjonene dette kan gi.  Legen tar blodprøver for å finne ut om man har høyt kolesterol, man ser og på tegn i for eksempel ansiktet som corneal arcus (hvit ring rundt fargede del av øyet) og fettavleiringer rundt øyet, eller rundt sener i for eksempel underarm eller akillessenen ved veldig høye verdier. Har man høyt kolesterolnivå kan man få kolesterolsenkende medikamenter for dette, men det er mange andre faktorer man bør vurdere først.  Høyt kolesterol er bare en av mange risikofaktorer for hjerte- og karsykdom.  Her må du i samråd med legen vurdere alle dine risikofaktorer: Diabetes, blodtrykket, puls, stressnivå, kosthold, aktivitetsnivå, vekt og andre risikofaktorer.  Her gjelder de vanlige rådene for å unngå hjerte- og karsykdommer som og vil være gunstig for kolesterolet:

• Kutt ut røyking og reduser alkoholinntaket da det påvirker blodårene, blodtrykket og skader leveren m.m.
• Reduser sukkerinntaket da høyt inntak kan føre til diabetes type II som igjen kan gi hjerte- og karsykdommer.  Mange mener det fokuseres for lite på dette og for mye på å redusere fettintaket (her er heller typen fett viktigst å fokusere på).  Høyt sukkerinntak er ikke gunstig for HDL.
• 5 om dagen – og gjerne mer!
• Økt inntak av fett fra fisk (omega-3), avocado, nøtter, olivenolje.  Enumettet fett øker HDL, som også kalles «det gode kolesterolet».
• Økt aktivitetsnivå vil forebygge hjerte- og karsykdommer.  Legg til aktiviteter som får opp pulsen over tid.

Behandling med kolesterolsenkende medisiner kan gjøre at leveren reduserer produksjonen av kolesterol, men det er viktigst å først se om det er noen elementer i livsstilen som kan være årsak til at kolesterolnivået er høyt.  Et sunt kosthold, lavt stressnivå over tid og økt aktivitetsnivå har en betennelsesdempende effekt på kroppen.  Kronisk betennelse kan og føre til hjerte- og karsykdommer, å redusere den kroniske betennelsen vil muligens være viktigere for å unngå åreforkalkning enn å redusere kolesterolnivået.  Denne studien og flere andre ser på om den betennelsesdempende effekten av statiner er vel så viktig som den kolesterolsenkende egenskapen til medisinen.  Forskning har vist at statiner kan redusere risikoen for hjerte- og karsykdommer, men kan man heller gjøre noe for å redusere årsaken til at den kroniske betennelsen oppstod, vil det være mer gunstig enn å ta en pille for å redusere symptomene.

Familiær hyperkolesterolemia: Denne siste oppsummeringen fra The Cochrane Library forteller at det ser ut som kort-tids bruk av kolesterolsenkende medisiner (statins) er trygt, men det fortsatt trengs store randomiserte studier for å vurdere langtidseffekten av medisinene.  Denne oppsummeringen på om kostholdsendringer har effekt på familiært høyt kolesterol har ikke kommet til noen konklusjon, større parallelle randomiserte studier trengs.

Bivirkninger av kolesterolsenkende medisiner: Muskelsmerter nevnes hyppig som en bivirkning av medisinene, noen typer kolesterolsenkende medisiner har blitt trukket av markedet pga nedbrytning av muskelceller, trykk her og her (denne siste lenken fra British Medical Journal har noen interessante diskusjoner rundt temaet også).  Bivirkningene kan være kortvarige og gå over i løpet av et par måneder, og noen skifter og medisin som gjør at det blir mindre bivirkninger.

Man må vurdere om bivirkningene er verdt bruken av medisinene, har man mye muskelsmerter, kramper, dårlig søvn etc – så er dette og en risikofaktorer for stress på hjerte/karsystemet, og hvis høyt kolesterol er den eneste risikofaktoren man har uten andre hjerte/kar-risikofaktorer, bør man da gå på medisinene?  Fører bivirkninger til et betydelig redusert aktivitetsnivå er det en enda større risiko for hjerte- og karsykdom.  Høy dose gir mer sjans for bivirkninger, og opplever man bivirkninger som økt trøtthet, muskelsmerter, mørkere/blodig urin bør man kontakte legen.  Som nevnt ovenfor er det muligens inflammasjonen som er den største faren, og veldig lave doser statin har vært nødvendig for å få en positiv respons på dette.

Kolesterolsenkende medisiner hindrer opptak av coenzym Q10, bør jeg ta kosttilskudd med Q10? Q10 er en del av det energiproduserende systemet i alle kroppens celler og reduksjon i dette kan kanskje forklare noe av muskelsmertene og redusert energinivå etter man har startet på statiner.  Hvis man bruker kolesterolsenkende medisiner må man sørge for at man får nok av dette i kosten.  Men trenger man kosttilskudd eller får man nok via den vanlige kosten?  Man finner Q10 i kjøtt, fisk, frø, nøtter og litt i grønnsaker (lite i frukt, bortsett fra avokado som og er en grei kilde til Q10)  - så som vanlig: et sunt og variert kosthold kan gi nok av dette også, siden for eksempel fett øker absorberingen av Q10, så er det absolutt bra å få det gjennom kosten.  Studier er fortsatt usikre på effekten av Q10 supplementering, det kan være at en subgruppe av mennesker som er mer utsatt for myopatier vil være verdt å forske spesifikt på.  Q10 trengs, enten kosttilskudd eller aller helst: gjennom et sunt kosthold.

Magnesium er også viktig når det gjelder muskelfunksjon (i tillegg til nerver, hjerterytme, benmineralisering og for immunforsvaret).  Salat, bananer, nøtter og frø, kjøtt, fisk, kaffe og fullkorn inneholder magnesium, her trengs det heller ikke kosttilskudd hvis man får i seg dette.  Et sunt kosthold (og gode mage/tarmforhold selvsagt) vil øke absorberingen som er en annen god grunn til å fokusere på å få det gjennom maten framfor et kosttilskudd.

Les mer om kolesterol her.

En studie fra The University of Manchester som har undersøkt flere hundre mumier mener at «cancer is a modern, man-made disease caused by environmental factors such as pollution and diet».  Studien ble og publisert i en Telegraph-artikkel i går, men kunne nok vært noe mer kritisk til en del av sitatene fra studiens forfattere, for eksempel utsagnet at kreft er menneske-skapt.  Jessica Harris har et godt poeng til slutt i Telegraph-artikkelen: «it can be tempting to worry about our cancer risk from external things like pollution and chemicals more than from things we can control, like our lifestyles».

Selvsagt kan man forebygge en del kreftformer med en sunnere livsstil, men studien drar dette altfor langt.  Jeg vil anbefale denne artikkelen fra New Scientist for et mer balansert bilde.  Den tar og for seg en del av påstandene fra Manchester-studien.

But aren’t there elements of modern life that cause cancers?
Yes, indeed, but most of them are down to poor lifestyle choices that people can do something about, not, as implied, because they are drowning in a sea of carcinogens from which there is no escape.

The understanding of muscle fiber alterations due to low back pain can be valuable for use in rehabilitation as well as prevention. Not only inactivity but also increased physical activity levels can have an adverse effect on fiber type size and distribution suggesting different mechanisms for these alterations.

Flere tidligere studier har funnet en sammenheng mellom forandringer i de lumbale multifidene og lavryggssmerter.  Denne muskelen er viktig for å stabilisere ryggsøylen og er delaktig i styringen av intervertebral bevegelse.  I pasienter med lavryggssmerter har man funnet at de lumbale multifidene består mer av type II-fibre og fibrene er også mindre.  Dette fører til en nedsatt evne til å generere muskelkraft.  Type II fibre har ikke like mye oksygen lagret (mindre myoglobin) som type I fibre.  Type I fibre er mer hensiktsmessig med tanke på den type kontinuerlig aktivitet som multifidene er i.

Mazis et al (2009) har undersøkt hvilken effekt det fysiske aktivitetsnivået har på de lumbale multifidenes muskelfiber-tversnitt og fibertype.  Aktivitetsnivået har ikke blitt undersøkt i tidligere studier om multifidene.  Dette ble gjort ved å dele 64 pasienter med lavryggssmerter i tre grupper: lavt-, medium- og høyt aktivitetsnivå (ved hjelp av the International Physical Activity Questionnaire). En kontrollgruppe på 17 personer uten lavryggssmerter var og med i studien.  Studien har kontrollert for faktorer som kan ha en innvirkning på tilstanden til muskelfibrene, sånn som alder, kjønn, kroppstype og varighet av symptomer.
Resultater: Gruppen med lavryggssmerter hadde en høyere andel type II-fiber i tillegg til redusert diameter av begge fibertyper.  Det var ingen signifikant forskjell på de tre forskjellige aktivitetsnivåene og muskelfibernes størrelse og fibertype.  Forskjellige patologiske forandringer var tydeligere i lavryggsgruppen enn kontrollgruppen, og fiber diameter hos menn var større enn hos kvinner for begge fibertyper.
Konklusjon:  Ikke bare inaktivitet, men også økt fysisk aktivitet kan ha en negativ effekt på fibertype og størrelse.  Det kan tyde på forskjellige mekanismer ansvarlige for disse forandringene.

Siden inaktivitet er en sannsynlig årsak til nedsatt tverrsnitt og økt type II fibre er det interessant å se at de ikke fant noen forskjeller mellom de forskjellige gruppene med tanke på aktivitetsnivå.  Men det kan være forskjellige skademekanismer/årsaker til funnene i de forskjellige gruppene.  Skade pga overbelastning som kan forårsake inhibering av muskelaktivering i det skadete området foreslås som en årsak av forfatterne.  Dette vil igjen føre til nedsatt koordinasjon, asymmetri og flere biokjemiske og histologiske forandringer som gjør ryggsøylen mer utsatt for mer skade.  Mer forskning trengs for å vurdere den funksjonelle relevansen av disse forandringene med hensyn til lavryggssmerter.

I praksis ser vi ved bruk av diagnostisk ultralyd at både godt trente og inaktive personer med korsryggssmerter kan ha nedsatt kontraksjonsevne og tversnitt på de lumbale multifidene.  Begge disse gruppene kan ha nytte av opptrening av disse musklene.

Referanser:

MAZIS N, PAPACHRISTOU DJ, ZOUBOULIS P, TYLLIANAKIS M, SCOPA CD, MEGAS P (2009).  The effect of different physical activity levels on muscle fiber size and type distribution of lumbar multifidus.  A biopsy study on low back pain patient groups and healthy control subjects.
Europan journal of physical and rehabilitation medicine, 45(4):459-67.

I dette innlegget vil jeg presentere noen generelle og etterhvert noen mer spesifikke treningsprinsipper for folk som driver med vekttrening.  Styrketrening i vektrom er en populær og ganske skånsom bevegelsesaktivitet som ikke innebærer mye skader.  Første prinsipp er selvsagt at det viktigste er at man gjør noe som motiverer til å fortsette med aktiviteten.  Rådene har som mål å gjøre treningen mer effektiv og forebygge skader.

Generelle tips:

• Oppvarming: varm ikke kun opp ved å løpe på tredemølle, romaskin, ellipse etc før du starter rett på vektene.  Varm også opp ved å gå gjennom øvelsen du skal gjøre med lette vekter for å bli vant med bevegelsen.  Starter du for eksempel med nedtrekksøvelsen som første øvelse kan gjøre et sett med ca. 10% – 50% av vektbelastningen først.

• Store muskelgrupper før små: skal du for eksempel trene benkpress og triceps vil det være hensiktsmessig å starte med benkpress og trene triceps etterpå.  Sliter du ut albuestrekkerne først får du mindre ut av benkpressøvelsen.  Dette fordi trøtthet i tricepsmuskulaturen kan gjøre at du ikke klarer å slite ut bryst og skuldermuskulaturen før du må stoppe.  Gjør altså de funksjonelle øvelsene som krever et stort samarbeid av flere muskelgrupper og isolerte muskler til slutt.  Dette gjelder også for å unngå skade – gjør øvelser som push-ups/sideplanke før du trener rotator-cuff muskulatur i skulderen.  Disse musklene skal beskytte skulderleddet og må ikke slites ut før du gjør mer krevende øvelser som krever at de er friske og klar for å motstå drakreftene fra de ytre og kraftige musklene som pectoralis major og deltoideus.  Se mer om dette prinsippet i punktet under:

• Mage/rygg/stabilitetsøvelser til slutt: muskulaturen rundt ryggsøylen må være i toppform når du skal gjøre øvelser som knebøy og rows. Har du slitt ut de lumbale multifidene før knebøy vil de ha større problemer med å holde ryggen i midtstilling når du gjør øvelsen og det kan lettere føre til ryggproblemer.  Det samme gjelder for eksempel med stabilitetstrening av rotator-cuffen rundt skulderleddet som nevnt ovenfor.

• Unilateral trening: hvis man for eksempel trener biceps curl eller skulder shrug stående og en arm av gangen istedenfor begge sider vil man og få trent opp evnen til å stabilisere rygg/mage muskulatur.  Dette fordi dragkreftene vil gjøre at man må stabilisere for å klare å holde seg oppreist/god holdning.

• Riktig holdning: hold alltid rygg, nakke i midtstilling for å unngå stress på leddet i ytterstilling når man trener styrke.  Samme prinsipper gjelder for kne – kne over tær og ikke mot sidene (økt stress på sideligamenter) eller foran tærne (økt stress på bl.a. patellarsenen).  Skulder er et annet ledd det er viktig å passe på, for eksempel i øvelsen nedtrekk som bør gjøres foran og ikke bak hodet.  Man skal generelt være varsom med øvelser som innebærer press oppover over skulderhøyde, særlig ved innoverrotasjon av skulderen som kan gi impingement av rotator-cuff senene.

• Frie vekter vs. maskiner: Bruk av manualer/slyngetrening/ringer og tauer istedenfor maskiner fører til en mer naturlig bevegelsesbane for kroppen.  Ved knebøy i knebøymaskin får du ikke utfordret balansen noe særlig, og noen maskiner kan føre til en unaturlig bevegelsesbane for leddene i forhold til ved bruk av for eksempel frie vekter.

• Kosthold: med treninger på ca. en time holder det med et normalt måltid et par timer før treningen, vann etter behov under treningen og inntak av proteiner/karbohydrater innen en halvtime etter trening (for å få proteiner kjapt til musklene og starte styrke/reparasjonsprosessen).  Noen foretrekker en protein-shake etterpå, men en yoghurt-smoothie funker like greit.

Relevante spørsmål angående dette temaet:

Spørsmål (fra basketball-spiller): Hey, bare lurte på noe siden du har litt peiling.
Burde man trene to muskelgrupper for hver trening?
som bryst/triceps en dag, så rygg biceps en annen dag og skuldre alene en annen dag.

Svar: Det kommer an på hvor mange dager man trener vekter i uka. Trener du fire dager i uka passer det greit med programmet under, men trener du vekter kun to dager i uka med hviledag i mellom er det kanskje like greit å trene alt hver gang. Poenget er som regel å la musklene få en hviledag eller to før du presser de igjen. En vanlig måte å trene på for styrkeutøvere på medium nivå er 2-dagers push-pull split: Fire treninger i uka hvor man deler dagene på push (bryst, framre skulder, triceps) og pull (rygg og biceps). Eksempel kan være (hvis man legger til mage og ben og):
dag 1: bryst, skuldre, triceps, legger
dag 2: lår, rygg, biceps, mage
dag 3: bryst, skuldre, triceps, legger (samme muskelgrupper, men andre øvelser enn dag 1)
dag 4: lår, rygg, biceps, mage (samme muskelgrupper, men andre øvelser enn dag 2).
Det er mange alternativer, noen trener tre dager på rad, så en dags hvile før tre dager på rad igjen (3-day push/pull), eksempel på det er Dag 1 – bryst, skuldre, triceps, legger. Dag 2 – mage og lår. Dag 3 – rygg, biceps, legger.
Ved bodybuilding er det ofte rolige bevegelser, mange forskjellige øvelser og flere repetisjoner, mens ved styrketrening som et supplement til en idrett er det ofte færre repetisjoner, kombinerte øvelser hvor man bruker mange muskelgrupper samtidig og mer eksplosiv utførelse. Det er mange alternativer, avanserte utøvere har mange andre kombinasjoner i tillegg alt etter hva de foretrekker og hva som motiverer dem til å fortsette med aktiviteten.

Det har vært flere artikler det siste året om barfotløping.  Spesielt Kondis sin artikkel om temaet var velbalansert og fokuserte på hva som er hovedpunktet – nemlig riktig løpeteknikk.  Hele artikkelen fant jeg kun i medlemsbladet jeg får tilsendt noen ganger i året, introduksjonen til temaet kan du lese her.

Ingrid Kristiansen forteller til Kondis at hun «hadde aldri oppnådd de resultatene jeg gjorde om jeg skulle løpt uten sko«, men at hun «løp mye med lette, flate sko for å komme opp og fram på foten, og på bane løp og konkurrerte jeg med datidens sprint-piggsko. Det var det ingen andre av mine konkurrenter som gjorde«.

Liebermann et al (2010) fant at barfotløpere hadde en løpeteknikk som førte til mindre belastning oppover i den kinematiske kjeden da mye av absorberingen når løperen treffer bakken ble gjort i fot og ankel.  Løpere med sko på hadde en tendens til å lande på hælen som forårsaker en større kraftoverføring fra hæl og opp i kne og hofte.  Barfotløperne landet mer på fremre del av foten mens løperne med sko på landet mer på bakfoten/hælen.

Fore-foot- and mid-foot-strike gaits were probably more common when humans ran barefoot or in minimal shoes, and may protect the feet and lower limbs from some of the impact-related injuries now experienced by a high percentage of runners (Liebermann et al, 2010).

