Hva kan manipulasjonsbehandling hjelpe meg med?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning, Kiropraktikk den 7 March, 2010
En britisk forskergruppe har gått gjennom tilgjengelig høy-kvalitets forskning for å finne hva det er bevist at manuelle terapier kan hjelpe for. Denne artikkelen ble tilgjengelig 25. februar i år på “Chiropractic & Osteopathy“, et tidsskrift som gir klinisk relevant evidens-basert informasjon til kiropraktorer, osteopater og annet relevant helsepersonell.
Her skriver de i konklusjonen at mobilisering/manipulasjon kan hjelpe for:
- Akutt, sub-akutt og kronisk lavryggssmerte
- Migrene og cervikogen hodepine
- Cervikogen svimmelhet
- En rekke ekstremitetsplager (f.eks. skulder/hofte-plager, knesmerter, ankel-overtråkk)
Chiropractors are extremely fortunate in these times of evidence based health care. There was a time, not long ago, when there was little or no evidence to support the practice of manipulation that is the mainstay of chiropractic practice (Haldemann & Underwood, 2010).
Hva manipulasjonsbehandling kan hjelpe med skal ikke blandes med hva kiropraktikk kan hjelpe med. At det kun blir denne type pasienter som bør komme til konsultasjoner blir feil. Med 5-års universitets-utdannelse + turnus med hovedfokus på nerve-muskel-skjelett lidelser så har man en unik kompetanse innen feltet som bør utnyttes. Det er ikke alle man bestemmer seg for å behandle med mobilisering/manipulasjon etter undersøkelsen: råd, forklaringer, avdramatisering, videre utredning/henvisning, tverrfaglig samarbeid etc er vel så viktige deler av repetoaret til en kiropraktor.
Det er flott med en slik oppsummering da retningslinjer fra den beste tilgjengelige forskningen er nyttig for å holde seg klinisk oppdatert. Det som er synd er at de ofte i forsøkene tar ut en liten del av behandlingen og tester effekt, men slik foregår det ikke som regel i praksis. For å vurdere effekten av kiropraktorbehandling og manipulasjonsbehandling er kanskje ikke randomiserte kontrollerte studier alltid den beste metoden, som jeg har gått mer innpå her.
Å ta en del av behandlingen ut av hele pakka når man forsker på effekt vil ikke gi et riktig bilde av virkeligheten. Trening/ øvelser/ holdning er for eksempel ofte en meget viktig bit av behandlingen, forskningsresultatene viser at trening sammen med manuell terapi (avhengig av diagnose og årsak) er mer effektiv enn bare ett av tiltakene. Og behandler man en person med en effektiv behandling, men personen går tilbake og gjør akkurat det samme som forårsaket plagene til å begynne med, så kommer man ikke så langt i lengden.
En kommentar til forskningen fra Haldemann og Underwood kan leses her.
Referanser:
HALDEMANN S & UNDERWOOD M (2010). Commentary on the United Kingdom evidence report about the effectiveness of manual therapies.
Chiropractic & Osteopathy, 18(4)
BRONFORT G, HAAS M, EVANS R, LEINIGER B & TRIANO J (2010). Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report.
Chiropractic & Osteopathy, 18(3)
Skjev hodestilling – posisjonell plagiocephaly
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Kiropraktikk den 28 February, 2010
Hos noen spedbarn kan man merke at en asymetrisk avflatning av bakhodet oppstår. Dette kalles nonsynostotic plagiocephaly. Plagiocephaly er gresk og betyr oblique/skjev-vinklet hode. Det er også andre typer hodedeformiteter å være obs på (for eksempel brachycephaly og kraniosynostose), men i dette innlegget skal vi fokusere på plagiocephaly med en posisjonell årsak.
På begynnelsen av 1990-tallet ble American Academy of Pediatrics ”back to sleep campaign” introdusert, også i Norge, for å få foreldre og helsepersonell til å legge barna på ryggen når de sover. Dette har hjulpet med å forebygge krybbedød. Men kampanjen har og ført til en økning i diagnosen ”nonsynostotic plagiocephaly” som på norsk er skjev-vinklet hodestilling. I retningslinjene kunne nok mageleie i lek og våken tilstand vært klarere presisert, da noen foreldre har en tendens til å la de ligge hele tiden på ryggen første tiden. Det er flere forskjellige varianter av posisjonell plagiocephaly, den mest typiske er en asymmetrisk avflatning av bakhodet, og hvis man ser nøye etter vil man se at øret og fremre del av skallen og er forskjøvet forover på den siden av ansiktet (se bilde til høyre).
Pediatricians need to be able to properly diagnose skull deformities, educate parents on methods to proactively decrease the likelihood of the development of occipital flattening, initiate appropriate management, and make referrals when necessary (Persing et al, 2003).
Hva er så faren ved posisjonell plagiocephaly? Det er naturlig at det blir noe avflating når man ligger så mye på ryggen og bakhodet er så mykt som det er hos spedbarn. Men man bør forebygge at asymmetrisk posisjonell plagiocephaly utvikles. Hvis for eksempel barnet har en avflating på en side er det lett for at hodet ”faller” over på det flate området av seg selv pga tyngdekraften og problemet kan bli verre. Barnet vil foretrekke å ligge slik pga det er tungt å snu til den andre siden. Det kan føre til nedsatt leddbevegelighet i nakken da det fulle bevegelsesutslaget ikke blir brukt, og stramme asymmetriske nakkemuskler (leieavhengig torticollis). Dette kan gi smerter og på lang sikt kan det føre til varige hodedeformiteter hvis man ikke gjør noe med det.
