Arkiv for feb, 2010
Modic forandringer og korsryggssmerter
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Generelt den 22 februar, 2010
Modic forandringer kan sees på MR-bilder som signal-forandringer i de vertebrale endeplatene, ofte i sammenheng med degenererte skiver. De har fått navnet modic fra en professer i radiologi og nevrologi, Michael T. Modic, som først beskrev disse forandringene i 1988. Modic forandringer deles inn i tre typer:
- Type 1: Ryggmargsødem, dette er den akutte typen med rifter i endeplaten og vaskularisering av bindevevet i tilstøtende ryggmarg.
- Type 2: Infiltrasjon av gult fettvev i benmargen ved endeplatene, dette er den mest vanlige typen – en kronisk prosess. Dette er en ganske stabil tilstand, mens type 1 gradvis går over i type 2.
- Type 3: Sklerose kan sees på vanlige røntgen bilder nå (ved degenerasjon tar det ofte litt tid før det kan sees på røntgen, så nå har den patologiske prossesen kommet ganske langt).
Jensen et al (2008) fant i sin systematiske litteratur-gjennomgang at Modic forandringer ofte sees på MR-bilder av personer med “uspesifikke korsryggssmerter” og er assosiert med ryggsmerter.
Our results indicate that clinicians should be aware that patients with “non-specific” LBP may well have a clinically relevant diagnosis. Although we know very little about the treatment and prognosis of VESC [vertebral endplate signal changes], it is possible that giving the patients a likely explanation for their pain could relieve them from anxiety and stress.
Nyere forskning på modic forandringer fra det danske forskermiljøet kan du lese om her. En kommentar til forskningen gjort i Danmark i 2006 kan du lese her. Per Kjær som har forsket på emnet modic forandringer har en artikkel i .pdf-form med bilde av signalforandringene på MR som du kan se her (side 3 og 4). Dette er en fin oppsummering av hva vi vet så langt angående modic forandringer. Han avslutter med denne kommentaren:
Der er i høj grad brug for yderligere forskning og vi venter spændt på resultaterne fra Ringe omkring udviklingen af Modic forandringer over tid, om effektiviteten af antibiotikabehandling og træning til personer med Modic forandringer. Indtil da må vi systematisk vurdere hver enkel patient og afprøve øvelser/behandling under nøje monitorering af symptomrespons.
Referanser:
JENSEN TS, BENDIX T, SØRENSEN JS, MANNICHE C, KORSHOL L & KJAER P (2009). Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population.
BMC Musculoskeletal Disorders, 3;10:81.
PINHEIRO-FRANCO JL (2008). Modic changes: “age, si quid agis”.
European Spine Journal, 17(12), 1766 – 1768.
JENSEN TS, KARPPINEN J, SØRENSEN JS, NIINIMAKI J & LEBOEUF-YDE C (2008). Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain.
European Spine Journal, 17(11), 1407 – 1422.
Hva kan MR fortelle meg om ryggsmertene mine?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Kiropraktikk den 18 februar, 2010
Hva kan en MR undersøkelse fortelle meg om grunnen til mine korsryggsmerter? Ofte ikke så veldig mye, derfor anbefaler ikke de nasjonale kliniske retningslinjene at det skal brukes rutinemessig:
Bildediagnostikk anbefales imidlertid ved røde flagg og ved symptomer uten bedring etter 4 – 6 uker. Primært MR som har høyest sensitivitet overfor de fleste potensielle bakenforliggende tilstander og bør [være] førstevalg hvis prolapskirurgi vurderes. Konvensjonell røntgen anbefales primært ved mistenkt strukturell deformitet, spondylolistese, iliosakralleddsartritt eller fraktur, mens CT anbefales ved mistenkt fraktur i bue, og som alternativ til MR ved nerverotaffeksjon.