Forskning har og funnet at sko med mer demping ikke nødvendigvis fører til mindre belastning for leddene, da løperne lettere lander på hælen, istedenfor lenger framme på foten som fører til en bedre absorbering av kreftene ved hjelp av musklene, istedenfor direkte kraft rett mot leddene.  Å lande lenger framme på foten gir bedre kraft- og fartoverføring på jevnt underlag og i oppoverbakke. I nedoverbakke vil en rullende bevegelse som starter fra hælen være mest hensiktsmessig.

Men alt dette betyr ikke det samme som at barfotløping nødvendigvis vil være bedre for å forebygge skade for løpere.  Det argumenteres med at før løp/gikk vi barfot hele tiden, men da var det ikke på flate tartandekker eller asfalt heller.  På ulendt terreng vil man stimulere balansen og de intrinsiske fotmusklene hele tiden pga mer variert bruk av foten.  Det beste hadde nok vært at vi holdt oss til ulendt terreng enn den monotone asfalt/tartan-løpingen.

For mye demping ser ut til å lettere føre til en uhensiktsmessig løpeteknikk, å møte med hælen blir lettere å unngå når man løper barbent.

Det viktige når man løper er en hensiktsmessig teknikk, det ser det ut til at man kan få til selv med sko på bena – som man ser at konkurranseløpere får til.  En viktig målgruppe å fokusere på er mosjonister og nybegynnere. Veldig viktig at man fokuserer på gradvis økning av treningsbelastningen, særlig ved barfotløping da det kan være veldig annerledes fra hva føttene har blitt vant til opp gjennom årene.  Starter man med barfotløping når man har kommet opp i årene må man være spesielt nøye med gradvis økning av belastning, da kroppen har blitt vant til å løpe med vanlige sko.

Personlig foretrekker jeg også lettere typer sko, for mine føtter kjennes Nike best ut, de har kommet med flere serier sko siste par årene som er lettere og med tynnere såler enn før, også for lengre distanser.

Referanser:

LIEBERMAN DE, VENKADESAN M, WERBEL WA, DAOUD AL, D’ANDREA S, DAVIS IS, MANG’ENI RO, PITSILADIS Y (2010).  Foot strike patterns and collision forces in habituallly barefoot versus shod runners.
Nature, 463(7280):531-5.

En gruppe forskere ville undersøke om en lav gymkarakter ville ha sammenheng med muskel-skjelettplager senere i livet, og da særlig kroniske/langvarige smerter. Gymkarakterene fra 1974 til 1976 for over 2000 svenske skoleelever ble undersøkt.  Dette ble sammenlignet med om de hadde noen muskel-skjelett diagnoser 30 år senere, når subjektene var i 50-års alderen.  Det tydeligste funnet var at kvinner med en lav karakter i gym hadde økt sansynlighet for muskel-skjelettplager i voksen alder.  Tidligere studier har vist at kvinner med en høy gymkarakter hadde mindre sansynlighet for å røyke og et sunnere kosthold enn andre kvinner.  Røyking ble ikke justert for i denne studien, som de har påpekt i diskusjonen.

Slike resultater kan være nyttige med tanke på hva slags risikogrupper man kan fokusere å sette inn multifaktorielle forebyggende tiltak for, for å redusere plager senere i livet.  Studien finner du her.  Les også en kommentar til studien.

Referanser:

TIMPKA S, PETERSSON IF, ENGLUND M (2010).  The grade in physical education in adolescence as predictor for musculoskeletal pain diagnoses three decades later.
Pain, 150(3):414-9.

TRUDEAU F (2010).  Who is going to be diagnosed with musculoskeletal problem in adulthood?  Take a look at high school grades in physical education.
Pain, 150(3):379.

Nervesystemet styrer så mye mer enn kun smerte, for eksempel hjerte, lunger, fordøyelse og immunforsvaret. For kiropraktorer og andre som jobber med nerve-, muskel-, og skjelettapparatet blir det da naturlig å undersøke om behandlingen har effekt på mer enn bare smerte. En nylig publisert studie har sett nærmere på om leddmanipulasjon av ryggsøylen kan ha en effekt på immunsystemet. Studien referer til tidligere forskning som foreslår at de nedsatte mengdene natural killer cells (en type lymfocytter med en viktig rolle i kroppens immunforsvar) i pasienter med lavryggssmerter kan være pga somatovisceral refleksstimulering. Effekten av leddmanipulasjon på immunresponser vil da være nyttig for å utrede konsekvensene av behandlingen.

Tidligere studier gjort av samme gruppe viste at leddmanipulasjon av restriksjoner i ryggsøylen hadde en inhibitorisk effekt på proinflammatorisk cytokine produksjon fra blodceller og økt produksjon av interleukin-2. Konklusjonen av denne studien er at leddmanipulasjon med kavitasjon (leddlyd) økte produksjon av interleukin-2, som kan øke antistoff-produksjonen. Dette var ikke tilfelle i gruppen med sham-manipulasjon og venipuncture. Interleukin-2, som produseres av kroppen ved en immunrespons, er nødvendig for funksjonen til T-celler, som er viktig i kampen mot viruser og andre patogener.

Resultatene viser systemiske forandringer etter en leddmanipulasjon og foreslår at den kliniske relevansen av disse forandringene blir forsket ytterligere på.  Her er det kun kortvarige effekter.  Det er viktig å forsøke å finne ut om det er en langvarig effekt for at det skal ha en klinisk effekt.

Subjektene i studien ble først undersøkt og randomisert til en av de tre behandlingsgruppene hvis man fant en restriksjon hos pasienten fra nivå T1 til T6.  En Carver bridge P-A justering ble gjennomført i leddmanipulasjonsgruppen. En re-test om bevegelsesrestriksjonen var normalisert etterpå ser jeg ikke at det står noe om i beskrivelsen.

Referanser:

TEODORCZYK-INJEVAN JA, McGREGOR M, RUEGG R, INJEYAN HS (2010).  Interleukin-2 regulated in vitro antibody production following a single spinal manipulative treatment in normal subjects.
Chiropractic & Osteopathy, 8;18(1):26

Å være i bevegelse er viktig for kroppens metabolske aktiviteter.  Fysisk aktivitet kan være med å redusere den økende andel overvektige (og alle de negative konsekvensene dette kan ha for helsen).  Jeg har tidligere nevnt at man bør kanskje fokusere mer på å redusere tiden man sitter enn å fokusere på om det er en halvtime, en time og så videre man bør trene per dag.  Hva man gjør er ikke så viktig så lenge man er i bevegelse.  Så lenge hva man gjør motiverer til videre innsats, enten det er å trene på et treningssenter, hjelpe venner og familie med oppussing, hagearbeid osv.

Nå i juli ble et studie publisert i American Journal of Epidemiology som omhandler dette temaet, konklusjonen:

The time spent sitting was independently associated with total mortaliy, regardless of physical activity level.  Public health messages should include both being physically active and reducing time spent sitting.

De anbefaler å ha dette med i retningslinjene framover for å skifte fokus noe, høres bra ut!  Godt over 100 000 menn og kvinner var med i studien som hadde en 14-års oppfølgingsperiode.  Studien finner du her.

Referanse:

PATEL AV, BERNSTEIN L, DEKA A, FEIGELSON HS, CAMPBELL PT, GAPSTUR SM, COLDITZ GA, THUN MJ (2010).  Leisure time spent sitting in relation to total mortality in a prospective cohort of US adults.
American Journal of Epidemiology [Epub ahead of print].

McKenzie-metoden ble grunnlagt av Robin McKenzie.  Han mener at nesten all ryggsmerte provoseres og opprettholdes av dårlig kroppsholdning, hos folk i både fysiske- og mer stillesittende yrker.  McKenzie har klassifisert årsakene til utvikling av mekanisk smerte i tre undergrupper:

• Posturalt syndrom: Forårsakes av langvarig/uhensiktsmessig belastning av leddene i ytterstilling.  Det er ingen patologi funnet i mellomvirvelskivene.  Karakteriseres av tilbakevendende smerte som provoseres av en viss holdning eller stilling og det går ofte litt tid før smertene kommer.  Smerten forsvinner bare hvis holdningen korrigeres.  Smerten kan komme i alle plan, men vanligvis er det i fleksjonsbevegelsen.
• Dysfunksjons syndrom: Skade kan finnes i muskler, ligamenter, mellomvirvelskive, fasettledd og/eller fascien.  Det har skjedd pga mekanisk deformasjon av bløtvev og gir stramhet i vevet.  Det forårsaker bevegelsesinnskrenkninger i visse retninger som gir smerte før fullt bevegelsesutslag er nådd.  Smerten kommer ved enden av bevegelsen og er karakterisert av tilbakevendende smerte og redusert bevegelsesutslag.  Smerten forsvinner når man går ut av stillingen som gav smerten.  Løsningen på problemet er å forsøke å øke bevegeligheten for å omforme vevet ved hjelp av tøyninger.
• Derangement syndrom: Forårsaket av interne forstyrrelser i mellomvirvelskiven.  Endringer i posisjonen av det myke området i skiven (nucleus) og muligens også de ytre delene (annulus) påvirker hvileposisjon av ryggvirvelen over og under skiven.   Dette syndromet er karakterisert av konstant smerte, men tilbakevendende smerte kan også være tilfelle, avhengig av størrelse og lokalisasjon av skaden.  Bevegelsen vil være redusert i noen retninger og i den akutte fasen vil man se antalgiske stillinger i ryggsøylens form.  Bevegelser vil enten sentralisere smerten eller gjøre at den forsterkes utover i for eksempel et av bena.

Under eksaminasjonen vil undersøkeren gjøre forskjellige bevegelser med pasienten for å kategorisere de til de nevnte undergruppene og vurdere hvilke øvelser de skal gi pasienten.  Ved gjentatte bevegelser i retningen som gir utstrålende smerter for derangement syndrom-gruppen vil man øke skadene.  Denne bevegelsen skal unngås og man forsøker å finne den retningen som sentraliserer smertene.  I dysfunksjons syndrom-gruppen vil bevegelse i den retningen som gir smerte og strekker på det stramme vevet ikke gi mer skade og brukes som behandling.  Hvis pasienten har et posturalt syndrom vil man ikke få mer smerte ved å gjenta bevegelsene.  Man må og vurdere når i behandlingsforløpet man skal begynne med de forskjellige øvelsene, avhengig av smerteresponsen og omfanget av vevsskaden.  Man gjør og tester i forskjellige stillinger for å finne ut om det for eksempel er en prolaps som provoserer smertene eller kun vevstensjon/irritasjon rundt en nerveroot.  Basiskunnskapen om nerve-, muskel- og skjelettapparatet er essensiel for å vurdere hvilken fremgangsmåte man skal ta.

Ved de aller fleste kiropraktorutdanninger får man en innførelse i McKenzie-metoden under utdannelsen.  For fysioterapeuter kan man ta kurs senere i metoden.  En kiropraktor er primærkontakt, og må kunne differensialdiagnostisere mer alvorlige årsaker til ryggsmertene først, før man diagnostiserer årsaken til den mekaniske lesjonen.

Forskning:  Det ser ut som McKenzie metoden kan være nyttig for å redusere smertene i den akutte fasen hos folk med korsryggssmerter og det er her den er hyppigst brukt.  Ellers er det manglende forskning foreløpig på effektiviteten av behandlingen og klassifiseringen i undergruppene.  For en kiropraktor vil McKenzie-øvelser kun være en del av behandlingen, den langvarige rygghelsen er selvsagt avhengig av mange faktorer.  I forskningen sammenlignes McKenzie opp mot andre former for behandling, flere av disse bruker man gjerne i kombinasjon med hverandre, å isolere disse for å finne ut av effekten vil selvsagt ikke gi et klinisk riktig bilde.

Machado et al (2006) gjorde en systematisk analyse av literaturen og konkluderer med at:

There is some evidence that the McKenzie method is more effective than passive therapy for acute LBP; however, the magnitude of the difference suggests the absence of clinically worthwhile effects. There is limited evidence for the use of McKenzie method in chronic LBP. The effectiveness of classification-based McKenzie is yet to be established.

Busanich & Verscheure (2006) gjorde en liknende systematisk analyse som viste at McKenzie terapi var mer effektivt enn andre standard behandlingsmetoder i akuttfasen (smertestillende, råd, massasje, stryketrening og mobililsering).  Ingen forandring var funnet etter akuttfasen mellom de forskjellige behandlingene og metoden hadde ikke vært sammenliknet med placebo eller ingen behandling foreløpig.  Clare et al (2004) fant liknende resultater to år tidligere.  I 2008 gjorde Paatelma et al et forsøk hvor de sammenlignet McKenzie med ortopedisk manuellterapi og kun råd for arbeidende voksne med ryggsmerter, hvor de kun fant en marginal større effektivitet av McKenzie enn kun undersøkelse og råd.  Men her har de ikke kun fokusert på akutte smerter som det har vist seg å ha størst effekt på, og de har tatt ut deler av et behandlingsopplegg og testet, og gjort det så langt fra klinisk praksis som mulig, lite nyttig for en kliniker.  Machado et al (2010) gjorde i år et nyttigere forsøk hvor de sammenlignet vanlig behandling i førstelinjetjenesten for akutte ryggsmerter med en gruppe som i tillegg fikk McKenzie-øvelser.  Her var intensiteten i smerte kun marginalt mindre i McKenzie-gruppen (statistisk signifikant).  Gruppen som fikk McKenzie var mindre sannsynlig til å benytte seg av mer behandling enn gruppen som fulgte vanlig prosedyre, noe som kan tyde på at de blir mer selvhjulpne når de har fått disse øvelsene.

Referanser:

BUSANICH BM, VERSCHEURE SD (2006).  Does McKenzie therapy improve outcomes for back pain?
Journal of athletic training, 41(1), 117-9.

CLARE HA, ADAMS R, MAHER CG (2004).  A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain.
The Austration journal of physiotherapy, 50(4), 209-16.

MACHADO LA, MAHER CG, HERBERT RD, CLARE H, McAUELY JH (2010).  The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain:  a randomized controlled trial.
BMC Medicine, Jan 26;8:10.

MACHADO LA, DE SOUZA MS, FERREIRA PH, FERREIRA ML (2006).  The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach.
Spine, 31(9), 254-62.

PAATELMA M, KILPIKOSKI S, SIMONEN R, HEINONEN A, ALEN M, VIDEMAN T (2008).  Orthopaedic manual therapy, McKenzie method or advice only for low back pain in working adults: a randomized controlled trial with one year follow-up.
Journal of rehabilitative medicine, 40(10), 858-63.

The McKenzie Institue: http://www.mckenziemdt.org/approach.cfm?section=int

Cand.med Aina Kjensli forsvarer i disse dager sin doktorgradsavhandling om kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og osteoporose.  Vi vet at inaktivitet, langvarig bruk av kortison, undervekt og røyking øker sjansen for å utvikle osteoporose.  I tillegg ser det ut til å være en sammenheng med osteoporose og selve KOLS-sykdommen.

Kronisk obstruktiv lungesykdom kalles Chronic obstructive pulmonary disease på engelsk og er en samlebetegnelse på flere tidligere brukte diagnoser som viser seg å være forskjellige aspekt av det samme problemet.  Den nedsatte lungefunksjonen fører til inaktivitet og sekundære plager.  Det er bra forskning på at terapeutisk trening hjelper for KOLS-pasienter (Taylor et al, 2007).

Relevante poeng fra avhandlingen:

• Deformiteter (”brudd”) i ryggvirvlene forekommer nesten dobbelt så hyppig hos KOLS-pasienter som i den generelle befolkningen.
• En tredjedel av de undersøkte KOLS-pasientene hadde slike deformiteter i minst en ryggvirvel, men kun en tredjedel av disse pasientene visste om dette før undersøkelsen.
• For å vise sykdomgraden hos en KOLS-pasient, sammenlignes pasientens lungefunksjon med normalverdier som beregnes blant annet ut fra kroppshøyde. Deformiteter i ryggvirvlene kan gi høydetap utover det normale for alderen, dermed kan dette høydetapet føre til at lungefunksjonen blir overvurdert.
• Det ser ut til at utvikling av osteoporose henger sammen med alvorlighetsgrad av KOLS.
• Det er viktig at de som behandler KOLS -pasienter alltid vurderer risikoen for utvikling av osteoporose og dermed brudd i ryggvirvler hos denne pasientgruppen.  Det er bedre å forebygge enn å behandle osteoporose.

Forfatteren foreslår at man bør rutinemessig måle pasientens høyde og anslå høydetap, vurdere behovet for å måle beinmasse samt røntgenundersøkelse av ryggvirvlene.  At osteoporotiske frakturer hos KOLS pasienter er underdiagnostisert støttes også av tidligere forskning (Oschatz et al, 2009).

Om KOLS på GP notebook

Om KOLS i ”Aktivitetshåndboken”

Referanser:

OSCHATZ E, PROSCH H, KOHANSAL R, VALIPOUR A, MOSTBECK G (2009).  COPD and osteoporosis: detection and grading of vertebral fractures on lateral chest radiography.
Journal of thoracic imaging, 24(3), 212 – 5.

TAYLOR NF, DODD KJ, SHIELDS N, BRUDER A (2007).  Therapeutic exercise in physiotherapy practice is beneficial: a summary of systematic reviews 2002 – 2005.
The Australian journal of physiotherapy, 53(1), 7 – 16.

[Fever is] an elevation of body temperature above the normal circadian range as a result of an increase in the body’s core temperature.  Fever has no recognized function in conditions other than infection.  It increases metabolic activity by 7% per degree Celsius, requiring a greater intake of food.  Convulsions may occur in children whose fevers tend to rise abruptly, and delirium is seen with high fevers in adults and in children (Anderson et al, 2002).

Feber er kroppens måte å takle infeksjoner på og en bekreftelse på at immunsystemet fungerer.  Betydningen av feber varierer med alder.  En to-åring kan takle en feber ganske bra, mens en to måneder gammel baby med feber bør sendes til lege for undersøkelse med en gang.