Heldigvis er dette ikke så vanskelig å gjøre noe med. Følger man de forebyggende rådene under unngår man unødig press på bare en del av hodet, og over tid vil den voksende hjernen ”presse ut” den myke skallen til en mer symmetrisk hodeform. Som kiropraktor ser man en del barn med dette som av og til har problemer med full bevegelighet av nakken, enten pga den ensidige stillingen, eller den nedsatte nakkebevegelsen kan være en medvirkende faktor til utvikling av posisjonell avflatning. Hvis barnet for eksempel etter en traumatisk fødsel har vondt for å se til den ene siden vil han/hun unngå å gjøre dette og kan utvikle en favorittside hvor barnet foretrekker å ligge på. Normalisering av bevegeligheten av nakken skjer i løpet av få behandlinger og så er det viktigste å følge de forebyggende rådene:
- Ha barnet korte perioder i mageleie når de er våkne. Barnet vil kanskje ikke like å ligge på magen for lenge av gangen, da hodet er så tungt, men forsøk å få inn iallfall 20 minutter om dagen med dette, for eksempel mot din egen kropp mens du ligger på gulvet, en kort periode mens du steller barnet og liknende.
- Stimuler barnet fra begge sider, variasjon i leieposisjon. Hvis spedbarnet ofte blir holdt kun på en side, har senga mot veggen så all stimulering ser fra en side og liknende så er det lett for at det kan skje avflatning av hodet på denne siden. Sørg for at de får sanseinntrykk fra begge sider for å unngå dette. I senga kan de for eksempel veksle på hva som er fotende og hodeende. For mor kan det også være godt med variasjon for å unngå for mye ensidig belastning, da det blir mange løft og liknende i løpet av dagen.
- Alterner hodeposisjon i ryggleie hvis de ofte bare ligger mot en side. Hvis de har en tendens til å ligge med hodet rotert mot en side kan man bygge opp med en pute på henholdsvis høyre og venstre side så de får variasjon i hodeposisjon.
Hvis du er interessert i forskning angående plagiocephaly: Blant andre Glat et al (1996) har utarbeidet en klassifisering av posisjonell plagiocephaly etter grad av deformitet. Hutchison et al (2005) har gått gjennom denne og andre metoder for å finne en god metode for å kvantifisere plagiocephaly, hun har linket til mange referanser. Fulltekst av denne kan du lese her.
For å lese hele Persing et al (2003) sin oppsummering om forebygging og behandling av plagiocephaly kan du trykke her.
Referanser:
GLAT PM, FREUND RM, SPECTOR JA, LEVINE J, NOZ M, BOOKSTEIN FL, McCARTHY JG & CUTTING CB (1996). A classification of plagiocephaly utilizing a three-dimensional computer analysis of cranial base landmarks. Annals of Plastic Surgery, 36(5), 469 – 474.
HUTCHISON BL, HUTCHISON LAD, THOMPSON JMD, MITCHELL EA (2005). Quantification of Plagiocephaly and Brachycephaly in Infants Using a Digital Photographic Technique. The Cleft Palate-Craniofacial Journal: Vol. 42, No. 5, pp. 539-547
PERSING J, JAMES H, SWANSON J & KATTWINKEL J (2003). Prevention and management of positional skull deformities in infants. American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Plastic Surgery and Section on Neurological Surgery. Pediatrics, 112, 199 – 202.
Modic forandringer og korsryggssmerter
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Generelt den 22 February, 2010
Modic forandringer kan sees på MR-bilder som signal-forandringer i de vertebrale endeplatene, ofte i sammenheng med degenererte skiver. De har fått navnet modic fra en professer i radiologi og nevrologi, Michael T. Modic, som først beskrev disse forandringene i 1988. Modic forandringer deles inn i tre typer:
- Type 1: Ryggmargsødem, dette er den akutte typen med rifter i endeplaten og vaskularisering av bindevevet i tilstøtende ryggmarg.
- Type 2: Infiltrasjon av gult fettvev i benmargen ved endeplatene, dette er den mest vanlige typen – en kronisk prosess. Dette er en ganske stabil tilstand, mens type 1 gradvis går over i type 2.
- Type 3: Sklerose kan sees på vanlige røntgen bilder nå (ved degenerasjon tar det ofte litt tid før det kan sees på røntgen, så nå har den patologiske prossesen kommet ganske langt).
Jensen et al (2008) fant i sin systematiske litteratur-gjennomgang at Modic forandringer ofte sees på MR-bilder av personer med “uspesifikke korsryggssmerter” og er assosiert med ryggsmerter.
Our results indicate that clinicians should be aware that patients with “non-specific” LBP may well have a clinically relevant diagnosis. Although we know very little about the treatment and prognosis of VESC (vertebral endplate signal changes), it is possible that giving the patients a likely explanation for their pain could relieve them from anxiety and stress.