MR brukes ofte hvis man mistenker nerverotsaffeksjon, men 1/3 av asymptomatiske subjekter har en mild prolaps i korsryggen (Jensen et al, 1994). Kjaer (2004) fant at prolapser til en viss grad hadde lite sammenheng med korsryggssmerter, mens degenerative forandringer hadde en moderat sammenheng med ryggsmerter. Modic forandringer, spondylolistese og fettinfiltrasjon i dyp spinal muskulatur hadde en større sammenheng med ryggsmerter i den voksne befolkningen. Modic forandringer skal jeg komme mer tilbake til i et annet innlegg. Det er ikke bare mekanisk press på nervene som kan gi isjas-symptomer. Biokjemiske, vaskulære og immunologiske faktorer kan og gi slike symptomer uten at man finner noe særlig klem på nervene (Schmid et al, 2004). Den inflammatoriske responsen til en skadet mellomvirvelskive øker sensitiviteten til nærliggende nevrologiske strukturer, inkludert nerverøttene, og man vil lettere kjenne symptomer.
On MRI examination of the lumbar spine, many people without back pain have disk bulges or protrusions but not extrusions. Given the high prevalence of these findings and of back pain, the discovery by MRI of bulges or protrusions in people with low back pain may frequently be coincidental (Jensen et al, 1994).
Det er forskjellige typer prolapser. På engelsk bruker de ordene disc bulge (noe større enn herniering), protrusion, extrusion og sequestration (Fardon & Milette, 2001). Extrusion og sequestration er altså større og mer alvorlige prolapser som med større sansynlighet har sammenheng med pasientens smerter. Det hernierte materie har ofte også vist seg å ha bruskmaterie i seg, når man og finner modic forandringer i tillegg til en prolaps. Så det er ikke bare rent skivemateriale som skvises ut og gir press på nervene.
Hva er MR? En MR scanner bruker magneter og radiobølger for å lage et bilde. Vev gir et signal tilbake i form av energi. På en MR rapport vil det ofte stå om det er T1 eller T2-vektet bilde: T1 viser fett som høyt signal (ser mer hvitt ut) og T2 viser vann som høyt signal. På T1-vektede bilder vil en prolaps være visualisert pga forskjøvet epiduralt fett og deformitet av spinalnerven og nerverotens membranøse (dura) “hylster”. Ben og ligamenter vil bli seende svart ut ved både T1 og T2-vektning (derfor anbefales ofte bruk av CT istedenfor MR ved traume hvor man mistenker frakturer).
Man kan ikke se fra et MR bilde hvor lenge lesjonen har vært der. Når det er mye inflammatorisk vev rundt prolapsen kan det sees på T2-vektede bilder som et område med unormale hyperintense signaler rundt skiven. Men disse funnene er ofte usikre og vanskelige å tolke (Yochum & Rowe, 2005).
Referanser:
FARDON, DF & MILETTE, PC (2001). Nomenclature and classification of lumbar disc pathology: recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology.
Spine, 26, 93 – 113.
JENSEN MC, BRANT-ZAWADZKI MN, OBUCHOWSKI N, MODIC MT, MALKASIAN D & ROSS JS (1994). Magnetic resonance imagin of the lumbar spine in people without back pain.
The New England Journal of Medicine, 331(2), 69 – 73.
KJAER, P (2005). Low back pain in relation to lumbar spine abnormalities as identified by MRI
Phd thesis, Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark
SCHMID G, WITTELER A, WILLBURGER R, KUHNEN C, JERGAS M & KOESTER, O (2004). Lumbar disk herniation: correlation of histologic findings with marrow signal intensity changes in vertebral endplates at MR imaging.
Radiology, 231(2), 352 – 358.
YOCHUM TR & ROWE J (2005). Essentials of skeletal radiology, 3rd ed.