Overbruk av febernedsettende
Videnskab.dk har en artikkel om en ny dansk undersøkelse fra Jensen et al (2010) som viser at tre av fire foreldre bruker paracetamol for å senke feber og redusere smerte hos deres barn.  Studien det refereres til kan du finne her, full-tekst tilgjengelig for alle.  Salg og bruk av paracetamol for barn stiger, selv om bruken av dette medikamentet mot feber fortsatt er under diskusjon.  Studiet har sett på foreldres bruk av paracetamol mot feber og deres motiver for bruk.

Hovedpunktene i artikkelen:

• Man trenger ikke senke temperaturen til barnet hvis ikke allmenntilstanden virker påvirket av feberen.
• Feber er et symptom på at kroppen har fått en infeksjon, og man må være varsom med å fjerne feberen ved bruk av medikamenter da det kan forvrenge sykdomsbildet.
• Den høye kroppstemperaturen hjelper til med å mobilisere immunforsvaret for å bekjempe infeksjonen.  Feberen gjør personen slappere, dette er nyttig fordi immunforsvaret trenger ro og hvile for å bekjempe infeksjonen.
• Ved å gi smerte- og febernedsettende medisiner til barna, venner man dem til at smerter og ubehag kan løses ved å ta medisiner, selv om det ofte kan gjøre vondt verre.  Symptomene bør lyttes til, ikke maskeres, det er en grunn til at de er der.
• Paracetamol ble ofte gitt etter råd fra lege, og det anbefales at de praktiserende legene setter seg inn i anbefalingene om paracetamol.

Disse anbefalingene er å finne på gpnotebook.co.uk:

Experimental evidence suggests that host defence mechanisms are enhanced by a raised temperature. Antipyretics should perhaps not be used routinely but clearly have a use for children at risk of febrile convulsions, for adults with cardiac and pulmonary failure (to reduce excessive O2 demand), and where fever causes delirium.

Annen forskning på paracetamol-bruk hos barn
Headley & Northstone (2006) har og sett på medikamentbruk hos barn i sør-England fra 0 – 7,5 år gamle.  Flere medikamenter som kan kjøpes reseptfritt ble gitt til barn under anbefalt alder.  For eksempel ble calpol (paracetamol) gitt til 1% av barna under 8 uker (skal ikke gis til barn under 2 mnd).  Flere av disse kan kjøpes i butikker som ikke har den nødvendige kompetansen på forsvarlig bruk.  Studien kan du lese her.  En annen relevant studie av Lagerlov et al (2003) angående bruk av paracetamol kan du lese her.  Medikamentet brukes ofte for å roe ned barna og få de til å sovne.

Referanser:

ANDERSON, D. M., KEITH, J., NOVAK, P. D. & ELLIOT, M. A., 2002.  Mosby’s medical, nursing & allied health dictionary, 6^th ed.  St. Louis:  Elsevier Mosby

HEADLEY, J. and NORTHSTONE, K. (2006). Medication administered to children from 0 to 7.5 years in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). European Journal of Clinical Pharmacology, 63, 189 – 195.

JENSEN JF, TØNNESEN LL, SØDERSTRØM M, THORSEN H, SIERSMA V (2010).  Paracetamol for feverish children: parental motives and experiences.  Scandinavian journal of primary health care, 28(2), 115 – 20.

LAGERLOV, P., HELSETH, S. and HOLAGER, T. (2003).  Childhood illnesses and the use of paracetamol (acetaminophen): a qualitative study of parents’ management of common childhood illnesses. Family Practice, 20, 717 – 723.

Skulderen er bygd for mobilitet
I forhold til hofteleddet som er et liknende type ledd som skulderen er skulderleddet mer mobilt pga formen på leddflatene og en løsere kapsel.  I tillegg gir de tilstøtende leddene skulderen økt mobilitet.  Da den passive stabiliteten (fra labrum, kapsulære ligamenter, coracoacromiale bue, adhesjonskrefter og negative intrakapsulære trykket) ikke er så stor kreves det mer av den dynamiske stabiliteten fra musklene: rotator cuff-musklene, det lange hodet av biceps og de skapulære musklene (posisjonen av skulderbladet er meget viktig for skulderleddets stabilitet).  Den økte mobiliteten gjør skulderen utsatt for skade.  Skulderplager er spesielt vanlig i yrker og idretter hvor man jobber mye over skulderhøyde.

Manipulasjonsbehandling effektivt for skulderplager
En randomisert klinisk studie ble nettopp publisert som så på behandling av skulderplager.  De sammenliknet ‘standard-behandling’ man får hos lege med kombinasjon av dette og manuell terapi.

Alle legene fikk opplæring i å følge de nasjonale retningslinjene for skulderplager.  Standard-behandlingen inkluderte tiltak som informasjon/råd, smerte/betennelsesdempende medikamenter, oppfølging hos fysioterapeut og/eller kortison-injeksjoner, alt etter deres behov og sykehistorie.
Den andre gruppen fikk i tillegg til dette manipulasjonsbehandling/mobilisering av affiserte ledd i skulderområdet (ribber, nakke og midtrygg).

Gruppene var like ved baseline, loss to follow-up noenlunde likt for gruppene og ved ‘follow-up’ var forskerne selvsagt ‘blinded’ for hva slags behandling pasienten hadde fått.  Konklusjonen var at etter 12 uker var det en signifikant forskjell i favør av gruppen som også fikk manipulasjonsbehandling både i redusert smerte og økt skulder/nakke bevegelse. Et positivt resultat for de som ønsker tverrfaglighet til det beste for pasienten.

In this pragmatic study, manipulative therapy, in addition to usual care by the general practitioner, diminished severity of shoulder pain and neck pain and improved shoulder and neck mobility.

Abstraktet (og link til full-tekst til de som har tilgang til det) kan du finne her.

Studiet har gode inklusjons- og eksklusjonskriteria som gjør at de fleste pasienter med denne type plager kan være med i studien.  Dette, og at man tilpasser behandlingen til hver enkelt pasient, gjør det lettere å overføre til den vanlige kliniske hverdag og reduserer noen av svakhetene med randomiserte kliniske forsøk.  Hadde man standardisert behandlingen til hver enkelt pasient ville man lettere sett hvilken del av behandlingen skapte en klinisk forbedring, men drar også situasjonen lengre unna den kliniske hverdagen.  Konfidensintervallet viser at effekten er størst etter 12 og 24 uker, da med størst effekt på skuldersmertene, men også på både nakkesmerter og nakke/skulderbevegelighet.  Om denne statistiske signifikante forskjellen er klinisk relevant er opp til klinikeren å bedømme.  Det er den langvarige effekten som er mest interessant, og når man har en skade er det fysiologisk naturlig at det vil være smerte blant mange i den første fasen før man har gjort noe med årsaken til dette.  En enda lengre oppfølgingstid ville selvsagt vært bedre, en vanlig svakhet med randomiserte kliniske forsøk, de er veldig kostbare å gjennomføre.

Ikke kun se på området hvor symptomene kommer fra
Gruppen som fikk manipulasjonsbehandling fikk ikke kun behandling av skulderen, men også av midtryggen, ribbene og nakken.  For en pasient som for eksempel er stiv i midtryggen er dette veldig nyttig.  Har pasienten en krum rygg, påvirker det posisjonen av skulderbladet, hvor mange av musklene som krysser skulderleddet fester.  Musklene jobber da ikke fra en optimal posisjon og klarer ikke stabilisere/beskytte leddet like bra.  Den framoverbøyde holdningen vil og for eksempel gjøre at personen må strekke mer i skulderleddet for å nå noe høyt oppe, enn en person med en mer oppreist stilling, som gjør at leddet slites mer i ytterstilling hvor musklene ikke jobber i optimal posisjon.  Her vil det ikke hjelpe å bare drive smertebehandling av skulderleddet med de overbelastede verkende musklene og annet vev hvis man ikke gjør noe med holdningen (og selvsagt vurdere hva som gjorde at de utviklet den holdningen til å begynne med).

Referanser:

BERGMAN GJ, WINTERS JC, GROENIER KH, MEYBOOM-DE JONG B, POSTEMA K, VAN DER HEIJDEN GJ (2010).  Manipulative therapy in addition to usual care for patients with shoulder complaints: results of physical examination outcomes in a randomized controlled trial.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 33(2), 96 – 101.

Endurance training promotes brain health (Seifert et al, 2010).

Denne uken har Politiken.dk og NRK Puls publisert en artikkel om at fysisk aktivitet stimulerer en del av hjernen kalt hippocampus til å vokse.  Denne delen av hjernen har blant annet med hukommelse og nydannelse av minner å gjøre.  Forskere har funnet at når man er i fysisk aktivitet stimuleres blant annet produksjonen av BDNF (Brain-derived neurotrophic factor), et protein som stimulerer nerveceller til å overleve, dele seg eller vokse.  Dette proteinet stimulerer hippocampus til å vokse.

Bente Klarlund Pedersen, professor ved Københavns universitet, forteller Politiken.dk om hvordan lavt BDNF-produksjon kan spille en rolle i depresjon, demens og diabetes type 2.  Hun har også skrevet en artikkel i The Journal of Physiology om hvordan fysisk aktivitet kan ha en anti-inflammatorisk effekt.  Denne kan du lese i full-tekst her.

I den siste oppsummering på The Cochrane Libary angående fysisk aktivitet og schizofreni anbefales fortsatt fysisk aktivitet for å bedre både den mentale og fysiske velvære.  Helse oppsummeringen er tilgjengelig her.

Nok et eksempel på at bevegelse er en del av vår fysiologi.  Vi kaller det trening nå, pga vår stillesittende livsstil.  Før var det mer en naturlig del av dagen for de fleste.  Det fokuseres ofte på hvor mye man bør trene per dag i minutter og timer, hva er nok og hva slags type trening.  Kanskje bør man fokusere mer på å redusere hvor mye man sitter for å øke hverdagsaktiviteten, hva man gjør er ikke det viktigste så lenge det motiverer til å fortsette å være i aktivitet og unngår å sitte helt stille.  På klikk.no intervjues en forsker som forteller at barns frie utelek er i ferd med å forsvinne, og erstattes av organiserte, voksenstyrte aktiviteter.  Les hele artikkelen her.  Fri lek kan nok være vel så utfordrende for kondisjonen og motorikken som å bli kjørt til og fra en times fotball eller håndball fra de er små.

Referanser:

GORCZYNSKI P, FAULKNER G (2010).  Exercise Therapy for Schizophrenia.
The Cochrane Library

SEIFERT T, BRASSARD P, WISSENBERG M, RASMUSSEN P, NORDBY P, STALLKNECHT B, ADSER H, JAKOBSEN AH, PILEGAARD H, NIELSEN HB, SECHER NH (2010).  Endurance training enhanges BDNF release from the human brain.
American Journal of Physiology, 298(2), 372 – 7.

PEDERSEN BK (2009).  Anti-inflammation – just another word for anti-ageing?
The Journal of Physiology, 587(23), 5515.

Trenger man kosttilskudd?  Det kommer vel alt an på hvordan kosten og den generelle helsen er i utgangspunktet.  Det finnes mange unntak og hensyn å ta, men tar man utgangspunkt i den generelle norske befolkning tyder det meste på at et vanlig sunt kosthold gir oss hva vi trenger.  Kosttilskudd er da unødvendig (men kan av og til være nyttig på andre måter som jeg nevner til slutt i teksten).

Noen trenger ekstra jern, dette kan man få gjennom kjøtt eller kombinasjon av grønnsaker.  Noen grupper anbefales økt mengde folat, dette kan man få gjennom grønnsaker.  Personer som trenger ekstra vitamin D kan få det gjennom fet fisk.  Det beste med å fokusere på å få det gjennom kostholdet er at man øker sjansen for å spise seg mett på sunn mat.  Tilberedning og hvilken form man spiser maten i er også veldig viktige faktorer.

Bivirkninger av kosttilskudd

Legemiddelverkets bivirkningsrapport for 2009 viser at antall meldte bivirkninger for kosttilskudd er økende.  På siden kan du få opp en pdf-fil av hele rapporten.  Naturmidlet Fortodol ble trukket fra markedet etter ulovlig tilsetning av smertestillende legemidler ikke godkjent i Norge og rapporter om leverskader.  Produkter med høy konsentrasjon av grønn te-ekstrakt er også knyttet til leverbivirkninger.

Det er vanskelig å vite hva man får i seg når man tar kosttilskudd.  En nyttig nettside jeg har fått anbefalt er www.consumerlab.com.  Denne nettsiden tester kosttilskudd og leverer rapporter, men du må betale en liten sum for å bli medlem.  Siden ble anbefalt av den internasjonalt anerkjente professor Ron Maughan, på et foredrag om kosttilskudd for idrettsutøvere i mai 2010.

Hva med vitamin D-tilskudd? (Pro)Vitamin D får man oftest nok av gjennom sollys, men en mørkhudet person som jobber natteskift i Nord-Norge vil for eksempel trenge mer vitamin D gjennom kosten enn en lyshudet person som bor i solrike Spania. Men trenger vitamin D å komme gjennom kosttilskudd?  Det beste hadde vært å spise mer fet fisk, med tanke på alle de andre gode egenskaper dette har i forhold til et kosttilskudd.  Det vil og minske sjansen for opphopning av store mengder vitamin D i kroppen, da det er fettløselig og ikke skilles ut i urinen.  Personer med lever- og nyresvikt, og personer som går på visse legemidler, kan og være i fare for vitamin D-mangel.

Hva med idrettsutøvere? En gruppe som tar store mengder kosttilskudd er idrettsutøvere, som ofte har et bra kosthold uansett.  Det som har best forskning bak seg av hyppige brukte kosttilskudd hos idrettsutøvere er kreatin, i dette tilfellet kan kosttilskudd være lønnsomt (mange studier om dette er å finne på pubmed).  I tillegg er det viktig etter en treningsøkt å ikke vente for lenge med å få i seg noen proteiner, sammen med karbohydrater for å frakte det kjapt til musklene.  En proteinpulver-shake kan for noen kanskje være det greieste for å få til dette, men kan like gjerne ordnes gjennom vanlig mat.  En kroppsbygger trenger mer protein, men dette ordnes like greit gjennom hyppig inntak av proteinholdig mat, det er grenser for hvor mye kroppen kan ta til seg om gangen.

Hva med tilskudd av antioksidanter? Få det gjennom et sunt kosthold, så er det også mindre sjanse for å få i seg for mye.  En nylig publisert studie fra Tyskland viste at for store doser tilskudd av antioksidanter kan hemme effekten av trening.  Full-tekst utgave av studien kan du lese her.

Hva med omega-3 tilskudd? Det kan tyde på at opptaket er bedre hvis man får det i seg via fisk enn fra et kosttilskudd, dette har jeg gått mer innpå her.

NB: Å investere i et kosttilskudd kan ha en stor effekt for noen, for eksempel indirekte via økt motivasjon.  Investerer man i et kosttilskudd fordi man ønsker økt energi og utbytte av trening kan det føre til at man er mer motivert til å trene, og samtidig er mer nøye med hva annet man spiser – slik kan et kosttilskudd ha en stor indirekte effekt.  Hver person må vurderes individuelt og så lenge kosttilskuddene ikke er farlige i mengden det inntas må man selvsagt ta hensyn til dette før man kritiserer en persons bruk av kosttilskudd.

Referanser:

RISTOW M, ZARSE K, OBERBACH A, KLOTING N, BIRRINGER M, KIEHNTOPF M, STUMVOLL M, KAHN CR & BLUHER M (2009).  Antioxidants prevent health-promoting effects of physical exercise in humans.
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 106(21), 8665- 70.

Medication-overuse headache (MOH) is a chronic headache disorder defined by the International Headache Society as a headache induced by the overuse of analgesics, triptans, or other acute headache compounds (Evers & Marziniak, 2010).

Morgenbladet har en artikkel 12. mars 2010 hvor de intervjuer lege og forsker Kjersti Aaseth om hodepine forårsaket av medikament-overforbruk.  Aaseth fant i sin doktorgrad at medikament-overforbrukshodepine var den vanligste formen for sekundær kronisk hodepine (til stede hos 50% av alle med langvarig hodepine).

Evers & Marziniak (2010) har i The Lancet nylig publisert en oppsummering av kliniske kjennetegn, patofysiologi og behandling av medikament-overforbrukshodepine.

In most cases, treatment of MOH (medication-overuse headache) consists of abrupt withdrawal therapy and then initiation of an appropriate preventive drug therapy. There is no clear evidence on which method of withdrawal therapy is the most efficacious.

Kjersti Aaseth forteller at to måneder helt uten medisiner ofte er nødvendig for å bli kvitt denne hodepinen.  Da står man igjen med den opprinnelige hodepinen.  1/5 av alle med kronisk hodepine hadde kronisk post-traumatisk hodepine, hodepine assosiert med kronisk bihulebetennelse eller cervikogen hodepine.  De med hodepine pga langvarig bihulebetennelse hadde en god prognose (behandling med kirurgi eller medikamenter) mens cervikogen hodepine hadde dårligst prognose.

Cervikogen hodepine betyr at hodepinen er nakkerelatert.  Smerten kommer fra nakken: diagnostiske kriterier har blitt utarbeidet, men den kan være vanskelig å skille fra spenningshodepine og migrene.  Personer med cervikogen hodepine har ofte redusert nakkebevegelse, smerten blir verre ved bevegelse eller ekstern press på de øvre nakkevirvler og sitter som regel mest på en side uten å skifte dominant side.  Kiropraktorbehandling kan hjelpe med denne type plager, som du kan lese mer om her.

Referanser:

AASETH K, GRANDE RB, LUNDQVIST C & RUSSELL MB (2009).  What is chronic headache in the general population?  The Akershus study of chronic headache.
Acta Neurologica Scandinavica, 189, 30 – 2.