Nyere forskning på modic forandringer fra det danske forskermiljøet kan du lese om her. En kommentar til forskningen gjort i Danmark i 2006 kan du lese her. Per Kjær som har gjort en del forskning innen modic forandringer har en artikkel i .pdf-form med bilde av signalforandringene på MR som du kan se her (side 3).
Referanser:
JENSEN TS, BENDIX T, SØRENSEN JS, MANNICHE C, KORSHOL L & KJAER P (2009). Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population.
BMC Musculoskeletal Disorders, 3;10:81.
PINHEIRO-FRANCO JL (2008). Modic changes: “age, si quid agis”.
European Spine Journal, 17(12), 1766 – 1768.
JENSEN TS, KARPPINEN J, SØRENSEN JS, NIINIMAKI J & LEBOEUF-YDE C (2008). Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain.
European Spine Journal, 17(11), 1407 – 1422.
Hva kan MR fortelle meg om ryggsmertene mine?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Kiropraktikk den 18 February, 2010
Hva kan en MR undersøkelse fortelle meg om grunnen til mine korsryggsmerter? Ofte ikke så veldig mye, derfor anbefaler ikke de nasjonale kliniske retningslinjene at det skal brukes rutinemessig:
Bildediagnostikk anbefales imidlertid ved røde flagg og ved symptomer uten bedring etter 4 – 6 uker. Primært MR som har høyest sensitivitet overfor de fleste potensielle bakenforliggende tilstander og bør [være] førstevalg hvis prolapskirurgi vurderes. Konvensjonell røntgen anbefales primært ved mistenkt strukturell deformitet, spondylolistese, iliosakralleddsartritt eller fraktur, mens CT anbefales ved mistenkt fraktur i bue, og som alternativ til MR ved nerverotaffeksjon.
MR brukes ofte hvis man mistenker nerverotsaffeksjon, men 1/3 av asymptomatiske subjekter har en mild prolaps i korsryggen (Jensen et al, 1994). Kjaer (2004) fant at prolapser til en viss grad hadde lite sammenheng med korsryggssmerter, mens degenerative forandringer hadde en moderat sammenheng med ryggsmerter. Modic forandringer, spondylolistese og fettinfiltrasjon i dyp spinal muskulatur hadde en større sammenheng med ryggsmerter i den voksne befolkningen. Modic forandringer skal jeg komme mer tilbake til i et annet innlegg. Det er ikke bare mekanisk press på nervene som kan gi isjas-symptomer. Biokjemiske, vaskulære og immunologiske faktorer kan og gi slike symptomer uten at man finner noe særlig klem på nervene (Schmid et al, 2004).
On MRI examination of the lumbar spine, many people without back pain have disk bulges or protrusions but not extrusions. Given the high prevalence of these findings and of back pain, the discovery by MRI of bulges or protrusions in people with low back pain may frequently be coincidental (Jensen et al, 1994).
Det er forskjellige typer prolapser. På engelsk bruker de ordene disc bulge (noe større enn herniering), protrusion, extrusion og sequestration (Fardon & Milette, 2001). Extrusion og sequestration er altså større og mer alvorlige prolapser som med større sansynlighet har sammenheng med pasientens smerter. Det hernierte materie har ofte også vist seg å ha bruskmaterie i seg, når man og finner modic forandringer i tillegg til en prolaps. Så det er ikke bare rent skivemateriale som skvises ut og gir press på nervene.
Hva er MR? En MR scanner bruker magneter og radiobølger for å lage et bilde. Vev gir et signal tilbake i form av energi. På en MR rapport vil det ofte stå om det er T1 eller T2-vektet bilde: T1 viser fett som høyt signal (ser mer hvitt ut) og T2 viser vann som høyt signal. Ben og ligamenter vil bli seende svart ut ved både T1 og T2-vektning (derfor anbefales ofte bruk av CT istedenfor MR ved traume hvor man mistenker frakturer).
Referanser:
SCHMID G, WITTELER A, WILLBURGER R, KUHNEN C, JERGAS M & KOESTER, O (2004). Lumbar disk herniation: correlation of histologic findings with marrow signal intensity changes in vertebral endplates at MR imaging.
Radiology, 231(2), 352 – 358.
KJAER, P (2005). Low back pain in relation to lumbar spine abnormalities as identified by MRI
Phd thesis, Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark
FARDON, DF & MILETTE, PC (2001). Nomenclature and classification of lumbar disc pathology: recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology.
Spine, 26, 93 – 113.
JENSEN MC, BRANT-ZAWADZKI MN, OBUCHOWSKI N, MODIC MT, MALKASIAN D & ROSS JS (1994). Magnetic resonance imagin of the lumbar spine in people without back pain.
The New England Journal of Medicine, 331(2), 69 – 73.
Tips for snømåkingen
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Generelt den 8 February, 2010
Hvert år på denne tiden er kiropraktorer ofte i media med tips til hvordan snømåkingen kan gjøres mer skånsomt for ryggen. Det er viktig å huske på at dette er en hard påkjenning for hjertet også: Kombinasjon av sent ute til jobb, kaldt i lufta som gjør at blodtrykket øker ytterligere, og så skal man skuffe bort all snøen som falt om natten for å få ut bilen, kan bli en hard påkjenning for en kropp som kanskje ikke er vant til så store fysiske utfordringer. Et annet eksempel er en utrent mann som bruker hele helgen på å fjerne tung snø fra tak, utkjørsel og garasje. En altfor hard treningsøkt å begynne med for noe man ikke er vant til å gjøre så ofte.