London: Lippincott Williams & Wilkins
Tips for snømåkingen
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Generelt den 8 februar, 2010
Hvert år på denne tiden er kiropraktorer ofte i media med tips til hvordan snømåkingen kan gjøres mer skånsomt for ryggen. Det er viktig å huske på at dette er en hard påkjenning for hjertet også: Kombinasjon av sent ute til jobb, kaldt i lufta som gjør at blodtrykket øker ytterligere, og så skal man skuffe bort all snøen som falt om natten for å få ut bilen, kan bli en hard påkjenning for en kropp som kanskje ikke er vant til så store fysiske utfordringer. Et annet eksempel er en utrent mann som bruker hele helgen på å fjerne tung snø fra tak, utkjørsel og garasje. En altfor hard treningsøkt å begynne med for noe man ikke er vant til å gjøre så ofte.
Her er rådene fra Norsk Kiropraktorforening:
1. Mange tak. Ta heller mange små spadetak, enn få og tunge.
2. Ikke vent. Ta snøen med en gang den kommer, og ikke la den ligge og bli tung.
3. Pass på ryggen. Løft med bena og ikke ryggen. Hold ryggen rett og bøy knærne.
4. Begge hender. Hold måkeutstyret med to hender.
5. Vri hele kroppen. Når du skal kaste unna snøen, må du vri hele kroppen, ikke bare ryggen.
6. Varier utstyret. Bruk plastskyffel med langt skaft på løs snø og aluminium eller jernspade på hard snø. Skal du måke mye snø og har en skråning, egner det store brettet seg godt.
7. Ta det med ro. Snømåking er tungt, så har du dårlig helse eller hjerte, bør du passe på.
Mine egne kommentarer til rådene:
1. Mange tak: Tenk på snømåking som en treningsøkt. Noen er sterke, har bra bevegelsesmønster og i god form og vil ikke ha problemer med å måke litt snø. Andre må kanskje tenke litt mer gjennom hva de gjør da de er mer utsatt for å få plager. De har kanskje en stillesittende jobb og dagligliv, problemer med hjertet, tidligere ryggplager etc. For noen vil snømåking av en utkjørsel, trapper, garasjetak etc være som å løpe en halvmaraton uten å trene til det først. Det er bedre å ta litt av gangen: mange tak som nevnt ovenfor kan være en måte å ikke overbelaste ryggen. I tillegg kan det være lurt å varme litt opp først ved å ta veldig små tak til å begynne med å gradvis øke noe når man føler man er klar for det. Pauser er også viktig, korte hyppige økter er bedre enn få og lange. Snømåking kan være god mosjon hvis man gjør det riktig.
2. Ikke vent: Å ta snøen med en gang den kommer er en god måte å få gjort ting gradvis. Det blir ikke så mye på en gang, snøen er lettere og man kommer seg ut flere ganger for å være i aktivitet som også er positivt. Når man gjør det er også viktig. Det er bedre å gjøre det når man har god tid, enn rett før man må få bilen ut fra jobb, eller rett før man frykter at taket skal rase sammen for eksempel. Da har man mer tid til å kjenne etter på sin egen kropp når det er tid for en pause. Det er ikke alltid mulig når snøen faller om natten, men da bør man kanskje beregne litt bedre tid om morgenen hvis dette er tilfellet.
3. Pass på ryggen: Ryggen tåler en del i ren bøyning framover/bakover, men kombinert med rotasjon og en tung spade med snø som vektarm er det fort gjort å overbelaste den. Noen sier: “men man må jo bøye ryggen for å få spaden ned”. Nei, det går fint an med å bruke bena og bøye i hofteleddet i steden for ryggen. Ofte når det ser ut som det er ryggen man bøyer er det hofteleddet man flekterer i, mens ryggen er i en fin nøytral stilling hvor musklene er i en god stilling til å beskytte leddene. Det er viktig å stabilisere ryggen når man skal løfte noe tung. Hvis du sitter stiv som en statue og noen prøver å dytte/vri overkroppen din til sidene så kan du kjenne at du bruker muskler i magen og ryggen for å holde igjen. Bruk disse musklene for å stabilisere ryggen i en nøytral stilling mens du løfter.