EVERS S & MARZINIAK M (2010).  Clinical features, pathophysiology, and treatment of medication-overuse headahce.
Lancet Neurology, 9(4), 391 – 401.

LUNDQVIST C, AASETH K, GRANDE RB, BENTH JS & RUSSELL MB (2010).  The severity of dependence score correlates with medication overuse in persons with secondary chronic headaches.  The Akershus study of chronic headahce.
Pain, 148(3), 487 – 91.

«Raskere tilbake» er et tiltak du kan lese mer om på NAV sine sider.  Målet er å få folk raskere tilbake i arbeid for å unngå unødig sykefravær.  Prosjektet sett under ett har ikke vært bra nok samfunnsøkonomisk.  Tiltakene har kun ført til et gjennomsnittlig redusert fravær på 4,3 dager, og har kostet ca. 2,1 milliarder kroner fra 2007 – 2009.  Pressemeldingen fra arbeidsdepartementet den 03.06.2010 med link til hele rapporten kan du finne her.  Prosjektet innebærer mange forskjellige tiltak til mange forskjellige typer pasientgrupper.  NAV-tiltakene var vanskelige å evaluere.  Det ble fokusert mest på personer som allerede hadde et langt sykefravær, ventetiden var fortsatt meget lang før tiltak ble satt i gang og randomisering ble ikke gjort, som gjør det vanskelig å sammenlikne med andre tiltak.

Ifølge en SINTEF-undersøkelse fra 1999 er kostnadene ved sykefravær for en bedrift kr 1900,- per dag.

Studier:

Wright et al (2005) publiserte et randomisert klinisk forsøk i Spine om individuell tilpasset behandling og gruppetrening for akutte- og subakutte ryggsmerter.

• Ên gruppe fikk et evidensbasert informasjonshefte og en konsultasjonstime med gode råd om ryggplager.  De fulgte så vanlig oppfølging anbefalt av deres fastlege.
• Den andre gruppen fikk i tillegg til informasjonshefte og konsultasjonstimen også et ryggprogram som bestod av en undersøkelse med påfølgende behandling fulgt av 1 – 2 uker med gruppetrening.  Behandlingen kom an på hva pasienten trengte og elementer i behandlingen var leddmanipulasjoner, bløtvevsbehandling og injeksjoner hvis indikert.  Treningen hadde både aerobe- og styrke/balanse-elementer i seg.

Resultatet var raskere tilbake for den sistnevnte gruppen:

On average, those receiving the individual treatment and group exercise took 7 days less of work.  This represented a 35% reduction in the amount of time taken off work since study entry.  The estimated cost saving of providing the extra service of a simple back program ranged between £250 and £578 for each patient.

Studiet hadde en kort oppfølgingsperiode, da ryggplager har høy residiv ville en lengre oppfølgingsperiode vært bedre.  Resultatene fra studiet er interessant for bedrifter da bruk av denne aktive behandlingsprotokollen ser ut til å kunne spare bedrifter mye i sykepenger og føre arbeidstakeren raskere tilbake i arbeid.  Dette er også tiltak som koster lite.

Avisartikler:

Jeg ble tipset om en dansk avisartikkel fra 22. april 2010 med tittelen «gratis kiropraktor giver lavt sygefravær«.  Hedensted kommune i Danmark sparer 13 millioner i forhold til gjennomsnittet på deres fall i sykefravær.  Kommunens ansatte har en sundhedsordning med gratis adgang til kiroprator, massør, fysioterapeut og andre ressurspersoner.  De har satset på ansvar, trivsel og god ledelse.  Større ansvar til medarbeiderne er et tiltak de ser ut til å ha god effekt av i Mandal kommune i Vest-Agder også, hvor de ansatte blant annet kan sykemelde seg selv i inntil et år.  Hvordan dette foregår kan du lese mer om her.  Jeg klarte ikke finne noe studie som er gjort på tiltakene i Hedensted kommune etter et kjapt søk, så har ingen link til en mer detaljert oversikt over deres opplegg.

Referanser:

WRIGHT A, LLOYD-DAVIES A, WILLIAMS S, ELLIS R & STRIKE P (2005).  Individual active treatment combined with group exercises for acute and subacute low back pain.
Spine, 30(11), 1235 – 41.

Akillesplager er en vanlig overbelastningsskade i løping.  Typisk for godt voksne menn og kvinner er også at den ryker, særlig i idretter som tennis og squash.  I løping har man sannsynligvis økt treningsmengdene for fort (sko, underlag, treningsintensitet, intrinsiske faktorer som fotstilling, tidligere skade og liknende).  For tennis og squash er røket akillessene typisk for «helge-mosjonisten»: sitter i ro hele uken og tar den helt ut på trening et par ganger i måneden som han/hun pleide «før i tiden» uten skikkelig oppvarming.

Generelle råd er at man trener seg opp gradvis, gode sko (som i tillegg ikke klemmer på akillessenen), god oppvarming, variere underlag, vurderer indre faktorer (fotstilling, alder, styrke, fleksibilitet osv).  Tøyninger og styrke sees på som gode forebyggende tiltak.  Generelle tøyninger har muligens ikke noen effekt, her må man først vurdere om personen har den bevegeligheten som må til for å utføre aktiviteten eller om overkompenseringer skjer.

Eksentrisk trening
Eksentrisk trening blir nå gitt til nesten alle som har plager fra akilles.  Men er det alltid lurt?  Her er en del artikler som ser på dette:

Fredberg et al (2008) konkluderer med at eksentrisk trening sammen med tøyning av patellar- og akillessene hos en asymptomatisk fotballspiller med abnormale funn på diagnostisk ultralydundersøkelse faktisk kan øke sjansen for skade.  Hadde helst sett at de hadde sammenlignet eksentrisk trening og eksentrisk trening og tøyning også, da tidligere studier på hamstring har vist at det er den eksentriske treningen som har en effekt, ikke tøyningen.  Studien forteller oss iallfall at diagnostisk ultralyd kan være et nyttig screening-verktøy for å finne problemområder hos fotballspillerene før det blir symptomatisk, og sette inn forebyggende tiltak.  Mer om hvordan en kiropraktor har brukt et liknende konsept hos AC Milan kan du lese om her.

Rees et al (2009) har forslag til områder mer forskning bør gjøres innen eksentriske øvelser.  Det nevnes at området i akillessenen hvor skaden har oppstått er viktig med tanke på bruk av eksentriske øvelser eller ikke.  Eksentrisk trening har ikke vist seg å være effektiv når skaden sitter i senefestet.  Meyer et al (2009) har sett på bruk av eksentriske øvelser for langvarig non-insertional achilles tendinopathy, er det en optimal dosering som kan anbefales?  Konklusjonen er foreløpig den vanlige: «need for further investigations».

Foreløpig ser det ut som at diagnostisk ultralyd kan være et nyttig verktøy for å finne hvor skaden sitter, og om eksentriske øvelser vil ha en effekt, eller faktisk kan gjøre skaden verre hvis man begynner for tidlig.

Referanser:

FREDBERG U, BOLVIG L, ANDERSEN NT (2008).  Prophylactic training in asymptomatic soccer players with ultrasonographic abnormalities in Achilles and patellar tendons: the Danish Super League Study.
American Journal of Sports Medicine, 36(3), 451 – 60.

MEYER A, TUMILTY S, BAXTER GD (2009).  Eccentric exercise protocols for chronic non-instertional Achilles tendinopathy: how much is enough?
Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 19(5), 609 – 15.

REES JD, WOLMAN RL, WILSON A (2009).  Eccentric exercises; why do they work, what are the problems and how can we improve them?
British Journal of Sports Medicine, 43(4), 242 – 6.

Musklene rundt ryggraden sørger for både bevegelighet og dynamisk stabilitet til ryggen.  Leddene er mer avhengig av muskler enn ligamenter for leddstabilitet.  Ligamenter er selvfølgelig også viktige, men fungerer mer som en overfører av kraft (mange mekanoreseptorer) for å formidle muskelkraft i respons til belastning.

Langvarige ryggsmerter fører til generell tap av funksjon og kondisjon og forandringer av nevrologisk kontroll, som påvirker timing av agonist/antagonist kontraksjon, balanse, reflekser og opprettings-responser.  Muskulær instabilitet er en stor risikofaktor for skade i ryggen og utvikling av langvarige ryggplager.  Den lumbale multifidus muskelen bidrar til stabilitet i korsryggen.  Hides et al (1996) fant at denne muskelen ikke tilheles spontant etter en episode med akutt ryggvondt, som kan være en av grunnene til så hyppig residiv av ryggplager.  Spesifikk trening av multifidene førte til en hurtigere og mer komplett tilheling av multifidene enn pasientene med akutt ryggvondt som bare fikk vanlig oppfølging etter ryggepisoden.  For to år siden gjorde Hides et al (2008) en studie på cricket-spillere på elitenivå med ryggsmerter.  Spillerene fulgte et rehabiliterings-opplegg med gradvis økende vanskelighetsgrad med fokus på spesifikk stabilitet av multifidus, transversus abdominis og bekkenbunnsmuskulatur.  Det ble brukt diagnostisk ultralyd for å sjekke aktiviteten i multifidene.  Etter opplegget hadde spillerne økt funksjon av multifidene og nedsatt smerte.

Du kan lese mer om multifidus muskelens anatomi her.

Ward et al (2009) har gått nærmere innpå design og arkitektur av denne muskelen, da det fortsatt er mangler i forståelsen av denne muskelen.  De konkluderer med at muskelen har et unikt design for å fungere som en dynamisk stabilisator av korsryggen.

The present study demonstrates that the multifidus muscle stands out among all other lumbar muslces, and indeed many extremity muscles, as a most extreme example of a muscle designed to stabilize the lumbar spine against flexion (Ward et al, 2009).

Multifidus har samlet sett en meget stor overflate, men lengden på muskelfibrene er meget korte – dette gjør at multifidene produserer en stor kraft over korte avstander.  Funnene fra blant annet Ward et al (2009) sin studie vil og ha betydning for ryggoperasjoner.  Mikrokirurgi gir mindre skade av multifidene, mens åpen ryggkirurgi hvor de blant annet ofte fjerner deler av ryggvirvelen hvor muskelen fester, fører til negative histologiske og biokjemiske forandringer.  Flere studier er på vei angående multifidene.  Hides et al (2008) nevner forskjeller ved muskelen på L5 nivå i forhold til de øvrige lumbale nivåene.  Mer om dette og funksjonsforskjeller på overfladiske og dype deler av multifidene kan du lese mer om her.

Da jeg studerte fysioterapi var transversus abdominis en ofte nevnt muskel når det gjaldt stabilitetstrening for ryggen.  Nå er det mye mer fokus på multifidene sin rolle og man har funnet at transversus abdominis ikke er så avgjørende som man før trodde.  Hebert et al (2010) har sett nærmere på prognostiske faktorer angående effekten av stabilitetstrening.  Hans konklusjon:

Decreased LM (lumbar multifidus) muscle activation, but not TrA (transverses abdominis) muscle activation, is associated with the presence of factors predictive of clinical success with a stabilization exercise program. Our findings provide researchers and clinicians with evidence regarding the construct validity of the prognostic factors examined in this study, as well as the potential clinical importance of the LM muscle as a target for stabilization exercises.

Søker du på professor Stuart McGill (som forsker mye på rygg rehabilitering) på youtube kommer videoen jeg har lagt inn her opp.  Den viser noen greie basis-øvelser for stabilitetstrening av ryggen.  De kan endres i vanskelighetsgrad og modifiseres etter hva man finner i undersøkelsen, og hva utøveren skal tilbake til, så de passer for både en profesjonell styrkeløfter, rørlegger, renholdsarbeider osv.  De er bare ment som et eksempel på øvelser for stabilitetstrening av ryggen. For pasienter som kommer inn med plager i ryggen og man finner indikasjon for rehabilitering, vil funksjonalitet og spesifisitet være elementer som gjør at man kanskje gjør helt andre øvelser, men basisøvelsene kan være greie å starte med for å gi en forståelse av hva man forsøker å gjøre videre.

Klikk her for at se den integrerte videoen.

Referanser:

HEBERT JJ, KOPPENHAVER SL, MAGER JS, FRITZ JM (2010).  The relationship of transversus adbominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study.
Archives of physical medicine and rehabilitation, 91(1), 78 – 85.

HIDES JA, STANTON WR, McMAHON S, SIMS K, RICHARDSON CA (2008).  Effekt of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite cricketers with low back pain.
The journal of orthopaedic and sports physical therapy, 38(3), 101 – 8.

HIDES JA, RICHARDSON CA, JULL GA (1996).  Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain.
Spine, 21(23), 2763 – 9.

ROSATELLI AL, RAVICHANDIRAN K, AGUR AM (2008).  Three-dimensional study of the musculotendinous architecture of lumbar multifidus and its functional implications.
Clinical Anatomy, 21(6), 539 – 46.

WARD SR, KIM CW, ENG CM, GOTTSCHALK LJ 4^TH, TOMIYA A, GARFIN SR, LIEBER RL (2009).  Architectural analysis and intraoperative measurements demonstrate the unique design of the multifidus muscle for lumbar spine stability.
Journal of bone and joint surgery. American volume, 91(1), 176 – 85.

Mettler & Zimmerman (2010) hevder at jerntilskudd  ofte blir brukt blant idrettsfolk av begge kjønn.  De testet jernstatus blant 170 menn og kvinner som deltok i Zurich Maraton.  Konklusjonen:

Iron depletion was present in 28% of female runners but in <2% of males, whereas one in six male runners had signs of iron overload. Although iron supplements are widely used by athletes in an effort to increase performance, our findings indicate excess body iron may be common in male recreational runners and suggest supplements should only be used if tests of iron status indicate deficiency (Mettler & Zimmerman, 2010).

Man bør ikke ta kosttilskudd med jern hvis man ikke har blitt påvist jernmangel hos fagpersonell pga de langvarige risikofaktorene dette kan ha for helsen din!

Informasjon om jern
Kroppens behov for jern er hovedsaklig for å erstatte det man mister hos ellers friske mennesker.  Man mister jern hovedsaklig via blodet, andre kroppsvæsker (urin, galle, slim, svette) og huden.  Pga menstruasjon trenger kvinner ca. 30% mer jern enn menn og ikke-menstruerende kvinner.  Gravide vil trenge enda mer, da foster og morkake trenger jern.  Spedbarn anbefales og å gå over til fast føde med jerntilskudd i tillegg til morsmelk etter seks måneder pga økt behov for jern.

Jernmangel er derfor svært sjelden hos ellers friske menn, i studien over så vi at 1/6 av menn hadde tegn på for mye.

Det er nok av jern i et normalt kosthold.  Anbefalte daglige doser er omtrent 10x mer enn hva kroppen tar opp, da kun ca. 10% av jernet blir tatt opp av tarmene.  På grunn av ione-formen jernet har i kjøtt, vil det bli tatt opp mye mer fra kjøtt enn fra grønnsaker.  Hva du spiser sammen med jernkildene påvirker også opptaket: alkoholholdig vin øker absorberingen pga økt produksjon av magesyre.  Vitamin C vil gjøre jernet lettere å absorbere.  Te og kaffe og visse tilsetningsstoffer i ferdigmat gjør jern vanskeligere å absorbere.  Diare vil for eksempel også føre til at mindre blir tatt opp i tarmen, da «transport-tiden» gjennom tarmene kortes ned betraktelig.

Kronisk inflammasjon og psykologisk stress ser også ut til å påvirke jernopptaket (Chen et al, 2009; Munoz et al, 2009)

Referanser:

CHEN J, SHEN H, CHEN C, WANG W, YU S, ZHAO M & LI M (2009).  The effect of psychological stress on iron absorption in rats.
BMC Gastroenterology, 13(9), 83.

METTLER S & ZIMMERMAN M B (2010).  Iron excess in recreational marathon runners.
European Journal of Clinical Nutrition. [Epub ahead of print]

MUNOZ M, VILLAR I & GARCIA-ERCE JA (2009).  An update on iron physiology.
World Journal of Gastroenterology, 15(37), 4617 – 4626.

Kolikk defineres som akutte mage-/tarmsmerter forårsaket av spasme, obstruksjon eller utviding av tarmer.  Mange tror derfor spedbarnskolikk kommer fra magesmerter, men det vet man ikke, det er fortsatt bare teorier på hva som forårsaker kolikktype gråt.

Definisjon
Den mest brukte definisjonen på spedbarnskolikk er at barnet gråter utrøstelig minst 3 timer om dagen (på kveldstid) i minst 3 dager av uka i minst 3 uker.  Det er mest vanlig når barnet er mellom 10 dager og 3 måneder gammelt.  En så diffus definisjon forteller oss at vi har ikke kommet så langt i å finne ut av årsaken til spedbarnskolikk.

Differensialdiagnoser
Altfor mange babyer som gråter mye får stempelet spedbarnskolikk, men det er flere differensialdiagnoser å være obs på, for eksempel melkeintoleranse, physiological gastroesophageal reflux, konstipasjon, irritabilitet sekundært til muskel-skjelett plager og selvfølgelig mer alvorlige underliggende årsaker.  Muskel-skjelett lidelser blir ofte oversett. Barnets hode og nakke får for eksempel ofte en røff behandling ved fødsel, det er ikke rart de kan ha noe muskel-skjelett plager fra dette.  Der er ikke alle plager som er like lett å få øye på som en brachial parese eller torticollis og det trengs en grundig nerve-muskel-skjelett undersøkelse.  Babyer kan og føle smerte akkurat som voksne, gråt er en av deres mest effektive måter å kommunisere på.  Mage/tarm-systemet er ikke ferdigutviklet hos spedbarnet som kan gi plager, men det kommer ikke alltid fra magen.