Her er rådene fra Norsk Kiropraktorforening:
1. Mange tak. Ta heller mange små spadetak, enn få og tunge.
2. Ikke vent. Ta snøen med en gang den kommer, og ikke la den ligge og bli tung.
3. Pass på ryggen. Løft med bena og ikke ryggen. Hold ryggen rett og bøy knærne.
4. Begge hender. Hold måkeutstyret med to hender.
5. Vri hele kroppen. Når du skal kaste unna snøen, må du vri hele kroppen, ikke bare ryggen.
6. Varier utstyret. Bruk plastskyffel med langt skaft på løs snø og aluminium eller jernspade på hard snø. Skal du måke mye snø og har en skråning, egner det store brettet seg godt.
7. Ta det med ro. Snømåking er tungt, så har du dårlig helse eller hjerte, bør du passe på.
Mine egne kommentarer til rådene:
1. Mange tak: Tenk på snømåking som en treningsøkt. Noen er sterke, har bra bevegelsesmønster og i god form og vil ikke ha problemer med å måke litt snø. Andre må kanskje tenke litt mer gjennom hva de gjør da de er mer utsatt for å få plager. De har kanskje en stillesittende jobb og dagligliv, problemer med hjertet, tidligere ryggplager etc. For noen vil snømåking av en utkjørsel, trapper, garasjetak etc være som å løpe en halvmaraton uten å trene til det først. Det er bedre å ta litt av gangen: mange tak som nevnt ovenfor kan være en måte å ikke overbelaste ryggen. I tillegg kan det være lurt å varme litt opp først ved å ta veldig små tak til å begynne med å gradvis øke noe når man føler man er klar for det. Pauser er også viktig, korte hyppige økter er bedre enn få og lange. Snømåking kan være god mosjon hvis man gjør det riktig.
2. Ikke vent: Å ta snøen med en gang den kommer er en god måte å få gjort ting gradvis. Det blir ikke så mye på en gang, snøen er lettere og man kommer seg ut flere ganger for å være i aktivitet som også er positivt. Når man gjør det er også viktig. Det er bedre å gjøre det når man har god tid, enn rett før man må få bilen ut fra jobb, eller rett før man frykter at taket skal rase sammen for eksempel. Da har man mer tid til å kjenne etter på sin egen kropp når det er tid for en pause. Det er ikke alltid mulig når snøen faller om natten, men da bør man kanskje beregne litt bedre tid om morgenen hvis dette er tilfellet.
3. Pass på ryggen: Ryggen tåler en del i ren bøyning framover/bakover, men kombinert med rotasjon og en tung spade med snø som vektarm er det fort gjort å overbelaste den. Noen sier: “men man må jo bøye ryggen for å få spaden ned”. Nei, det går fint an med å bruke bena og bøye i hofteleddet i steden for ryggen. Ofte når det ser ut som det er ryggen man bøyer er det hofteleddet man flekterer i, mens ryggen er i en fin nøytral stilling hvor musklene er i en god stilling til å beskytte leddene. Det er viktig å stabilisere ryggen når man skal løfte noe tung. Hvis du sitter stiv som en statue og noen prøver å dytte/vri overkroppen din til sidene så kan du kjenne at du bruker muskler i magen og ryggen for å holde igjen. Bruk disse musklene for å stabilisere ryggen i en nøytral stilling mens du løfter.
4. Begge hender: Akkurat som med ryggen er musklene rundt håndleddene som holder i spaden og albueleddet sterkere i nøytral enn fullt flektert eller ekstendert stilling. Man har og bedre kontroll og mindre sjans for at en stor bør vipper av spaden og forårsaker sjansen for overbelastning pga feil muskelbruk i forhold til tyngde på spaden.
5. Vri hele kroppen: Tenk på bevegelsen der du kaster snøen til side som en golfsving, bokseslag eller liknende. Man stabiliserer ryggen og bevegelsen starter helt nede i foten, vrir i hofteleddet og armene og ryggen er stødig og i nøytral stilling gjennom hele rotasjonen til man bruker armene noe til å vri av snøen. Også her kommer bevegelsen fra bena.
6. Varier utstyret: Som med annen trening er riktig utstyr viktig. En annen viktig ting er å variere hvordan man holder spaden. Man utfordrer kroppen mer symmetrisk og det er god trim for hjernen også å gjøre ting i motsatt posisjon enn man er vant til. Slik unngår man også å få “askepott-muskelfibre”, som må jobbe hele tiden i samme stilling. Man får mer variasjon og musklene unngår å trøttes ut så raskt. Prøv for eksempel å gjøre dette når du pusser tennene: det er vanskelig til å begynne med å pusse med “feil” hånd, men etter en måned må du kanskje tenke over hvilken du egentlig pleier pusse med!
7. Ta det med ro: Igjen, husk at det er en stor påkjenning hvis man ikke er vant til å være i tung aktivitet, korte hyppige økter er bedre enn få og lange, gjør det når du har god tid, planlegg hva som er mest kritisk å få gjort og la det andre ligge hvis du kjenner det blir for mye og ha godt utstyr. Som nevnt ovenfor så er det en stor påkjenning for hjertet også! Se på det som en hard treningsøkt: start gradvis og bygg opp styrke og riktig bevegelsesmønster for å utføre økten i riktig tempo som ikke overbelaster musklene. Litt lett oppvarming er lurt: katt/hund øvelser for ryggen, lett sidebøy og knebøy gjør deg bedre forberedt fysisk og mentalt.