4. Begge hender: Akkurat som med ryggen er musklene rundt håndleddene som holder i spaden og albueleddet sterkere i nøytral enn fullt flektert eller ekstendert stilling. Man har og bedre kontroll og mindre sjans for at en stor bør vipper av spaden og forårsaker sjansen for overbelastning pga feil muskelbruk i forhold til tyngde på spaden.
5. Vri hele kroppen: Tenk på bevegelsen der du kaster snøen til side som en golfsving, bokseslag eller liknende. Man stabiliserer ryggen og bevegelsen starter helt nede i foten, vrir i hofteleddet og armene og ryggen er stødig og i nøytral stilling gjennom hele rotasjonen til man bruker armene noe til å vri av snøen. Også her kommer bevegelsen fra bena.
6. Varier utstyret: Som med annen trening er riktig utstyr viktig. En annen viktig ting er å variere hvordan man holder spaden. Man utfordrer kroppen mer symmetrisk og det er god trim for hjernen også å gjøre ting i motsatt posisjon enn man er vant til. Slik unngår man også å få “askepott-muskelfibre”, som må jobbe hele tiden i samme stilling. Man får mer variasjon og musklene unngår å trøttes ut så raskt. Prøv for eksempel å gjøre dette når du pusser tennene: det er vanskelig til å begynne med å pusse med “feil” hånd, men etter en måned må du kanskje tenke over hvilken du egentlig pleier pusse med!
7. Ta det med ro: Igjen, husk at det er en stor påkjenning hvis man ikke er vant til å være i tung aktivitet, korte hyppige økter er bedre enn få og lange, gjør det når du har god tid, planlegg hva som er mest kritisk å få gjort og la det andre ligge hvis du kjenner det blir for mye og ha godt utstyr. Som nevnt ovenfor så er det en stor påkjenning for hjertet også! Se på det som en hard treningsøkt: start gradvis og bygg opp styrke og riktig bevegelsesmønster for å utføre økten i riktig tempo som ikke overbelaster musklene. Litt lett oppvarming er lurt: katt/hund øvelser for ryggen, lett sidebøy og knebøy gjør deg bedre forberedt fysisk og mentalt.
Rådene kan kanskje virke ganske opplagte for noen, men med tanke på hvor ofte folk skader seg ved å ikke følge disse rådene er det på sin plass å minne om dette hvert år!
Evidensbasert medisin – ikke bare randomiserte kliniske forsøk
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 7 februar, 2010
Evidence-based Medicine: Clinical decision-making based on (1) sound external research evidence combined with individual clinical expertise and (2) the needs of the individual patient (Bolton, 2001).
Evidensbasert medisin er medisinsk behandling som kombinerer hva den beste tilgjengelige forskningen sier på området kombinert med individuell ekspertise og pasientens behov, noe all helsefaglig personell i Norge bør følge. Dette betyr ikke at man skal følge de medisinske retningslinjene slavisk, da det ikke vil passe for alle pasienter og din individuelle ekspertise kan brukes til å finne ut hva som er det rette for den enkelte pasient.
Dagens medisin har en artikkel for et par år siden med tittelen “tviler på evidensbasert medisin“:
Det kan være så enkelt som at allmennlegene ser at retningslinjene de blir pålagt, ikke passer i behandling med enkeltpasienter. For eksempel at en pasient ikke kan bruke et medikament legene er pålagt å forskrive, eller at en pasient har så mange forskjellige lidelser at det må individuelle løsninger til. Livet er komplisert, poengterer Carlsen.