Review of the infant colic literature suggests there are at least five possible explanations-cow’s milk/soy protein allergy or intolerance; immature gastrointestinal system; immature central nervous system; difficult infant temperament; and parent-infant interaction problems consisting of either the transfer of parental anxiety to the infant or the inability of the infant to give clear cues about needs to the caregiver. It is likely the cause of infant colic is multifactorial because it has proven to be so elusive (Ellet & Marsha, 2003).

Forskning
Det pågår fortsatt forskning på kiropraktikk og spedbarnskolikk.  Randomiserte kontrollerte studier er gullstandard på effekt av behandling, men når man har en hvilken som helst gruppe med kolikksymptomer og gir alle «kiropraktisk justering», «placebo» og så videre så vil ikke effekten være særlig nyttig klinisk uansett resultat.  Dette fordi man ikke gir en spesifikk intervensjon til en spesifikk subgruppe.  Som det blir konkludert med i studien av Ellet & Marsha (2003) så kan spedbarnskolikk ha mange mulige årsaker.  Som kiropraktor får man inn babyer pga «kolikk», men slett ikke alle har dette selv om de kanskje kommer inn under det vide begrepet for spedbarnskolikk.  Behandlingen er ulik for alle, rådene blir forskjellige og prognosen avhenger av hva som er problemet.  Hvorfor randomiserte kliniske forsøk ikke alltid er beste metode å bruke har jeg gått mer innpå her.

Klinisk praksis
Hvis man for eksempel får inn et barn der det meste tyder på at barnet har physiological gastroesophageal reflux, et problem pga at lukkemuskelen til magesekken ikke er ferdigutviklet, så vil man gi noen råd i forhold til mating, behandle muskel-skjelett imbalanser hvis det er noen, og forklare at dette er noe som gradvis går over av seg selv.  I England blir det gitt en del medikamenter for reflux, men dette har ikke noen effekt (Augood et al, 2003; Del Buono et al, 2005; Jordan et al, 2006).  NB: physiological reflux er ikke det samme som gastroesophageal reflux disease eller pyloric stenosis, som er mer alvorlig.  Får man derimot inn et barn som har problemer med å rotere nakken til en av sidene sekundært til muskel-skjelett plager normaliseres dette i løpet av en behandling eller to samt forebyggende råd.  Begge disse to plagene kan komme inn med gråting innenfor kolikkbetegnelsen, men behandlingen kommer an på helt andre ting enn kun gråtingen, og prognosen og hva man gjør vil og være forskjellig.

Referanser:

AUGOOD, C., MACLENNA, S., GILBERT, R. and LOGAN, S. (2003).  Cisapride treatment for gastro-oesophageal reflux in children.  Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD002300. DOI: 10.1002/14651858.CD002300.

DEL BUONO, R., WENZL, T.G., BALL, G., KEADY, S. and THOMSON, M. (2005).  Effect of Gaviscon Infant on gastro-oesophageal reflux in infants assessed by combined intraluminal impedance/pH.  Archive of Disease in Childhood, 90(5), 460 – 463.

ELLET C, MARSHA L (2003).  What is known about infant colic?
Gastroenterology Nursing, 26(2), 60 – 65.

EVANOO G (2007).  Infant crying: a clinical conundrum.  Journal of Pediatric Health Care, 21(5), 333 – 338.

JORDAN, B., HEINE, R.G., MEEHAN, M., CATTO-SMITH, A.G. and LUBITZ, L. (2006).  Effect of antireflux medication, placebo and infant mental health intervention on persistent crying:  A randomized clinical trial.  Journal of Paediatrics and Child Health, 42, 49 – 58.

MILLER-LONCAR C, BIGSBY R, HIGH P, WALLACH M & LESTER B (2004).  Infant colic and feeding difficulties.  Archives of Disease in Childhood, 89, 908 – 912.

An inverse relationship between myocardial injury and the amount of training for the race has been described, with the greatest amount of injury incurred by runners with the least training mileage (Schermund et al, 2008).

Er maratonløp en risiko for hjertet?  I denne kommentaren går Schermund et al (2008) gjennom forskning på området.  Konklusjonen er (naturlig nok) at det er viktig å være godt forberedt trenings- og helsemessig til et maraton. Det kan være lurt å ta en sjekk hos fastlegen din med tanke på hjertet og din generelle helsetilstand hvis man planlegger å løpe et maraton.

I Dagens Næringsliv leste jeg en relevant artikkel til dette emnet om Birkebeinerrennet og overtrening.  Den kan være nyttig lesing for folk som har planer om å trene til et maraton eller liknende styrkeprøver.  Avdelingsoverlegen på hjertesykehuset Feiringklinikken, Jostein Grimsmo som selv deltar på Birken, har i sin doktorgrad funnet at det er en overhyppighet av atrieflimmer blant de beste mannlige skiløpere i Birkebeinerrennet.  På den positive siden har han og funnet at Birkebeinere lever i gjennomsnitt åtte år lenger enn resten av befolkningen.

I følge DN kommer doktorgradavhandlingen om Birkebeinerne ut etter påske.  Det blir interessant å se hvilke variabler man har kontrollert for som kan påvirke hvor mye resultatet egentlig kan fortelle oss.  Er resten av dagen til løperne kontrollert for?  Hvor mye søvn og restitusjon får de?  Type trening?  Hva slags arbeid og hvor mye jobber de?  Stressende livssituasjon (skillsmisser, rettsaker, jobbforhold etc)?  Kosthold?  Sykehistorie? Arvelige faktorer?  Er resultatene kontrollert mot gjennomsnittsbefolkningen eller liknende epidemiologiske grupper som de som velger å gå Birken?

Vi kommer alikevel tilbake til konklusjonen i maraton-studien.  Godt forberedt med tanke på trening, restitusjon, kosthold og unngå overtrening med å lytte til kroppen for å få en balanse i forhold til alle de andre faktorene i hverdagen.

Referanser:

SCHERMUND A, VOIGTLANDER T & NOWAK, B (2008).  The risk of marathon runners – live it up, run fast, die young?
European Heart Journal, 29(15), 1800 – 1802.

På «maraton»-siden vil jeg legge inn informasjon relatert til løping som kan være nyttig for maratonløpere på «mosjons-nivå».  En optimal forberedelse til løpet er beste måte å forebygge skade og utnytte de positive følgene av å være en maratonløper.  Et maratonløp i seg selv vil sikkert mange si ikke er sunt, men da må man og se på mer enn kun løpet.  Er maraton en motivasjonsfaktor for å være mer i bevegelse i løpet av året, med alle de gode bieffektene det har på kostholdet, blodtrykket, mental og fysisk helse og så videre, så vil det absolutt være sunt.

Jeg skal løpe min første maraton i Berlin: Berlin maraton den 26. september 2010.  Da har jeg seks måneder å forberede meg på, siden jeg nettopp fant ut at jeg skulle delta.  Da jeg har drevet med mye andre bevegelsesaktiviteter istedenfor løping de siste årene trenger jeg absolutt så lang tid på å forberede meg. Jeg må poengtere igjen at dette er på mosjons- og ikke elitenivå, med snakk om kun 3 – 5 økter i uken.

Etterhvert vil jeg legge inn forberedelsene til løpet (og framtidige maraton) i dette innlegget.  Hovedprinsipper jeg vil følge:

• Trene mest mulig på mykt underlag (grus, skog) til å begynne med og øke gradvis.  Det reduserer sjansen for overbelastningsskader, utfordrer balanse/stabilitet og er mye mer variert.  Gradvis legge inn økter på asfalt også, da løpet vil foregå på asfalt blir det primært asfalt-økter mot slutten.
• Legge inn konkurranser underveis for å teste formen og holde motivasjonen ved like.  Starte med 5km, 10km og etterhvert en halvmaraton.
• Blanding av styrke, intervall-trening, bakkeløp og jevn løping.  I et maraton anbefales det å løpe så jevnt som mulig for å oppnå best mulig resultat.  Variasjon er likevel viktig for å holde motivasjonen oppe, forebygge skader og utfordre kroppen på nye måter.  Intervall-trening er også en veldig effektiv treningsform som blir brukt av alle seriøse løpere.  Jeg løper og sammen med folk som trener for andre distanser enn maraton, så alt blir ikke maratonspesifikt for meg.
• Man blir god på det man trener på, så ideelt bør kvalitetsøktene likne så mye som mulig på hva som skjer i konkurransen, med tanke på fart, skovalg, underlag osv. Etterhvert vil langturene være opp mot tre timer på 25 – 35 km.

Forberedelse Berlin Maraton 26.09.2010:

6 mnd’er igjen: Da var første måned unnagjort.  Har lagt inn ên løpsøkt i uka første to ukene og to økter siste to ukene.  Første to ukene var bare rolig langkjøring og siste to ukene hadde jeg to intervall-økter i tillegg.  Første intervalløkt var 3×12 min (4 min sone 3, 4 min sone 2, 4 min sone 3), pause: 1 min.  Andre intervalløkt var 9/8/7/6/5/4/3/2/1 min, pause: 1 min.  Kun ên økt på asfalt foreløpig.  I tillegg får jeg utfordret kondisjon og bena litt i forbindelse med et par volleyball- og basketballøkter.

Etter råd fra en erfaren maratonløper har jeg lagt inn tåhev-øvelser et par ganger i uka for å forebygge akilles- og leggproblemer.  Mer om akillesplager her.  Har og lagt inn litt lett knebøy- og utfallsøvelser en gang i uken i forbindelse med styrketrening jeg gjør for overkropp og mage/rygg.

Bortsett fra litt naturlig forventet musklestølhet og stive leggmuskler har alt gått bra så langt!

5 mnd’er igjen:  Denne måneden har jeg gått over til 2 – 3 økter per uke.  Har også deltatt på en stafett (600m etappe), men ellers ingen konkurranser enda.  Har hatt to økter på bane; 10x400m, p: 1′ og 5x1000m, start hvert 5. min.  1000m-økta skal gradvis gå opp til 10x1000m, og mindre pause.  Har også vært med på en bakketrening.  Dette var en ren syreøkt, ikke så nødvendig for maraton, men bra måte å presse seg på og forårsaker lite belastning på leddene.  Avslutning av basketballsesongen har gjort at det ikke ble tid for så mye løping, men bra å ta det gradvis uansett.  Kjent noe verk i bena fra tidligere skadeområder som også minner meg på hvor viktig det er å øke belastningen på kroppen gradvis!

4 mnd’er igjen:  2 – 3 økter per uke fortsatt.  Deltok på Mandalsløpet, 4,8 km terrengløp som gikk bra.  Har løpt noe mer på asfalt enn tidligere som har gått greit.  Ellers har det gått i bakkeløp (syre) og intervall-trening fra 1 minutt og opp til 12 minutter.  Prøvd ut skoene jeg har tenkt å bruke på maraton som jeg syntes fungerte veldig bra.  Nå er basketsesongen nettopp sluttet, så går opp til 3 løpsøkter i uka framover.  I slutten av neste uke er det 100 dager igjen til maraton, da skal jeg starte på Marius Bakkens treningsprogram for maraton.  Satser på å bruke programmet for en sluttid på 3 timer og 15 minutter.

3 mnd’er igjen:  Har økt til 3 – 4 økter per uke nå.  Løpt ca. 50/50 asfalt og grus for gradvis tilvenning til asfaltløping.  Merker hvor viktig det er å sparke i fra med leggene og landingene for å redusere belastning på knærne ved å absorbere mye av kraften i føttene.  En hurtig frekvens gir mindre belastning oppover og lettere å holde flyten i steget.

2 mnd’er igjen:  3 økter per uke denne måneden.  Travle dager på jobb og flytting til ny bolig har påvirket treningen litt.  Har ikke fått gjort lange nok langturer som absolutt vil påvirke maraton-tiden.  Løp en 10 km (Sørlandsløpet i Mandal) som gikk veldig bra.

1 mnd igjen: 3 – 4 økter per uke.  Har fått gjort noen flere langturer.  Halvmaraton som vi hadde planlagt å løpe 3 uker før ble dessverre avlyst og erstattet med en langtur.  Da er det noe vanskeligere å vurdere hva jeg skal løpe maraton på.  Beina holder fremdeles, så det ser lyst ut med tanke på å fullføre uten skader.  Sesongoppkjøring til basketball har startet igjen, men velger å kun trene skuddtrening og basisøvelser for ikke å risikere noe nå to uker før maraton.  Alt i alt har opplegget gått greit og jeg er veldig fornøyd med Marius Bakkens treningsprogram for maraton.  Det jeg har tapt mest på i oppkjøringen er at jeg ikke har tatt de lange langturene på 3 – 4 timer.  Når det har vært lagt inn turer med gange og løping har jeg kuttet ut gange for å korte de ned.  I en travel hverdag har det blitt for lett å nedprioritere disse.  Til neste maraton må de legges inn.

10 dager før maraton:  Strekkskade i høyre legg! Et lite unødvendig drag opp en bakke på slutten av siste tempoøkt og rykket plutselig til i leggen.  Så litt mørkt på det da jeg måtte gå baklengs opp bakken for å komme hjem.  På diagnostisk ultralyd dagen etterpå vises en liten rift i soleus-muskelen, mest sannsynlig grad I skade (<10% av muskelen er involvert).  Haltet et par dager og etter å ha gått normalt i et par dager forsøkte jeg meg på en rolig 45 minutters joggetur.  Gikk greit bortsett fra å kjenne meg ganske sliten i høyre ben, ingen skarpe smerter.  Satser på det skal gå greit å få gjennomført maraton.

Maraton: Løpet gikk greit, kjente etter ca. 23 kilometer at høyre legg begynte å verke, dette påvirket teknikken noe, men utviklet seg aldri til noe skarpe smerter så det var bare å kjøre på.  Kom inn på 3.16:38, bra sluttid med tanke på at målet var 3.15.

Ser fram til min neste maraton i Hamburg i mai 2011!

Forberedelse Hamburg Maraton 22.05.2011:

Om 15 uker er det klart for Hamburg Maraton 2011.  Vinteren har gått med til basketballtrening og ingen løping siden Svalandsgubben 2010.  Jeg vil følge Marius Bakkens 100-dagers program som før, men denne gangen forsøker jeg å følge 3-timers programmet og håper på en sluttid rundt 3.05 – 3.10 hvis alt går bra.  Av erfaringer fra sist gang er det de lange øktene som oftest har blitt bortprioritert i en travel hverdag.  Målet er å få inn mange flere av disse denne gangen.

Uke 4/15:  Fortsatt mye snø og is på veiene har gjort første fire ukene med forberedelser vanskelig.  Ikke like mange økter som anbefales i programmet da jeg fortsatt har en måned igjen med basketballtrening.  Jeg har allerede lagt inn flere langøkter enn forrige forberedelsesperiode for å tåle maratondistansen bedre.  Det har gått utover antall tempo-økter, men tror det er en bedre prioritering.  Nå begynner endelig isen å smelte litt.  Pga snøforholdene har det ikke vært mulig å legge inn økter på grus eller skog, kun asfalt.

Uke 8/15:  Endelig fått en uke uten is og glatt på veiene og snøen har og forsvunnet fra grusveiene.  Hatt flere langøkter allerede i forhold til ifjor.  Kun 3 løpsøkter i uka som er litt for dårlig, reiser nesten hver helg har gått utover antall økter.  Skal øke til 4 – 5/uke nå som basketsesongen er slutt og vi kun har to treninger i uka.

Uke 12/15: Har fått økt til 4 – 5 økter i uka. Fokusert på langturer for å tåle belastningen under maraton bedre enn sist gang.  Lengste økt på 30 km, men kunne nok ha hatt et par turer til på rundt den lengden.  I går løp jeg Fevik Halvmaraton som er halvparten grus/asfalt.  Den ble løpt på 1.26:22 som tilsier at jeg burde klare en maraton på litt over tre timer, men det kommer helt an på om bena tåler de siste 21 kilometrene. Erfaringer fra halvmaraton-testen er at jeg bør legge inn flere økter hvor jeg skal holde et snitt under maraton-fart over lengre tid. Programmet inneholder en del gode økter hvor jeg gradvis øker farten hver halvtime, 40. minutt etc som jeg ikke har fått gjort.

Maraton: Det gikk greit første 30km, men som med de fleste andre i varmen ble det noe tyngre mot slutten enn forventet.  Mange som ikke drakk nok i varmen og helsepersonellet fikk det visstnok travlere enn vanlig, viktig å drikke nok sportsdrikke underveis, særlig når temperaturen går fra 15 – 26 grader i løpet av de første timene og enda varmere i solsteika på asfalten.  Tiden ble 3.10:57, omtrent som forventet og ny pers, men hadde håpet på noen minutter raskere.  Noe jeg vil prøve å legge inn en gang i blant i neste maraton 100-dagers forberedning, er ca. en halvtime med maraton-fart etter intervalltreningene, for å jobbe med å holde nede snittet når bena er tunge fra første del av trening.  Ikke så stiv og støl etter løpet som sist, så mer langtrening har hjulpet, og jeg ser allerede fram til neste maraton!

Forberedelse Berlin Maraton 25.09.2011:

Bare 4 uker etter siste maraton starter 100-dagers programmet for neste maraton som er i Berlin igjen. Har som mål å følge programmet tettere enn forrige gang og ha 4 – 5 økter i uken istedenfor 3 – 4 økter.  Skal og ha de lengre treningsturene som jeg ikke har hatt for mange av i de forrige opptrenings-periodene. Håper på en tid rundt 3.05 denne gangen, men det kommer an på hvor mye trening jeg får gjort. Skal ha en halvmaraton noen uker før også hvor jeg får testet hvordan jeg ligger an.

Uke 4/15: Har hatt 4 eller 5 økter i uken til nå og inkludert alle langturene også. Hatt noe problemer med tempoøkter pga irritasjon av akillesfestet på den ene foten (basketballkamp to dager etter sist maraton med en sår akilles var ikke et sjakktrekk!), derfor kuttet ut høyt tempo og løp i bakker, ikke noe stort tap med tanke på maraton i forhold til kortere løp, men gjør at det skal bli noe problemer å holde oppe høy fart over tid.