Rådene kan kanskje virke ganske opplagte for noen, men med tanke på hvor ofte folk skader seg ved å ikke følge disse rådene er det på sin plass å minne om dette hvert år!
Evidensbasert medisin – ikke bare randomiserte kliniske forsøk
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Forskning den 7 February, 2010
Evidence-based Medicine: Clinical decision-making based on (1) sound external research evidence combined with individual clinical expertise and (2) the needs of the individual patient (Bolton, 2001).
Evidensbasert medisin er medisinsk behandling som kombinerer hva den beste tilgjengelige forskningen sier på området kombinert med individuell ekspertise og pasientens behov, noe all helsefaglig personell i Norge bør følge. Dette betyr ikke at man skal følge de medisinske retningslinjene slavisk, da det ikke vil passe for alle pasienter og din individuelle ekspertise kan brukes til å finne ut hva som er det rette for den enkelte pasient.
Dagens medisin har en artikkel for et par år siden med tittelen “tviler på evidensbasert medisin“:
Det kan være så enkelt som at allmennlegene ser at retningslinjene de blir pålagt, ikke passer i behandling med enkeltpasienter. For eksempel at en pasient ikke kan bruke et medikament legene er pålagt å forskrive, eller at en pasient har så mange forskjellige lidelser at det må individuelle løsninger til. Livet er komplisert, poengterer Carlsen.
Det blir diskutert at allmenlegene dropper kliniske retningslinjer fordi de ikke tror på all forskningen. Det er flott at man ser med et kritisk øye på forskningen, da designet som er brukt ikke alltid lar resultatene overføres til befolkningen. Ser ikke helt hvorfor man skal ha en tittel om at de tviler på evidensbasert medisin av den grunn? Det er vel heller forskningen som må forbedres, evidensbasert medisin er jo som nevnt ovenfor også klinikerens ekspertise og pasientens behov. Hvis man for eksempel ser på de nye norske ryggretningslinjene så har de fått kritikk for metodiske svakheter. Professor Bjordal, ekstern rådgiver for retningslinjene, trakk seg fra samarbeidet på grunn av den dårlige vitenskapelige forankringen. Blant annet stod legemiddelindustrien bak tre av fire studier på smertebehandling med legemidler, som ofte legges opp for at produktet skal framstås som mest mulig effektivt. Et annet viktig poeng er at personene som ble satt til annen behandling vanligvis har prøvd legemidler først uten effekt. I legemiddelstudiene hadde pasientene som oftest ikke prøvd annen behandling først, og de som fikk være med i studiene hadde tidligere vist at de tålte legemiddelet og det hadde hatt effekt. Hele dissensen hans kan leses her.
Jeg ser diverse debatter angående virkning av forskjellige behandlingsmetoder som blir ganske ensporete og simplifisert. Ofte pga at noen av de som diskuterer med ikke-helsefaglig bakgrunn tror at alt skal bevises med RCT-type forskning (randomized controlled trial: randomiserte kliniske forsøk på norsk) og hvis noe ikke er bevist med RCT er virkningen kun placebo. Denne kommentaren i Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics fra Dr. Jennifer Bolton synes jeg er nyttig å lese for å nyansere debatten litt.
For taking on the ability to determine cause and effects and reduce bias in the data, the RCT has in some cases paid a price by becoming more and more divorced from the real world. In other words, although an RCT may be internally vaild, this does not necessarily mean that it is also externally valid.
RCT-designet er gullstandard for legemidler hvor diagnosen er ganske sikker, hvor hvem som gir pillen ikke har så mye å si. Placebo effekten kan enkelt kontrolleres for med for eksempel “sukkerpiller” og dobbel blindtest kan utføres. Men slik er det ikke for alle plager, slik vil det ikke være for mange pasienter som kommer til for eksempel kiropraktor, fysioterapeut eller en psykolog. Noen plager er komplekse, behandlingen er mer en bare en pille eller ên type behandling, det er mange elementer man må tenke på. RCT er fortsatt en viktig forskningsmetode, men man kan ikke bare ta ut elementer av behandlingen og teste disse. Man må også bruke andre forskningsdesign for å teste intervensjonene vi bruker i behandlingene:
Qualitative research, for the most part, works in the interpretivist paradigm (wherein variables cannot be isolated as they are in the reductionist approach). This design purposively observes complexity and interaction in context as opposed to isolated parts. Its research methods adopt a phenomenologic approach that looks at the lived experiences, behaviours, and actions of patients in the everyday context.
Vi kan teste elementer av en behandling i en steril setting, og kvalitativ forskning kan hjelpe oss å forme hvordan vi skal få den beste effekten ut av behandlingen. Bolton nevner også “case report” som en forskningsmetode som gjør et come-back. Den er høyst anekdotisk, men i British Medical Journal dukker det opp en del “evidensbaserte” pasient kasuser som viser hvordan individuelle pasienter har blitt behandlet ved hjelp av forskning, klinisk ekspertise og individets behov.
