Bør degenerative meniskskader opereres?


Menisken – støtdemper i kneet
I kneleddet finner vi to menisker som hjelper kneet å dempe støt og med stabiliseringen i kneleddet. Skade på menisken kan føre til økt belastning på leddbrusken og på lang sikt økt fare for slitasje i kneleddet. Skade kan skje akutt, ofte sammen med skader på korsbånd og sideleddbåndene. En krafig vridning i kneet mens foten står støtt i bakken er en typisk situasjon hvor menisken kan skades. Det kan også skje gradvis over lengre tid, redusert elastisitet gjennom årene kan føre til slitasje.

Intermitterende smerter ved knespalten, følelse av at kneet låser seg i full strekk, verre ved belastning og da særlig vridninger, er kjent som typiske symptomer på meniskskader. Denne videoen fra NHI (Norsk Helseinformatikk) viser en medial meniskskade. De mediale (nærmest midten av kroppen) meniskskadene er mest hyppige, da den er mindre bevegelig. Men de laterale (ytterste) meniskskadene er mer alvorlige, da denne er mer involvert i stabiliteten i kneleddet. På NHI sine sider fant jeg og en artikkel med tittelen unødvendige kneoperasjoner, relevant når man ser på om man bør operere degenerative meniskskader eller ikke.  De presenterer to nyere studier som har sett på dette.

NB: Vi snakker om degenerative meniskskader som har skjedd over lengre tid i den eldre befolkningen, ikke om akutte meniskskader, som for eksempel bøttehankruptur, hvor det kan være operasjonsindikasjon. Ved en akutt skade er en grundig sykehistorie og undersøkelse så raskt som mulig etter skaden viktig å gjennomføre. Skade i perifer rød sone kan muligens repareres lettere på grunn av god blodforsyning, og skade i den sentrale hvite sonen repareres ikke like greit. En skade i rød sone vil føre til oppfylling av blod i leddet, det blir ofte dårlig generell bevegelse i leddet mest pga hevelsen og smerten forbundet med dette. Det kan og bli hevelse i kneet sekundært til betennelse i leddkapsel. Det kan og være for eksempel redusert ekstensjon i kneet pga rupturen i seg selv uten blodoppfylling i leddet. En MR kan vise grad av meniskskade, eventuelt artroskopi hvis operasjon vurderes. Les mer om meniskskade på store medisinske leksikon, skrevet av Roald Bahr.

Men over til degenerative meniskskader og studiene som ble presentert igjen:

A meniscal tear is a frequent orthopedic diagnosis, and arthroscopic partial meniscectomy is the most frequent surgical procedure performed by orthopedic surgeons in the United States, with more than 50% of the procedures performed in patients 45 years of age or older (Englund et al, 2008).

Det utføres veldig mange meniskoperasjoner, men det er ikke nødvendigvis menisken som forårsaker plagene til pasienten. Studien fra Englund et al (2008) så på prevalensen av meniskskader i den generelle voksne befolkning, og om det var noen assosiasjon med meniskskader og slitasjegikt og symptomer fra kneet.

Our data from a large sample of community-dwelling adults who were not selected on the basis of knee or other joint problems underscore the high prevalence of this condition among older adults, frequently in the absence of symptoms (Englund et al, 2008).

De konkluderer med at meniskskader er vanlige blant voksne og eldre personer, enten personen har knesymptomer eller ikke, og finnes ofte sammen med slitasjegikt. Klinikere som bestiller MR-bilder av kneet må ta hensyn til at det er en høy prevalens av tilfeldige meniskrupturer når de skal tolke resultatene og bestemme seg for videre tiltak. Les studien i full-tekst her.

The increased use of MRI for the assessment of knee symptoms may result in considerable confusion, since it may be difficult to discriminate beween symptoms associated with a meniscal tear and those associated with another cause; this discrimination may be particularly complicated by the strong association between meniscal damage and the presence of knee osteoarthritis, an association that was seen in this study and others (Englund et al, 2008).

Vi ser en assosiasjon med meniskskade og slitasjegikt. Slitasje i kneet kan gi smerter, stivhet og redusert knefunksjon. Operasjon, med samtidig reparasjon av meniskskade er en vanlig behandling for dette. Men fjerning av meniskvev kan og gi fare for økt slitasje på sikt. Derfor bør operasjon for disse plagene være bedre enn konservativ behandling før man forsøker dette. Kirkley et al (2008) har gjort en studie hvor man sammenligner operativ behandling med påfølgende konservativ opptrening med kun konservativ behandling («optimized physical and medical therapy alone with arthroscopic treatment in addition to optimized physical and medical therapy»).

..no benefit was conferred by surgery among the subgroup of patients with mechanical symptoms of catching or locking. A post hoc analysis of patients with more severe radiographic disease (Kellgren-Lawrence grade 3 or 4) also found no benefit of surgery (Kirkley et al, 2008).

Vi ser at de pasientene med typiske symptomer på meniskskade («catching or locking») som fikk operasjon ikke var noe bedre etter to år enn gruppen som ikke hadde operasjon.

..patients assigned to arthroscopic surgery were no more likely to improve with respect to physical function, pain, or health-related quality of life than were those assigned to the control group (Kirkley et al, 2008).

Dette gjaldt også for pasientgruppen generelt. Operasjons-gruppen var bedre etter tre måneder, men ikke etter dette i løpet av toårsperioden – korttidseffekten var forventet av forskerne pga sham surgery er assosiert med en stor korttids placeboeffekt. Forfatterne kommenterer at 32% av pasientene som ble vurdert for studien ble eksludert, som kan være en svakhet i studien. Men når det er snakk om operasjon er det viktig at slike strenge kriterier blir brukt da subgruppering er viktig når man skal vurdere effekt av operasjon. Derfor kan resultatet alikevel overføres til den generelle befolkningen, som de og nevner. I konklusjonen stilles det spørsmål ved den utstrakte bruken av artroskopisk behandling for slitasjegikt i kneet. Konservativ behandling bør i alle fall forsøkes først da det har vist like stor effekt. Compliance med konservativ behandling kan være en utfordring, særlig for pasienter som kanskje ikke er vant til å trene, men det er en annen diskusjon. En nøyere subgruppering med tanke på hvem er kandidat til operasjon eller ikke kan og forskes videre på. Les hele studien her.

The results of the present trial, along with the results of Moseley et al., call into question the widespread use of arthroscopic treatment for osteoarthritis of the knee (Kirkley et al, 2008).

Referanser:

KIRKLEY A, BIRMINGHAM TB, LITCHFIELD RB, GIFFIN JR, WILLITS KR, WONG CJ, FEAGAN BG, DONNER A, GRIFFIN SH, D’ASCANIO LM, POPE JE, FOWLER PJ (2008). A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.
The New England Journal of Medicine, 11;359(11):1097-107.

ENGLUND M, GUERMAZI A, GALE D, HUNTER DJ, ALIABADI P, CLANCY M, FELSON DT (2008). Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons.
The New England Journal of Medicine, 11;359(11):1108-15.

,

  1. #1 by Jørgen Jevne on 28 november, 2011 - 09:39

    Hello!

    Fint innlegg. Tenkte jeg i samme slengen kunne videresende denne:
    Zhang et al. Differential properties of human ACL and MCL stem cells may be responsible for their differential healing capacity. BMC Med (2011) vol. 9 pp. 68

    http://www.biomedcentral.com/1741-7015/9/68

    Ikke helt relevant i forhold til menisk, men allikevel særdeles spennende lesning!

    Jø.

(Vil være skjult)