Uke 8/15: 4 – 5 økter per uke, og har løpt Intersportjoggen og Sørlandsløpet. Ny pers på Sørlandsløpet fra i fjor med 40 sekunder. Løpt 3 – 4 langturer på 25 – 30 km, disse øktene jeg manglet i fjor, så håper det skal gjøre at jeg holder farten oppe lengre i år. Sårheten i akilles har ikke utviklet seg til å bli noe verre heldigvis, men har gjort at jeg ikke har kunnet gjøre tåhev-øvelser da det provoserer for mye, også gått utover tempo-økter.

Uke 12/15: Klart å holde 4 – 5 økter per uke bortsett fra en uke på ferie da det kun ble 2 økter. Lengste langtur ble på 36km. Var med på Sokndal halvmaraton, en flat og rask løype på asfalt. Pøsregn hele løpet, men heldigvis ikke noe vind. Tiden ble 1.27:29, minuttet dårligere enn halvmaraton for et halvt år siden. Langturene gjorde at det ikke var noe problem å klare distansen, men klarte ikke holde oppe den snittfarten jeg forsøkte på.

Maraton: Flotte forhold med 11 – 15 grader under løpet og sol. Tiden ble 3.10:40, 17 sekunder pers og som forventet etter at jeg ikke har fått trent så hardt som planlagt før oppkjøringen startet. Hadde som mål å holde en fart på 4:20 – 4:30′/km for å komme inn på 3.09, men klarte ikke holde tempoet helt, litt for sakte jevnt over. Det positive var at jeg denne gangen klarte å holde et jevnt tempo hele veien.

En britisk forskergruppe har gått gjennom tilgjengelig høy-kvalitets forskning for å finne hva det er bevist at manuelle terapier kan hjelpe for.  Denne artikkelen ble tilgjengelig 25. februar i år på «Chiropractic & Osteopathy«, et tidsskrift som gir klinisk relevant evidens-basert informasjon til kiropraktorer, osteopater og annet relevant helsepersonell.

Her skriver de i konklusjonen at mobilisering/manipulasjon kan hjelpe for:

• Akutt, sub-akutt og kronisk lavryggssmerte
• Migrene og cervikogen hodepine
• Cervikogen svimmelhet
• En rekke ekstremitetsplager (f.eks. skulder/hofte-plager, knesmerter, ankel-overtråkk)

Chiropractors are extremely fortunate in these times of evidence based health care.  There was a time, not long ago, when there was little or no evidence to support the practice of manipulation that is the mainstay of chiropractic practice (Haldemann & Underwood, 2010).

Hva manipulasjonsbehandling kan hjelpe med skal ikke blandes med hva kiropraktikk kan hjelpe med.  At det kun blir denne type pasienter som bør komme til konsultasjoner blir feil.  Med 5-års universitets-utdannelse + turnus med hovedfokus på nerve-muskel-skjelett lidelser så har man en unik kompetanse innen feltet som bør utnyttes.  Det er ikke alle man bestemmer seg for å behandle med mobilisering/manipulasjon etter undersøkelsen: råd, forklaringer, avdramatisering, videre utredning/henvisning, tverrfaglig samarbeid etc er vel så viktige deler av repetoaret til en kiropraktor.

Det er flott med en slik oppsummering da retningslinjer fra den beste tilgjengelige forskningen er nyttig for å holde seg klinisk oppdatert.  Det som er synd er at de ofte i forsøkene tar ut en liten del av behandlingen og tester effekt, men slik foregår det ikke som regel i praksis.  For å vurdere effekten av kiropraktorbehandling og manipulasjonsbehandling er kanskje ikke randomiserte kontrollerte studier alltid den beste metoden, som jeg har gått mer innpå her.

Å ta en del av behandlingen ut av hele pakka når man forsker på effekt vil ikke gi et riktig bilde av virkeligheten.  Trening/ øvelser/ holdning er for eksempel ofte en meget viktig bit av behandlingen, forskningsresultatene viser at trening sammen med manuell terapi (avhengig av diagnose og årsak) er mer effektiv enn bare ett av tiltakene.  Og behandler man en person med en effektiv behandling, men personen går tilbake og gjør akkurat det samme som forårsaket plagene til å begynne med, så kommer man ikke så langt i lengden.

En kommentar til forskningen fra Haldemann og Underwood kan leses her.

Referanser:

HALDEMANN S & UNDERWOOD M (2010).  Commentary on the United Kingdom evidence report about the effectiveness of manual therapies.
Chiropractic & Osteopathy, 18(4)

BRONFORT G, HAAS M, EVANS R, LEINIGER B & TRIANO J (2010).  Effectiveness of manual therapies:  the UK evidence report.
Chiropractic & Osteopathy, 18(3)

Hos noen spedbarn kan man merke at en asymetrisk avflatning av bakhodet oppstår.  Dette kalles nonsynostotic plagiocephaly.  Plagiocephaly er gresk og betyr oblique/skjev-vinklet  hode.  Det er også andre typer hodedeformiteter å være obs på (for eksempel brachycephaly og kraniosynostose), men i dette innlegget skal vi fokusere på plagiocephaly med en posisjonell årsak.

På begynnelsen av 1990-tallet ble American Academy of Pediatrics ”back to sleep campaign” introdusert, også i Norge, for å få foreldre og helsepersonell til å legge barna på ryggen når de sover.  Dette har hjulpet med å forebygge krybbedød.  Men kampanjen har og ført til en økning i diagnosen ”nonsynostotic plagiocephaly” som på norsk er skjev-vinklet hodestilling.  I retningslinjene kunne nok mageleie i lek og våken tilstand vært klarere presisert, da noen foreldre har en tendens til å la de ligge hele tiden på ryggen første tiden.   Det er flere forskjellige varianter av posisjonell plagiocephaly, den mest typiske er en asymmetrisk avflatning av bakhodet, og hvis man ser nøye etter vil man se at øret og fremre del av skallen og er forskjøvet forover på den siden av ansiktet (se bilde til høyre).

Pediatricians need to be able to properly diagnose skull deformities, educate parents on methods to proactively decrease the likelihood of the development of occipital flattening, initiate appropriate management, and make referrals when necessary (Persing et al, 2003).

Hva er så faren ved posisjonell plagiocephaly?  Det er naturlig at det blir noe avflating når man ligger så mye på ryggen og bakhodet er så mykt som det er hos spedbarn.  Men man bør forebygge at asymmetrisk posisjonell plagiocephaly utvikles.  Hvis for eksempel barnet har en avflating på en side er det lett for at hodet ”faller” over på det flate området av seg selv pga tyngdekraften og problemet kan bli verre.  Barnet vil foretrekke å ligge slik pga det er tungt å snu til den andre siden.  Det kan føre til nedsatt leddbevegelighet i nakken da det fulle bevegelsesutslaget ikke blir brukt, og stramme asymmetriske nakkemuskler (leieavhengig torticollis).  Dette kan gi smerter og på lang sikt kan det føre til varige hodedeformiteter hvis man ikke gjør noe med det.

Heldigvis er dette ikke så vanskelig å gjøre noe med.  Følger man de forebyggende rådene under unngår man unødig press på bare en del av hodet, og over tid vil den voksende hjernen ”presse ut” den myke skallen til en mer symmetrisk hodeform.

Behandling hos kiropraktor: Som kiropraktor ser man en del barn med dette som av og til har problemer med full bevegelighet av nakken, enten pga den ensidige stillingen, eller den nedsatte nakkebevegelsen kan være en medvirkende faktor til utvikling av posisjonell avflatning.  Hvis barnet for eksempel etter en traumatisk (eller rask) fødsel har vondt for å se til den ene siden vil han/hun unngå å gjøre dette og kan utvikle en favorittside hvor barnet foretrekker å ligge på.  Personlig er denne gruppen spedbarn en av mine favoritter å behandle da endringen skjer umiddelbart og er lett å se for foreldrene. Skånsom behandling for normalisering av bevegelsen i nakkeleddene fører til at spedbarnet klarer å se over til begge sider igjen. Man skal ikke presse spedbarnets hode over til den vonde siden, men få tilbake bevegelsen i de affiserte områdene så de gjør det aktivt selv.  Når barnet aktivt ser over til siden den før hadde problemer med, trenger de som regel ikke mer behandling for dette, men det er lurt å følge de forebyggende rådene:

• Ha barnet korte perioder i mageleie når de er våkne.  Barnet vil kanskje ikke like å ligge på magen for lenge av gangen, da hodet er så tungt, men forsøk å få inn iallfall 20 minutter om dagen med dette, for eksempel mot din egen kropp mens du ligger på gulvet, en kort periode mens du steller barnet og liknende.
• Stimuler barnet fra begge sider, variasjon i leieposisjon.  Hvis spedbarnet ofte blir holdt kun på en side, har senga mot veggen så all stimulering ser fra en side og liknende så er det lett for at det kan skje avflatning av hodet på denne siden.  Sørg for at de får sanseinntrykk fra begge sider for å unngå dette. I senga kan de for eksempel veksle på hva som er fotende og hodeende.  For mor kan det også være godt med variasjon for å unngå for mye ensidig belastning, da det blir mange løft og liknende i løpet av dagen.
• Alterner hodeposisjon i ryggleie hvis de ofte bare ligger mot en side.  Hvis de har en tendens til å ligge med hodet rotert mot en side kan man bygge opp med en pute på henholdsvis høyre og venstre side så de får variasjon i hodeposisjon.

Hvis du er interessert i forskning  angående plagiocephaly:  Blant andre Glat et al (1996) har utarbeidet en klassifisering av posisjonell plagiocephaly etter grad av deformitet.  Hutchison et al (2005) har gått gjennom denne og andre metoder for å finne en god metode for å kvantifisere plagiocephaly, hun har linket til mange referanser.  Fulltekst av denne kan du lese her.

For å lese hele Persing et al (2003) sin oppsummering om forebygging og behandling av plagiocephaly kan du trykke her.

Referanser:

GLAT PM, FREUND RM, SPECTOR JA, LEVINE J, NOZ M, BOOKSTEIN FL, McCARTHY JG & CUTTING CB (1996).  A classification of plagiocephaly utilizing a three-dimensional computer analysis of cranial base landmarks.  Annals of Plastic Surgery, 36(5), 469 – 474.

HUTCHISON BL, HUTCHISON LAD, THOMPSON JMD, MITCHELL EA (2005).  Quantification of Plagiocephaly and Brachycephaly in Infants Using a Digital Photographic Technique. The Cleft Palate-Craniofacial Journal: Vol. 42, No. 5, pp. 539-547

PERSING J, JAMES H, SWANSON J & KATTWINKEL J (2003).  Prevention and management of positional skull deformities in infants.  American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Plastic Surgery and Section on Neurological Surgery.  Pediatrics, 112, 199 – 202.

Modic forandringer kan sees på MR-bilder som signalforandringer i de vertebrale endeplatene, ofte i sammenheng med degenererte skiver.  De har fått navnet modic fra en professer i radiologi og nevrologi, Michael T. Modic, som først beskrev disse forandringene i 1988.  Modic forandringer deles inn i tre stadier:

• Type 1: Ryggmargsødem, dette er den akutte typen med rifter i endeplaten og vaskularisering av bindevevet i tilstøtende ryggmarg.
• Type 2: Infiltrasjon av gult fettvev i benmargen ved endeplatene, dette er den mest vanlige typen – en kronisk prosess.  Dette er en ganske stabil tilstand, mens type 1 gradvis går over i type 2.  Type 1 kan og gå over til normal tilstand igjen.  Siden degenerasjon er assosiert med innvekst av nervefibre kan dette gi pasienten økt nociceptisk stimuli som kan føre til at man kjenner smerte.
• Type 3: Sklerose kan sees på vanlige røntgen bilder nå (ved degenerasjon tar det ofte litt tid før det kan sees på røntgen, så nå har den patologiske prosessen kommet ganske langt).

Jensen et al (2008) fant i sin systematiske litteratur-gjennomgang at Modic forandringer ofte sees på MR-bilder av personer med «uspesifikke korsryggssmerter» og kan være assosiert med ryggsmerter.

Our results indicate that clinicians should be aware that patients with «non-specific» LBP may well have a clinically relevant diagnosis.  Although we know very little about the treatment and prognosis of VESC [vertebral endplate signal changes], it is possible that giving the patients a likely explanation for their pain could relieve them from anxiety and stress.

Nyere forskning på modic forandringer fra det danske forskermiljøet kan du lese om her.  En kommentar til forskningen gjort i Danmark i 2006 kan du lese her.  Per Kjær som har forsket på emnet modic forandringer har en artikkel i .pdf-form med bilde av signalforandringene på MR som du kan se her (side 3 og 4).  Dette er en fin oppsummering av hva vi vet så langt angående modic forandringer.  Han avslutter med denne kommentaren:

Der er i høj grad brug for yderligere forskning og vi venter spændt på resultaterne fra Ringe omkring udviklingen af Modic forandringer over tid, om effektiviteten af antibiotikabehandling og træning til personer med Modic forandringer.  Indtil da må vi systematisk vurdere hver enkel patient og afprøve øvelser/behandling under nøje monitorering af symptomrespons.

Kjærs anbefaling for når man bør henvise til MR med mistanke om modic forandringer er:

• Mange dager med smerter
• Morgen- og nattesmerter
• Smerter ved trykk og bevegelse
• Tidligere episoder med ryggplager og prolaps (anaerobe bakterier får tilgang via annulus-rupturer).
• Annet: risikofaktorer som røyking (anaerobe bakterier er en teori, og røyking påvirker oksygentilgang fra blodet. Ny studie på vei), høy alder og hardt fysisk arbeid bør og tas hensyn til.

Jeg har også fått et tips på mail om denne artikkelen som er en fin oppsummering på hva man vet så langt.  Resultatet av studien som ser på anaerobe bakterier og bruk av antibiotika for å redusere dette kommer sommeren 2011.  Har antibiotika en god effekt på dette, kan det og tenkes at viktigheten av rådet om å holde seg i moderat fysisk aktivitet for å øke mikrosirkulasjonen i området må understrekes til pasienter med modic type I forandringer.

Referanser:

JENSEN TS, BENDIX T, SØRENSEN JS, MANNICHE C, KORSHOL L & KJAER P (2009).  Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population.
BMC Musculoskeletal Disorders, 3;10:81.

PINHEIRO-FRANCO JL (2008).  Modic changes: «age, si quid agis».
European Spine Journal, 17(12), 1766 – 1768.

JENSEN TS, KARPPINEN J, SØRENSEN JS, NIINIMAKI J & LEBOEUF-YDE C (2008). Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain.
European Spine Journal, 17(11), 1407 – 1422.

Hva kan en MR-undersøkelse fortelle meg om grunnen til mine korsryggsmerter?  Ofte ikke så veldig mye, derfor anbefaler ikke de nasjonale kliniske retningslinjene at det skal brukes rutinemessig:

Bildediagnostikk anbefales imidlertid ved røde flagg og ved symptomer uten bedring etter 4 – 6 uker.  Primært MR som har høyest sensitivitet overfor de fleste potensielle bakenforliggende tilstander og bør [være] førstevalg hvis prolapskirurgi vurderes.  Konvensjonell røntgen anbefales primært ved mistenkt strukturell deformitet, spondylolistese, iliosakralleddsartritt eller fraktur, mens CT anbefales ved mistenkt fraktur i bue, og som alternativ til MR ved nerverotaffeksjon.

MR brukes ofte hvis man mistenker nerverotsaffeksjon, men 1/3 av asymptomatiske subjekter har en mild prolaps i korsryggen (Jensen et al, 1994).  Kjaer (2004) fant at prolapser til en viss grad hadde lite sammenheng med korsryggssmerter, mens degenerative forandringer hadde en moderat sammenheng med ryggsmerter.  Modic forandringer, spondylolistese og fettinfiltrasjon i dyp spinal muskulatur hadde en større sammenheng med ryggsmerter i den voksne befolkningen.  Modic forandringer skal jeg komme mer tilbake til i et annet innlegg.  Det er ikke bare mekanisk press på nervene som kan gi isjas-symptomer.  Biokjemiske, vaskulære og immunologiske faktorer kan og gi slike symptomer uten at man finner noe særlig klem på nervene (Schmid et al, 2004).  Den inflammatoriske responsen til en skadet mellomvirvelskive øker sensitiviteten til nærliggende nevrologiske strukturer, inkludert nerverøttene, og man vil lettere kjenne symptomer.

On MRI examination of the lumbar spine, many people without back pain have disk bulges or protrusions but not extrusions.  Given the high prevalence of these findings and of back pain, the discovery by MRI of bulges or protrusions in people with low back pain may frequently be coincidental (Jensen et al, 1994).

Det er forskjellige typer prolapser.  På engelsk bruker de ordene disc bulge (noe større enn herniering), protrusion, extrusion og sequestration (Fardon & Milette, 2001).  Extrusion og sequestration er altså større og mer alvorlige prolapser som med større sannsynlighet har sammenheng med pasientens smerter.  Det hernierte materie har ofte også vist seg å ha bruskmaterie i seg, når man og finner modic forandringer i tillegg til en prolaps.  Så det er ikke bare rent skivemateriale som skvises ut og gir press på nervene.

Hva er MR?  En MR scanner bruker magneter og radiobølger for å lage et bilde.  Vev gir et signal tilbake i form av energi.  På en MR rapport vil det ofte stå om det er T1 eller T2-vektet bilde: T1 viser fett som høyt signal (ser mer hvitt ut) og T2 viser vann som høyt signal.  På T1-vektede bilder vil en prolaps være visualisert pga forskjøvet epiduralt fett og deformitet av spinalnerven og nerverotens membranøse (dura) «hylster».  Ben og ligamenter vil bli seende svart ut ved både T1 og T2-vektning (derfor anbefales ofte bruk av CT istedenfor MR ved traume hvor man mistenker frakturer). Se et MR-bilde her.