For kiropraktorer nevner Bolton “outcomes research” som en viktig vei å gå for å vise til forskning på at det vi gjør fungerer. Navnet har det fått fordi hovedfokuset er å måle resultater av behandlingen i en hverdagslig setting som er relevant og betydningsfullt for pasientens liv. Design vil også her være meget viktig.
Outcomes research is almost certainly more at risk of producing meaningless data than is the RCT. This can be avoided, however, through the use of properly constructed study protocols, systematic methods of data collection, consecutive (not convenience) patient samples, robust outcome measures, comprehensive follow-ups, complete data sets, and conclusions that are supported by the data as well as mindful of the limitations of the design.
Bruk av kun RCT for å evaluere kiropraktisk behandling er restriktiv og vil ikke gi et riktig bilde.
Referanser:
Bolton J (2001). The evidence in evidence-based practice: What counts and what doesn’t count? Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, vol 24(5), 363 – 366.
Spinal stenose – råd for selvhjelp
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Generelt den 22 January, 2010
På norsk kan spinal stenose best oversettes til trang ryggkanal. Stenosen forårsaker trange forhold for nervene som passerer området og er som oftest pga degenerative forandringer. Degenerativ stenose kjennetegnes av blant annet påleiring av bein rundt bueleddene, økt tykkelse på ligamentene i ryggmargskanalen og utsiving av mellomvirvelskiven. Som oftest kommer disse aldersforandringer i korsryggen, men kan og skje i nakken. Man må også utelukke en degenerativ spondylolistese som en kompliserende faktor.
Den typiske pasienten er:
- Over 60 år og merker gradvis at han ikke orker å gå eller stå over lengre tid.
- Ved gange vil spinal stenose forårsake nedsatt nerve- og blodforsyning til bena og når han sitter bakoverlent vil ekstensjon forårsake anatomisk trangere forhold for ryggmargen.
- Gradvis kan personen kjenne brennende smerter i ryggen/bena, nummenhet eller prikking.
- Å bøye seg framover når personen går eller sitter vil som regel hjelpe på plagene da det gir bedre anatomisk plass for nervene.
Det er viktig med en grundig nevrologisk undersøkelse av muskelkraft, sensibilitet, reflekser, propriosepsjon og generell balanse. Nedsatt sensibilitet kan gjøre at man ikke kjenner så godt når man får et sår og kan føre til infeksjoner og andre komplikasjoner. De degenerative forandringene kan sees på et røngten bilde, men CT eller MR vil gi et mye mer detaljert bilde over hva som foregår i ryggmargskanalen.
Konservativ behandling anbefales så lenge det ikke har blitt så alvorlig at operasjon er nødvendig (alvorlige symptomer kan være at man mister balansen når man går eller har problemer med vannlating). Før man velger behandlingstiltak vil man se på din stabilitet i ryggmusklene, holdningsforandringer og annet som kan påvirke nerve-muskel-skjelettapparatet.
- Man kan selvsagt ikke gjøre ryggen “ung” igjen, men å redusere funksjonsnedsettelsen kan ha stor betydning for personens evne til å gjøre dagligdagse aktiviteter og jobb og redusere sjansen for enda mer plager. Behandlingen vil ikke øke den anatomiske størrelsen i kanalen, men redusert irritasjon i området fra behandlingen fører til redusert inflammasjon og mindre ødem i området, noe som og kan oppta plass og gi pasienten symptomer. Elementer man vil ta tak i kan for eksempel være dårlig holdning, låsninger, svake stabiliserende muskler, sekundære plager osv.
- NB: har man fått en slik diagnose er det lett for at man skylder alle symptomene på spinal stenose, men man kan ha flere plager på en gang. For eksempel kan stenosen gå utover gangfunksjonen i det ene benet, føre til at man ubevisst overbelaster det andre og utvikler problemer her. Siden symptomene ofte blir bedre når man sitter i ro og bøyd framover kan man utvikle sekundære plager fra mer stillesitting med dårlig holdning.
First, find and treat what is not stenosis. The presence of leg pain does not necessarily mean that the clinically most relevant symptoms are the result of nerve root compression. Because mechanical back pain is ubiquitous, persons who have leg disorders ranging from diabetic neuropathy to peripheral vascular disease to polyarthritis may be misdiagnosed as having spinal stenosis. The back pain component of clinical “stenosis” may result from mechanical pain generators such as the sacroiliac joints, facet joints, hip joints, trochanteric bursas, or gluteus medius tendons (Haig & Tomkins, 2010).
Råd for hva man kan gjøre selv:
- Katt/hund-øvelse – stå på alle fire og bøy og strekk rygg og nakke for å vedlikeholde bevegelse
- Sykle, f.eks. på ergometersykkel hjemme. Mens gange ofte er for smertefullt så vil sykling ofte kjennes godt ut pga den lette bøyen i ryggen. Er viktig å finne en noenlunde smertefri aktivitet man kan gjøre så man holder seg i bevegelighet.
- Nervemobiliserings-øvelser som kiropraktoren kan gi deg for å “rive opp” sekundær adhesjon/ glidningsmotstand og gjenopprette vaskulær funksjon.
- Stabiliserende ryggøvelser og funksjonelle øvelser for korrekt bevegelsesmønster kan hjelpe med å unngå for mye ekstensjon i ryggen.