Det blir diskutert at allmenlegene dropper kliniske retningslinjer fordi de ikke tror på all forskningen. Det er flott at man ser med et kritisk øye på forskningen, da designet som er brukt ikke alltid lar resultatene overføres til befolkningen. Ser ikke helt hvorfor man skal ha en tittel om at de tviler på evidensbasert medisin av den grunn? Det er vel heller forskningen som må forbedres, evidensbasert medisin er jo som nevnt ovenfor også klinikerens ekspertise og pasientens behov. Hvis man for eksempel ser på de nye norske ryggretningslinjene så har de fått kritikk for metodiske svakheter. Professor Bjordal, ekstern rådgiver for retningslinjene, trakk seg fra samarbeidet på grunn av den dårlige vitenskapelige forankringen. Blant annet stod legemiddelindustrien bak tre av fire studier på smertebehandling med legemidler, som ofte legges opp for at produktet skal framstås som mest mulig effektivt. Et annet viktig poeng er at personene som ble satt til annen behandling vanligvis har prøvd legemidler først uten effekt. I legemiddelstudiene hadde pasientene som oftest ikke prøvd annen behandling først, og de som fikk være med i studiene hadde tidligere vist at de tålte legemiddelet og det hadde hatt effekt. Hele dissensen hans kan leses her.
Jeg ser diverse debatter angående virkning av forskjellige behandlingsmetoder som blir ganske ensporete og simplifisert. Ofte pga at noen av de som diskuterer med ikke-helsefaglig bakgrunn tror at alt skal bevises med RCT-type forskning (randomized controlled trial: randomiserte kliniske forsøk på norsk) og hvis noe ikke er bevist med RCT er virkningen kun placebo. Denne kommentaren i Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics fra Dr. Jennifer Bolton synes jeg er nyttig å lese for å nyansere debatten litt.
For taking on the ability to determine cause and effects and reduce bias in the data, the RCT has in some cases paid a price by becoming more and more divorced from the real world. In other words, although an RCT may be internally vaild, this does not necessarily mean that it is also externally valid.
RCT-designet er gullstandard for legemidler hvor diagnosen er ganske sikker, hvor hvem som gir pillen ikke har så mye å si. Placebo effekten kan enkelt kontrolleres for med for eksempel “sukkerpiller” og dobbel blindtest kan utføres. Men slik er det ikke for alle plager, slik vil det ikke være for mange pasienter som kommer til for eksempel kiropraktor, fysioterapeut eller en psykolog. Noen plager er komplekse, behandlingen er mer en bare en pille eller ên type behandling, det er mange elementer man må tenke på. RCT er fortsatt en viktig forskningsmetode, men man kan ikke bare ta ut elementer av behandlingen og teste disse. Man må også bruke andre forskningsdesign for å teste intervensjonene vi bruker i behandlingene:
Qualitative research, for the most part, works in the interpretivist paradigm (wherein variables cannot be isolated as they are in the reductionist approach). This design purposively observes complexity and interaction in context as opposed to isolated parts. Its research methods adopt a phenomenologic approach that looks at the lived experiences, behaviours, and actions of patients in the everyday context.
Vi kan teste elementer av en behandling i en steril setting, og kvalitativ forskning kan hjelpe oss å forme hvordan vi skal få den beste effekten ut av behandlingen. Bolton nevner også “case report” som en forskningsmetode som gjør et come-back. Den er høyst anekdotisk, men i British Medical Journal dukker det opp en del “evidensbaserte” pasient kasuser som viser hvordan individuelle pasienter har blitt behandlet ved hjelp av forskning, klinisk ekspertise og individets behov.
For kiropraktorer nevner Bolton “outcomes research” som en viktig vei å gå for å vise til forskning på at det vi gjør fungerer. Navnet har det fått fordi hovedfokuset er å måle resultater av behandlingen i en hverdagslig setting som er relevant og betydningsfullt for pasientens liv. Design vil også her være meget viktig.
Outcomes research is almost certainly more at risk of producing meaningless data than is the RCT. This can be avoided, however, through the use of properly constructed study protocols, systematic methods of data collection, consecutive (not convenience) patient samples, robust outcome measures, comprehensive follow-ups, complete data sets, and conclusions that are supported by the data as well as mindful of the limitations of the design.
Bruk av kun RCT for å evaluere kiropraktisk behandling er restriktiv og vil ikke gi et riktig bilde.
Referanser:
Bolton J (2001). The evidence in evidence-based practice: What counts and what doesn’t count? Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, vol 24(5), 363 – 366.

Siste kommentarer