Man kan ikke se fra et MR-bilde hvor lenge lesjonen har vært der.  Når det er mye inflammatorisk vev rundt prolapsen kan det sees på T2-vektede bilder som et område med unormale hyperintense signaler rundt skiven.  Men disse funnene er ofte usikre og vanskelige å tolke (Yochum & Rowe, 2005).

Referanser:

FARDON, DF & MILETTE, PC (2001).  Nomenclature and classification of lumbar disc pathology: recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology.
Spine, 26, 93 – 113.

JENSEN MC, BRANT-ZAWADZKI MN, OBUCHOWSKI N, MODIC MT, MALKASIAN D & ROSS JS (1994).  Magnetic resonance imagin of the lumbar spine in people without back pain.
The New England Journal of Medicine, 331(2), 69 – 73.

KJAER, P (2005).  Low back pain in relation to lumbar spine abnormalities as identified by MRI
Phd thesis, Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark

SCHMID G, WITTELER A, WILLBURGER R, KUHNEN C, JERGAS M & KOESTER, O (2004).  Lumbar disk herniation: correlation of histologic findings with marrow signal intensity changes in vertebral endplates at MR imaging.
Radiology, 231(2), 352 – 358.

YOCHUM TR & ROWE J (2005).  Essentials of skeletal radiology, 3rd ed.
London: Lippincott Williams & Wilkins

Hvert år på denne tiden er kiropraktorer ofte i media med tips til hvordan snømåkingen kan gjøres mer skånsomt for ryggen.  Det er viktig å huske på at dette er en hard påkjenning for hjertet også:  Kombinasjon av sent ute til jobb, kaldt i lufta som gjør at blodtrykket øker ytterligere, og så skal man skuffe bort all snøen som falt om natten for å få ut bilen, kan bli en hard påkjenning for en kropp som kanskje ikke er vant til så store fysiske utfordringer.  Et annet eksempel er en utrent mann som bruker hele helgen på å fjerne tung snø fra tak, utkjørsel og garasje.  En altfor hard treningsøkt å begynne med for noe man ikke er vant til å gjøre så ofte.

Her er rådene fra Norsk Kiropraktorforening:

1. Mange tak. Ta heller mange små spadetak, enn få og tunge.

2. Ikke vent. Ta snøen med en gang den kommer, og ikke la den ligge og bli tung.

3. Pass på ryggen. Løft med bena og ikke ryggen. Hold ryggen rett og bøy knærne.

4. Begge hender. Hold måkeutstyret med to hender. 

5. Vri hele kroppen. Når du skal kaste unna snøen, må du vri hele kroppen, ikke bare ryggen.

6. Varier utstyret. Bruk plastskyffel med langt skaft på løs snø og aluminium eller jernspade på hard snø. Skal du måke mye snø og har en skråning, egner det store brettet seg godt.

7. Ta det med ro. Snømåking er tungt, så har du dårlig helse eller hjerte, bør du passe på.

Mine egne kommentarer til rådene:

1. Mange tak: Tenk på snømåking som en treningsøkt. Noen er sterke, har bra bevegelsesmønster og i god form og vil ikke ha problemer med å måke litt snø.  Andre må kanskje tenke litt mer gjennom hva de gjør da de er mer utsatt for å få plager.  De har kanskje en stillesittende jobb og dagligliv, problemer med hjertet, tidligere ryggplager etc.  For noen vil snømåking av en utkjørsel, trapper, garasjetak etc være som å løpe en halvmaraton uten å trene til det først.  Det er bedre å ta litt av gangen: mange tak som nevnt ovenfor kan være en måte å ikke overbelaste ryggen.  I tillegg kan det være lurt å varme litt opp først ved å ta veldig små tak til å begynne med å gradvis øke noe når man føler man er klar for det. Pauser er også viktig, korte hyppige økter er bedre enn få og lange.  Snømåking kan være god mosjon hvis man gjør det riktig.

2. Ikke vent: Å ta snøen med en gang den kommer er en god måte å få gjort ting gradvis.  Det blir ikke så mye på en gang, snøen er lettere og man kommer seg ut flere ganger for å være i aktivitet som også er positivt.  Når man gjør det er også viktig.  Det er bedre å gjøre det når man har god tid, enn rett før man må få bilen ut fra jobb, eller rett før man frykter at taket skal rase sammen for eksempel.  Da har man mer tid til å kjenne etter på sin egen kropp når det er tid for en pause. Det er ikke alltid mulig når snøen faller om natten, men da bør man kanskje beregne litt bedre tid om morgenen hvis dette er tilfellet.

3. Pass på ryggen: Ryggen tåler en del i ren bøyning framover/bakover, men kombinert med rotasjon og en tung spade med snø som vektarm er det fort gjort å overbelaste den. Noen sier: «men man må jo bøye ryggen for å få spaden ned».  Nei, det går fint an med å bruke bena og bøye i hofteleddet i steden for ryggen.  Ofte når det ser ut som det er ryggen man bøyer er det hofteleddet man flekterer i, mens ryggen er i en fin nøytral stilling hvor musklene er i en god stilling til å beskytte leddene.  Det er viktig å stabilisere ryggen når man skal løfte noe tung.  Hvis du sitter stiv som en statue og noen prøver å dytte/vri overkroppen din til sidene så kan du kjenne at du bruker muskler i magen og ryggen for å holde igjen.  Bruk disse musklene for å stabilisere ryggen i en nøytral stilling mens du løfter.

4. Begge hender:  Akkurat som med ryggen er musklene rundt håndleddene som holder i spaden og albueleddet sterkere i nøytral enn fullt flektert eller ekstendert stilling.  Man har og bedre kontroll og mindre sjans for at en stor bør vipper av spaden og forårsaker sjansen for overbelastning pga feil muskelbruk i forhold til tyngde på spaden.

5. Vri hele kroppen: Tenk på bevegelsen der du kaster snøen til side som en golfsving, bokseslag eller liknende. Man stabiliserer ryggen og bevegelsen starter helt nede i foten, vrir i hofteleddet og armene og ryggen er stødig og i nøytral stilling gjennom hele rotasjonen til man bruker armene noe til å vri av snøen.  Også her kommer bevegelsen fra bena.

6. Varier utstyret: Som med annen trening er riktig utstyr viktig.  En annen viktig ting er å variere hvordan man holder spaden.  Man utfordrer kroppen mer symmetrisk og det er god trim for hjernen også å gjøre ting i motsatt posisjon enn man er vant til.  Slik unngår man også å få «askepott-muskelfibre», som må jobbe hele tiden i samme stilling.  Man får mer variasjon og musklene unngår å trøttes ut så raskt.  Prøv for eksempel å gjøre dette når du pusser tennene: det er vanskelig til å begynne med å pusse med «feil» hånd, men etter en måned må du kanskje tenke over hvilken du egentlig pleier pusse med!

7. Ta det med ro: Igjen, husk at det er en stor påkjenning hvis man ikke er vant til å være i tung aktivitet, korte hyppige økter er bedre enn få og lange, gjør det når du har god tid, planlegg hva som er mest kritisk å få gjort og la det andre ligge hvis du kjenner det blir for mye og ha godt utstyr.  Som nevnt ovenfor så er det en stor påkjenning for hjertet også!  Se på det som en hard treningsøkt: start gradvis og bygg opp styrke og riktig bevegelsesmønster for å utføre økten i riktig tempo som ikke overbelaster musklene.  Litt lett oppvarming er lurt: katt/hund øvelser for ryggen, lett sidebøy og knebøy gjør deg bedre forberedt fysisk og mentalt.

Rådene kan kanskje virke ganske opplagte for noen, men med tanke på hvor ofte folk skader seg ved å ikke følge disse rådene er det på sin plass å minne om dette hvert år!

Evidence-based Medicine:  Clinical decision-making based on (1) sound external research evidence combined with individual clinical expertise and (2) the needs of the individual patient (Bolton, 2001).

Evidensbasert medisin er medisinsk behandling som kombinerer hva den beste tilgjengelige forskningen sier på området kombinert med individuell ekspertise og pasientens behov, noe all helsefaglig personell i Norge bør følge.  Dette betyr ikke at man skal følge de medisinske retningslinjene slavisk, da det ikke vil passe for alle pasienter og din individuelle ekspertise kan brukes til å finne ut hva som er det rette for den enkelte pasient.

Dagens medisin har en artikkel for et par år siden med tittelen «tviler på evidensbasert medisin«:

Det kan være så enkelt som at allmennlegene ser at retningslinjene de blir pålagt, ikke passer i behandling med enkeltpasienter. For eksempel at en pasient ikke kan bruke et medikament legene er pålagt å forskrive, eller at en pasient har så mange forskjellige lidelser at det må individuelle løsninger til. Livet er komplisert, poengterer Carlsen.

Det blir diskutert at allmenlegene dropper kliniske retningslinjer fordi de ikke tror på all forskningen.  Det er flott at man ser med et kritisk øye på forskningen, da designet som er brukt ikke alltid lar resultatene overføres til befolkningen.  Ser ikke helt hvorfor man skal ha en tittel om at de tviler på evidensbasert medisin av den grunn? Det er vel heller forskningen som må forbedres, evidensbasert medisin er jo som nevnt ovenfor også klinikerens ekspertise og pasientens behov.  Hvis man for eksempel ser på de nye norske ryggretningslinjene så har de fått kritikk for metodiske svakheter.  Professor Bjordal, ekstern rådgiver for retningslinjene, trakk seg fra samarbeidet på grunn av den dårlige vitenskapelige forankringen.  Blant annet stod legemiddelindustrien bak tre av fire studier på smertebehandling med legemidler, som ofte legges opp for at produktet skal framstås som mest mulig effektivt.  Et annet viktig poeng er at personene som ble satt til annen behandling vanligvis har prøvd legemidler først uten effekt.  I legemiddelstudiene hadde pasientene som oftest ikke prøvd annen behandling først, og de som fikk være med i studiene hadde tidligere vist at de tålte legemiddelet og det hadde hatt effekt.  Hele dissensen hans kan leses her.

Jeg ser diverse debatter angående virkning av forskjellige behandlingsmetoder som blir ganske ensporete og simplifisert.  Ofte pga at noen av de som diskuterer med ikke-helsefaglig bakgrunn tror at alt skal bevises med RCT-type forskning (randomized controlled trial: randomiserte kliniske forsøk på norsk) og hvis noe ikke er bevist med RCT er virkningen kun placebo.  Denne kommentaren i Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics fra Dr. Jennifer Bolton synes jeg er nyttig å lese for å nyansere debatten litt.

For taking on the ability to determine cause and effects and reduce bias in the data, the RCT has in some cases paid a price by becoming more and more divorced from the real world.  In other words, although an RCT may be internally vaild, this does not necessarily mean that it is also externally valid.

RCT-designet er gullstandard for legemidler hvor diagnosen er ganske sikker, hvor hvem som gir pillen ikke har så mye å si.  Placebo effekten kan enkelt kontrolleres for med for eksempel «sukkerpiller» og dobbel blindtest kan utføres.  Det er slik behandling RCT er designet for.  Men slik er det ikke for alle plager og behandlingstyper, slik vil det ikke være for mange pasienter som kommer til for eksempel kiropraktor, fysioterapeut eller en psykolog.  Noen plager er komplekse, behandlingen er mer en bare en pille eller ên type behandling, det er mange elementer man må tenke på.  RCT er fortsatt en viktig forskningsmetode, men man kan ikke bare ta ut elementer av behandlingen og teste disse. Man må også bruke andre forskningsdesign for å teste intervensjonene vi bruker i behandlingene:

Qualitative research, for the most part, works in the interpretivist paradigm (wherein variables cannot be isolated as they are in the reductionist approach).  This design purposively observes complexity and interaction in context as opposed to isolated parts.  Its research methods adopt a phenomenologic approach that looks at the lived experiences, behaviours, and actions of patients in the everyday context.

Vi kan teste elementer av en behandling i en steril setting, og kvalitativ forskning kan hjelpe oss å forme hvordan vi skal få den beste effekten ut av behandlingen.  Bolton nevner også «case report» som en forskningsmetode som gjør et come-back.  Den er høyst anekdotisk, men i British Medical Journal dukker det opp en del «evidensbaserte» pasient kasuser som viser hvordan individuelle pasienter har blitt behandlet ved hjelp av forskning, klinisk ekspertise og individets behov.

For kiropraktorer nevner Bolton «outcomes research» som en viktig vei å gå for å vise til forskning på at det vi gjør fungerer.  Navnet har det fått fordi hovedfokuset er å måle resultater av behandlingen i en hverdagslig setting som er relevant og betydningsfullt for pasientens liv.  Design vil også her være meget viktig.

Outcomes research is almost certainly more at risk of producing meaningless data than is the RCT.  This can be avoided, however, through the use of properly constructed study protocols, systematic methods of data collection, consecutive (not convenience) patient samples, robust outcome measures, comprehensive follow-ups, complete data sets, and conclusions that are supported by the data as well as mindful of the limitations of the design.

Bruk av kun RCT for å evaluere for eksempel kiropraktisk behandling er restriktiv og vil ikke gi et riktig bilde.

Har du en forsker-nerd i deg vil du kanskje finne denne pubmed-publiserte studien morsom: Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials.

For en utfyllende forklaring om evidensbasert praksis anbefales Sigurd Mikkelsens bloggposter om emnet, den er delt opp i del 1, del 2 og del 3.

Referanser:

Bolton J (2001).  The evidence in evidence-based practice: What counts and what doesn’t count? Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, vol 24(5), 363 – 366.

På norsk kan spinal stenose best oversettes til trang ryggkanal.  Stenosen forårsaker trange forhold for nervene som passerer området og er som oftest pga degenerative forandringer.  Degenerativ stenose kjennetegnes av blant annet påleiring av bein rundt bueleddene, økt tykkelse på ligamentene i ryggmargskanalen og utsiving av mellomvirvelskiven.  Som oftest kommer disse aldersforandringer i korsryggen, men kan og skje i nakken.  Man må også utelukke en degenerativ spondylolistese som en kompliserende faktor.

Den typiske pasienten er:

• Over 60 år og merker gradvis at han ikke orker å gå eller stå over lengre tid.
• Ved gange vil spinal stenose forårsake nedsatt nerve- og blodforsyning til bena og når han sitter bakoverlent vil ekstensjon forårsake anatomisk trangere forhold for ryggmargen.
• Gradvis kan personen kjenne brennende smerter i ryggen/bena, nummenhet eller prikking.
• Å bøye seg framover når personen går eller sitter vil som regel hjelpe på plagene da det gir bedre anatomisk plass for nervene.

Undersøkelse: Det er viktig med en grundig nevrologisk undersøkelse av muskelkraft, sensibilitet, reflekser, propriosepsjon og generell balanse.  Nedsatt sensibilitet kan gjøre at man ikke kjenner så godt når man får et sår og kan føre til infeksjoner og andre komplikasjoner.  De degenerative forandringene kan sees på et røngten bilde, men CT eller MR vil gi et mye mer detaljert bilde over hva som foregår i ryggmargskanalen.

Behandling: Konservativ behandling anbefales så lenge det ikke har blitt så alvorlig at operasjon er nødvendig (alvorlige symptomer kan være at man mister balansen når man går eller har problemer med vannlating).  Før man velger behandlingstiltak vil man teste din stabilitet i det affiserte området, holdningsforandringer og annet som kan påvirke nerve-muskel-skjelettapparatet.

• Man kan selvsagt ikke gjøre ryggen «ung» igjen, men å redusere funksjonsnedsettelsen kan ha stor betydning for personens evne til å gjøre dagligdagse aktiviteter og jobb og redusere sjansen for enda mer plager.  Behandlingen hos kiropraktor vil ikke øke den anatomiske størrelsen i kanalen, men redusert irritasjon i området fra behandlingen  fører til redusert inflammasjon og mindre ødem i området, noe som og kan oppta plass og gi pasienten symptomer.  Elementer man vil ta tak i kan for eksempel være dårlig holdning, redusert leddbevegelighet, svake stabiliserende muskler, sekundære plager osv.
• NB: har man fått en slik diagnose er det lett for at man skylder alle symptomene på spinal stenose, men man kan ha flere plager på en gang.  For eksempel kan stenosen gå utover gangfunksjonen i det ene benet, føre til at man ubevisst overbelaster det andre og utvikler problemer her.  Siden symptomene ofte blir bedre når man sitter i ro og bøyd framover kan man utvikle sekundære plager fra mer stillesitting med dårlig holdning.

First, find and treat what is not stenosis. The presence ofleg pain does not necessarily mean that the clinically mostrelevant symptoms are the result of nerve root compression.Because mechanical back pain is ubiquitous, persons who haveleg disorders ranging from diabetic neuropathy to peripheralvascular disease to polyarthritis may be misdiagnosed as havingspinal stenosis. The back pain component of clinical «stenosis»may result from mechanical pain generators such as the sacroiliacjoints, facet joints, hip joints, trochanteric bursas, or gluteusmedius tendons (Haig & Tomkins, 2010).

Råd for hva man kan gjøre selv:

• Mobiliseringsøvelser, f.eks. katt/hund-øvelse – stå på alle fire og bøy og strekk rygg og nakke for å vedlikeholde bevegelse
• Sykle, f.eks. på ergometersykkel hjemme.  Mens gange ofte er for smertefullt så vil sykling ofte kjennes godt ut pga den lette bøyen i ryggen.  Er viktig å finne en noenlunde smertefri aktivitet man kan gjøre så man holder seg i bevegelighet.
• Nervemobiliserings-øvelser som kiropraktoren kan gi deg for å «rive opp» sekundær adhesjon/ glidningsmotstand og gjenopprette vaskulær funksjon.
• Stabiliserende ryggøvelser og funksjonelle øvelser for korrekt bevegelsesmønster kan hjelpe med å unngå for mye ekstensjon i ryggen.