Trykk her for en fin full-tekst oppsummering (på engelsk) av spinal stenose.
Haig & Tomkins (2010) har gått igjennom diagnose og behandlingsrutinene for spinal stenose. De påpeker at kriteriene for diagnose er mangelfull og må jobbes videre med:
Research on spinal stenosis almost always uses imaging to establish the diagnosis. However, the inclusion criterion is typically based on an opinion of a radiologist or surgeon who reviewed the images rather than some stated definition.
De promoterer sterkt for mer forskning for konservativ behandling av spinal stenose:
Insufficient research into conservative treatments has resulted in lack of clinical standards. This may cause primary care physicians and surgeons to deemphasize conservative care. Without standards for conservative care, there is a serious gap in the validity of studies that attempt to compare operative with nonoperative care. Policy makers should consider the value of research and promotion of treatments that prevent the need for operations rather than simply validating the operations.
Referanser:
KATZ, JN & HARRIS, MB (2008). Clinical practice. Lumbar spine stenosis.
The New England Journal of Medicine, 358(8), 818 – 825.
HAIG, AJ & TOMKINS, CC (2010). Diagnosis and management of lumbar spine stenosis.
The Journal of the American Medical Association, 303(1), 71 – 72.
Kommer det fra muskler eller ledd? Så enkelt er det ikke!
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Generelt den 17 January, 2010
Jeg får ofte spørsmålet om plagene kommer fra muskler eller ledd. Helsepersonell som burde vite bedre er nok generelt ikke flinke nok til å forklare til folk at det ikke er så enkelt, da vi stadig hører at “dette kommer fra musklene og du må gå til en fysioterapeut” og “dette kommer fra leddene og du må gå til kiropraktor”…
Ved å lese de forskjelllige postene mine vil dere forhåpentligvis forstå at det ikke er så enkelt. Særlig denne posten med en forenklet illustrasjon av en “låsning”/ “funksjonsbasert spinal lesjon” kan være nyttig for å forstå at det er et samspill mellom ledd, nerver og muskler og ikke det ene eller det andre.
Og posten om tennisalbue kan kanskje hjelpe folk å skjønne at å bare ta bort smerten på enklest mulig måte ikke alltid er det lureste hvis man virkelig vil bli frisk.
Bra kronikk om sykefraværet
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Generelt den 5 January, 2010
Håkon Lasse Leira, overlege på St. Olavs Hospital har en bra kronikk om sykefraværet.
Viktige poeng i kronikken er at:
- Sykefraværet ikke er noe særlig høyere enn for 40 år siden.
- Vi har høyere yrkesdeltakelse enn noe annet land, som naturligvis fører til økt utgifter til sykefravær. Men det er jo bedre økonomisk for samfunnet at folk er i jobb enn å for eksempel være 100% uføretrygdet, selv om noen kanskje da trenger noen flere sykedager i året. Det er også her IA-avtalen har fungert med å holde flere eldre i arbeid og få flere funksjonshemmede i arbeid, som jeg har nevnt i en tidligere bloggpost om IA-avtalen.
- Vi har en gjennomsnittslønn i Norge som er mye høyere enn de fleste andre land, som og fører til mer utgifter til sykefravær.
- I et land med høy produktivitet og lav arbeidsløshet slites det mer på arbeiderne da det er mangel på arbeidskraft og de man har må jobbe mer, for eksempel ved hjelp av mer overtid, flere arbeidsoppgaver og høyere tempo på jobb. Dette vil og gå utover de svakeste:
Forbedringer i arbeidsmiljøet gjennom innføring av ny teknologi blir oppveid av økte krav til arbeidstempo. De som ikke henger med faller ut, fordi det ikke finnes noen «lettere» jobber lenger. Kravet til effektivitet, også i det offentlige, har ført til at jobber som tidligere kunne passe noen med redusert arbeidsevne, er borte
Han kommer også med noen forslag til hvordan vi kan få flere av de som ikke kan klare 100% i arbeid:
For å skape slike jobber må det offentlige opprette dem i egne virksomheter og dessuten gå inn med støtte til private bedrifter slik at det blir attraktivt å skape nye arbeidsplasser for dem dette gjelder. Da vil også noen av de fem prosent som står for 80 prosent av fraværet kunne fortsette i arbeidslivet noen år til. Dette vil være en satsing på forebyggende arbeid som både vil få ned fraværet og utgiftene til det.
Hvordan blir jeg kvitt shin splints?
Skrevet av Thorbjørn Unhammer i Generelt den 20 December, 2009
En spiller på basketball-laget mitt fikk shin splints og lurte på hvordan han skulle bli kvitt dette:
Shin splints blir og kalt medial tibial stress syndrome, dette kan du lese mer utfyllende om her. Kort fortalt er det smerter på innsiden av leggen som er verre ved aktivitet og går bort ved hvile. Det er viktig å gjøre noe med raskt da det kan utvikle seg til en stress fraktur i leggen. Kjennetegn ved en stress fraktur er en mer lokalisert smerte og hevelse og smerte ved vibrasjon eller lette slag over området. Det store leggbenet, tibia, er et av områdene som er særlig utsatt for dette. Smertene ved shin splint kan ha kommet på grunn av at man har økt treningsmengdene litt for raskt og overbelaster leggene. For en basketballspiller så blir det i tillegg mye trening på hardt underlag og vendinger og landinger som krever mye av leggene, gjerne i et par timer om gangen.