Trykk her for en fin full-tekst oppsummering (på engelsk) av spinal stenose.

Haig & Tomkins (2010) har gått igjennom diagnose og behandlingsrutinene for spinal stenose.  De påpeker at kriteriene for diagnose er mangelfull og må jobbes videre med:

Research on spinal stenosis almostalways uses imaging to establish the diagnosis. However, theinclusion criterion is typically based on an opinion of a radiologistor surgeon who reviewed the images rather than some stated definition.

De promoterer sterkt for mer forskning for konservativ behandling av spinal stenose:

Insufficient research into conservative treatments has resultedin lack of clinical standards. This may cause primary care physiciansand surgeons to deemphasize conservative care. Without standardsfor conservative care, there is a serious gap in the validityof studies that attempt to compare operative with nonoperativecare. Policy makers should consider the value of research andpromotion of treatments that prevent the need for operationsrather than simply validating the operations.

Referanser:

KATZ, JN & HARRIS, MB (2008).  Clinical practice.  Lumbar spine stenosis.
The New England Journal of Medicine, 358(8), 818 – 825.

HAIG, AJ & TOMKINS, CC (2010).  Diagnosis and management of lumbar spine stenosis.
The Journal of the American Medical Association, 303(1), 71 – 72.

Jeg får ofte spørsmålet om plagene kommer fra muskler eller ledd.  Helsepersonell som burde vite bedre er nok generelt ikke flinke nok til å forklare til folk at det ikke er så enkelt, da vi stadig hører at «dette kommer fra musklene og du må gå til en fysioterapeut» og «dette kommer fra leddene og du må gå til kiropraktor»…

Ved å lese de forskjelllige postene mine vil dere forhåpentligvis forstå at det ikke er så enkelt.  Særlig denne posten med en forenklet illustrasjon av en «låsning»/ «funksjonsbasert spinal lesjon» kan være nyttig for å forstå at det er et samspill mellom ledd, nerver og muskler og ikke det ene eller det andre.  Og posten om tennisalbue kan kanskje hjelpe folk å skjønne at å bare ta bort smerten på enklest mulig måte ikke alltid er det lureste hvis man virkelig vil bli frisk.

Følelsen av smerte produseres i hjernen, det er ikke en smerte fra muskler, ledd eller nerver – men signalene fra disse vil selvsagt påvirke om vi vil kjenne smerte eller ikke.  Et enkelt eksempel er at hvis man slår seg, så vil smertefølelsen ofte reduseres ved å stryke raskt fram og tilbake over området.  I tillegg vil tidligere skade i samme området, hvilken kontekst skaden skjer i etc og påvirke hvordan man graderer og beskriver smerten.  En bra bok om smerte er The Sensitive Nervous System av David S Butler (2000).  Det beste er å starte med Explain Pain av samme forfatter samt Lorimer Moseley (2003): En fin introduksjon til temaet som har som mål å få folk til å forstå hva som skaper smerten, da dette i seg selv ofte hjelper personen.  Boken er nyttig for både klinikere og andre.

Referanser:

BUTLER D, MOSELEY L (2003).  Explain Pain
Noigroup Publications: Australia

BUTLER D (2000).  The Sensitive Nervous System
Noigroup Publications: Australia

Håkon Lasse Leira, overlege på St. Olavs Hospital har en bra kronikk om sykefraværet.

Viktige poeng i kronikken er at:

- Sykefraværet ikke er noe særlig høyere enn for 40 år siden.

- Vi har høyere yrkesdeltakelse enn noe annet land, som naturligvis fører til økt utgifter til sykefravær.  Men det er jo bedre økonomisk for samfunnet at folk er i jobb enn å for eksempel være 100% uføretrygdet, selv om noen kanskje da trenger noen flere sykedager i året.  Det er også her IA-avtalen har fungert med å holde flere eldre i arbeid og få flere funksjonshemmede i arbeid, som jeg har nevnt i en tidligere bloggpost om IA-avtalen.

- Vi har en gjennomsnittslønn i Norge som er mye høyere enn de fleste andre land, som og fører til mer utgifter til sykefravær.

- I et land med høy produktivitet og lav arbeidsløshet slites det mer på arbeiderne da det er mangel på arbeidskraft og de man har må jobbe mer, for eksempel ved hjelp av mer overtid, flere arbeidsoppgaver og høyere tempo på jobb.  Dette vil og gå utover de svakeste:

Forbedringer i arbeidsmiljøet gjennom innføring av ny teknologi blir oppveid av økte krav til arbeidstempo. De som ikke henger med faller ut, fordi det ikke finnes noen «lettere» jobber lenger. Kravet til effektivitet, også i det offentlige, har ført til at jobber som tidligere kunne passe noen med redusert arbeidsevne, er borte

Han kommer også med noen forslag til hvordan vi kan få flere av de som ikke kan klare 100% i arbeid:

For å skape slike jobber må det offentlige opprette dem i egne virksomheter og dessuten gå inn med støtte til private bedrifter slik at det blir attraktivt å skape nye arbeidsplasser for dem dette gjelder. Da vil også noen av de fem prosent som står for 80 prosent av fraværet kunne fortsette i arbeidslivet noen år til. Dette vil være en satsing på forebyggende arbeid som både vil få ned fraværet og utgiftene til det.

En spiller på basketball-laget mitt fikk shin splints og lurte på hvordan han skulle bli kvitt dette:

Shin splints blir og kalt medial tibial stress syndrome, dette kan du lese mer utfyllende om her.  Kort fortalt er det smerter på innsiden av leggen som er verre ved aktivitet og går bort ved hvile.  Det er viktig å gjøre noe med raskt da det kan utvikle seg til en stress fraktur i leggen.  Kjennetegn ved en stress fraktur er en mer lokalisert smerte og hevelse og smerte ved vibrasjon eller lette slag over området.  Det store leggbenet, tibia, er et av områdene som er særlig utsatt for dette.  Smertene ved shin splint kan ha kommet på grunn av at man har økt treningsmengdene litt for raskt og overbelaster leggene.  For en basketballspiller så blir det i tillegg mye trening på hardt underlag og vendinger og landinger som krever mye av leggene, gjerne i et par timer om gangen.

Det er også en del andre faktorer man må være obs på og som gjør noen mer utsatt en andre:

• Holdning: man bør sjekke føttene for overpronering, stramme bakre leggmuskler som inhiberer de framre leggmusklene, asymmetri i bevegeligheten i hoftene som påvirker fotstilling, dårlig holdning i ryggen som påvirker biomekanikken, osv.
• Teknikk/trening: skikkelig oppvarming, alternativ trening som gjøres i tillegg til hovedaktivitet, stabilitet/posisjon i knærne ved landing, asymmetrisk trening, balanse/sansemotorikk
• Utstyr:  skovalg (demping, friksjonskvaliteter), innleggssåler, underlag det trenes på, osv.

Når man har sett på dette kan man begynne å behandle/forebygge at shin splints skal skje:

• Behandling: jeg ville sett på leddbevegeligheten i nakke, rygg og ekstremiteter for å normalisere dette for at musklene skal kunne jobbe fra et bra utgangspunkt.  Ellers blir det som å trene med bremsene på.
• Is-massasje hvis veldig plaget med smerter: ta for eksempel en plastkopp og fyll den med vann og legg i fryseren.  Bruk isen til å gni over det ømme området for å redusere inflammasjon i området.  Veksling mellom dette og varme hjelper også for å frakte bort avfallsstoffer fra området.  Hvis man ligger med bena høyt (over hjertehøyde) vil dette og hjelpe.  De stramme fasciene i leggen kan gjøre blodsirkulasjonen litt vanskelig pga trange forhold.
• Pronerer du eller har andre fotfeilstillinger?  Hvis man løp mye i skog og på variert og mykt underlag så er det kanskje ikke noe problem, men på hardt flatt underlag vil en tilpasset skosåle kunne hjelpe på dette.  I tillegg kan det være veldig lurt å trene de intrinsiske fotmusklene.  Det kan være øvelser («short foot training») for å holde foten i nøytral når du for eksempel trener balanse, styrke, spenst etc.
• Forbedre teknikken: jeg ville definitivt sett på teknikken til utøveren, særlig viktig å se på kneposisjon ved landing – husk å ha ‘knær over tær’ og ikke trene med kne i en posisjon langt foran tærne da det øker stress på bløtvev og ledd rundt kneet.
• Alternativ trening/hvile: smerten kan bli så smertefull at det er vondt å bevege seg normalt og er et signal om at man kanskje burde ta det litt med ro så kroppen kan hele skaden.  Med hvile mener man ikke at man skal legge seg ned på sofaen til det forsvinner, det er mange aktiviteter man kan være i uten at det gjør vondt (f.eks. styrketrening, løping i skog går kanskje problemfritt, svømming etc).
• Øke blodsirkulasjon til området uten å øke belastning: gjøre bevegelser av hofte, kne og ankel for å holde bevegelsen i gang, men uten smerter.  Det spørs hvilket nivå man er på og hvilken idrett man gjør, men det kan for eksempel være å: løpe/høye kneløft på tjukkas (intervalltrening), bevege på ankel/tær så ofte man kan mens man sitter, gjøre tåhev i en trapp.
• Fleksible bakre leggmuskler: kan du sette deg helt ned på huk med hælene i bakken? Hvis ikke bør du tøye disse. Gjør det helst dynamisk, ved at du gjør dype tåhev som strekker godt i musklene bakpå leggen.  Gå så helt opp på tå igjen så du trener styrke samtidig for å øke funksjon og styrke i det økte bevegelsesutslaget du får.  Først på to føtter og når det blir for lett på en fot om gangen.
• Tape: you tube videoen under viser hvordan du kan sette på sports tape for å redusere stress på området når du trener.  Det finnes mange forskjellige varianter, personlig liker jeg de som er så enkle som mulig for at utøveren ikke skal ha problemer med å gjøre det selv.  Legg merke til at foten holdes i nøytral og at tapen settes på løst rundt ytre legg og strammer rundt indre del hvor du vil ha støtten.
• Andre tips: drikke godt med vann for å unngå økt viskositet av blodet, hyppige pauser i treningen hvis det begynner å murre litt i leggene igjen, holde området varmt (kutte av bunnen av noen gamle raggsokker og ha over området) for god sirkulasjon.

Klikk her for at se den integrerte videoen.

For en idrettsutøver er det å bare ta det med ro til smertene går over ikke alltid et alternativ.  De er motivert til å jobbe med andre faktorer som kan hjelpe dem på vei til bedre funksjonalitet for å fortsette treningen mot et høyere ferdighetsnivå innen idretten deres.  Det gjør idrettsutøvere en veldig takknemlig gruppe å jobbe med da å kun bli kvitt smerte ikke er hovedmålet deres.  Bli kvitt smertene er kun et delmål på vei mot å optimalisere kroppen for å kunne bli enda bedre med det de trives med.

Er du interessert i forskning innen shin splint kan man ta et søk på pubmed:

• Inflammasjon av periost pga traksjon som en årsak til shin splint har man ikke klart å bevise histologisk, noe denne oppsummeringen av all nåværende forskning har sett på.
• Forebygging av shin splints kan du lese mer om her. Denne artikkelen har alle tilgang til gratis.  Virkelig synd at det er så mye forskning ikke er tilgjengelig for alle.

Referanser:

CRAIG DL (2008).  Medial tibial stress syndrome: evidence-based prevention.
Journal of athletic training, 43(3), 316 – 8.

MOEN MH, TOL JL, WEIR A, STEUNEBRINK M & De WINTER TC (2009).  Medial tibial stress syndrome: a critical review.
Sports Medicine, 39(7), 523 – 46.

Da vi løp i skogen sist helg ble jeg vitne til at personen foran meg skle på en trerot og tråkket over.  Det var ikke vanskelig å se at støtteapparatet rundt ankelleddet ble overstrukket og skadet.  I den forbindelse ville jeg skrive litt om hva som kan være lurt å gjøre etter et ankelovertråkk.

Ikke sett en ankel overtråkk før?  Videoen under viser en ganske alvorlig en!

Klikk her for at se den integrerte videoen.

I vårt tilfelle (som ikke var så alvorlig som i videoen over) vrikket personen ankelen slik at det ble mest strekk på de ytre ligamentene, som er den vanligste formen for ankelovertråkk.  Hvis den skulle bli gradert ville den være en grad II, med vansker med å bære vekt på foten, moderat hevelse, mild instabilitet og trolig en total ruptur av det anteriore talofibulare ligament (det som oftest ryker) med intakt calcaneofibular ligament.  Gradering av ankel overtråkk varierer noe etter hvor du leser, men de er noenlunde like.

1. Det første vi gjorde var å foreta en kiropraktisk leddjustering av ankel/fot.  Enkelt forklart så kan de låse seg litt i feil stilling pga strekkskader til leddenes støtteapparat og korrekt stilling og bevegelse av disse er viktig for tilheling av vev i mest mulig funksjonell posisjon.  Største risiko for overtråkk er at man har tidligere tråkket over, mer info om hva man tror kan være årsak til at de heles så dårlig kan du lese om her.
2. PRICE-prinsippet (protection-rest-ice-compression-elevation) kan være lurt for å unngå mye smerte og hevelse.  Noen vil kanskje lure på hvorfor man vil unngå hevelsen som er en naturlig del av kroppens repareringsprosesser.  Kanskje man bare skal la ankelen hovne opp uten å bruke ICE-delen av akuttbehandlingen?  Jeg vil allikevel anbefale at man bruker iallfall noe kompresjon og elevasjon for å motvirke hevelsen:  Kroppen overreagerer litt med mengden blod den sender til skadeområdet, pga den klarer ikke skille like bra mellom en åpen skade hvor man trenger mer blod for å skylle ut fremmedlegemer som øker faren for infeksjon og en lukket skade som ikke trenger så mange av de bestanddelene i blodet som jobber mot infeksjon.  Ankelen er på et sted i kroppen hvor det er lett for at man kan bli noe mer hoven enn for eksempel i armen da det er under hjertehøyde hele tiden og når man naturlig nok beveger mindre på leggmuskelen pga smertene så har kroppen problemer med å pumpe opp blodet igjen, sirkulasjon er viktig for å bli kvitt avfallsstoffene som dannes i skadeområdet.  En veldig hoven ankel kan og føre til at ligamentene tilheles i en strukket posisjon og fører til slakkere ligamenter enn før.
3. Bevege så mye som mulig i tær og kne og andre omkringliggende skadefrie ledd for å få mest mulig bevegelsesstimuli til nervesystemet og holde i gang blodsirkulasjonen.
4. Bruke sportstape de første dagene hvis man er i en jobb/aktivitet hvor det er sjanse for at man kan tråkke over igjen.  Dette vil hjelpe litt med å støtte opp om de skadede ligamentene som ikke klarer å gi så mye støtte til ankelen lenger.  Det er mange måter å sette sports tape på: et helt vanlig 8-talls mønster funker helt greit – bare husk å ha ankelen i 90 grader og ikke la den henge ned i hvilestilling når du setter tapen på og veldig viktig å sette på tapen i retningen som er motsatt av retningen som du tråkket over i!
5. Balansetrening:  nå har det gått tre dager og personen med ankelovertråkket har begynt å trene opp balansen med å stå på ett ben i ca. ett minutt, tre ganger på hvert ben to ganger daglig.  Ingenting i veien for å trene opp balansen på begge ben når man først er i gang.  Progresjon: folde armene og låse kne for at all oppretting skal skje i ankelleddet.  Etter hvert skal hun gå over til å balansere med øynene lukket for at enda mer av opprettingen skal skje ved bruk av proprioceptorer i ankelen for å fokusere på å trene opp disse.  Etter hvert går vi over til ustødig underlag (pute, balansebrett, balansepute) og så videre.  Skal du for eksempel tilbake til volleyball eller basketball må du kunne hinke og lande stabilt før du går tilbake til vanlig trening. Mer om prinsipper å følge for andre idretter er nevnt nedenfor.
6. Kiropraktisk behandling i opptreningsfasen går ut på å holde bevegeligheten ved like i leddene og sjekke at det ikke er ytre faktorer og annet som kan ha gjort at dette skjedde til å begynne med (sko, svake peroneus muskler, gluteus muskler etc, dårlig balanse, rygg, kne osv).  Den største risikofaktoren i dette tilfellet var vel at det ikke var så lurt å ta en joggetur i skogen med regnvær og tele i bakken!

Prinsipper å følge i rehabilitering av skaden: hvordan rehabiliteringen gjøres kommer an på idretten du skal tilbake til. Er det en fotballspiller istedenfor løper bør man legge inn øvelser med ball før man går tilbake til fotballtrening hvor man er utsatt for taklinger og andre ytre risikofaktorer man ikke kan kontrollere for. Eksempler:

• Medspiller kaster opp ballen og du hopper opp og header og lander på en fot og forsøker å holde balansen.
• Medspiller kaster ballen til deg, ca. halvmeter fra bakken, og du sparker tilbake med en fot mens du balanserer på den andre. Hold stillingen med den ene foten i bakken og gjenta sparket 5 – 10 ganger før du bytter fot.
• Dribler med ballen, medspiller utfører kontrollert sklitakling og du hopper over og lander støtt.

Her er en link til en interessant MR-studie som ble gjort om ankel overtråkk.

Referanser:

KREITNER KF, FERBER A, GREBE P, RUNKEL M, BERGER S & THELEN M (1999).  Injuries of the lateral collateral ligaments of the ankle: assessment with MR imaging.
European Radiology, 9(3), 519 – 524.

Nok en gang om kiropraktikk på NRK puls, denne gangen handler det om brystsmerter.  Programmet kan sees gratis på NRK sine nettsider ved å trykke her.  Delen om brystsmerter kommer etter ca. 10:45 minutter.