Det er også en del andre faktorer man må være obs på og som gjør noen mer utsatt en andre:
- Holdning: man bør sjekke føttene for overpronering, stramme bakre leggmuskler som inhiberer de framre leggmusklene, asymmetri i bevegeligheten i hoftene som påvirker fotstilling, dårlig holdning i ryggen som påvirker biomekanikken, osv.
- Teknikk/trening: skikkelig oppvarming, alternativ trening som gjøres i tillegg til hovedaktivitet, stabilitet/posisjon i knærne ved landing, asymmetrisk trening, balanse/sansemotorikk
- Utstyr: skovalg (demping, friksjonskvaliteter), innleggssåler, underlag det trenes på, osv.
Når man har sett på dette kan man begynne å behandle/forebygge at shin splints skal skje:
- Behandling: jeg ville sett på leddbevegeligheten i nakke, rygg og ekstremiteter for å normalisere dette for at musklene skal kunne jobbe fra et bra utgangspunkt. Ellers blir det som å trene med bremsene på.
- Is-massasje hvis veldig plaget med smerter: ta for eksempel en plastkopp og fyll den med vann og legg i fryseren. Bruk isen til å gni over det ømme området for å redusere inflammasjon i området. Veksling mellom dette og varme hjelper også for å frakte bort avfallsstoffer fra området. Hvis man ligger med bena høyt (over hjertehøyde) vil dette og hjelpe. De stramme fasciene i leggen kan gjøre blodsirkulasjonen litt vanskelig pga trange forhold.
- Pronerer du eller har andre fotfeilstillinger? Hvis man løp mye i skog og på variert og mykt underlag så er det kanskje ikke noe problem, men på hardt flatt underlag vil en tilpasset skosåle kunne hjelpe på dette. I tillegg kan det være veldig lurt å trene de intrinsiske fotmusklene. Det kan være øvelser (“short foot training”) for å holde foten i nøytral når du for eksempel trener balanse, styrke, spenst etc.
- Forbedre teknikken: jeg ville definitivt sett på teknikken til utøveren, særlig viktig å se på kneposisjon ved landing – husk å ha ‘knær over tær’ og ikke trene med kne i en posisjon langt foran tærne da det øker stress på bløtvev og ledd rundt kneet.
- Alternativ trening/hvile: smerten kan bli så smertefull at det er vondt å bevege seg normalt og er et signal om at man kanskje burde ta det litt med ro så kroppen kan hele skaden. Med hvile mener man ikke at man skal legge seg ned på sofaen til det forsvinner, det er mange aktiviteter man kan være i uten at det gjør vondt (f.eks. styrketrening, løping i skog går kanskje problemfritt, svømming etc).
- Øke blodsirkulasjon til området uten å øke belastning: gjøre bevegelser av hofte, kne og ankel for å holde bevegelsen i gang, men uten smerter. Det spørs hvilket nivå man er på og hvilken idrett man gjør, men det kan for eksempel være å: løpe/høye kneløft på tjukkas (intervalltrening), bevege på ankel/tær så ofte man kan mens man sitter, gjøre tåhev i en trapp.
- Fleksible bakre leggmuskler: kan du sette deg helt ned på huk med hælene i bakken? Hvis ikke bør du tøye disse. Gjør det helst dynamisk, ved at du gjør dype tåhev som strekker godt i musklene bakpå leggen. Gå så helt opp på tå igjen så du trener styrke samtidig for å øke funksjon og styrke i det økte bevegelsesutslaget du får. Først på to føtter og når det blir for lett på en fot om gangen.
- Tape: you tube videoen under viser hvordan du kan sette på sports tape for å redusere stress på området når du trener. Det finnes mange forskjellige varianter, personlig liker jeg de som er så enkle som mulig for at utøveren ikke skal ha problemer med å gjøre det selv. Legg merke til at foten holdes i nøytral og at tapen settes på løst rundt ytre legg og strammer rundt indre del hvor du vil ha støtten.
- Andre tips: drikke godt med vann for å unngå økt viskositet av blodet, hyppige pauser i treningen hvis det begynner å murre litt i leggene igjen, holde området varmt (kutte av bunnen av noen gamle raggsokker og ha over området) for god sirkulasjon.
For en idrettsutøver er det å bare ta det med ro til smertene går over ikke alltid et alternativ. De er motivert til å jobbe med andre faktorer som kan hjelpe dem på vei til bedre funksjonalitet for å fortsette treningen mot et høyere ferdighetsnivå innen idretten deres. Det gjør idrettsutøvere en veldig takknemlig gruppe å jobbe med da å kun bli kvitt smerte ikke er hovedmålet deres. Bli kvitt smertene er kun et delmål på vei mot å optimalisere kroppen for å kunne bli enda bedre med det de trives med.
Er du interessert i forskning innen shin splint kan man ta et søk på pubmed:
- Inflammasjon av periost pga traksjon som en årsak til shin splint har man ikke klart å bevise histologisk, noe denne oppsummeringen av all nåværende forskning har sett på.
- Forebygging av shin splints kan du lese mer om her. Denne artikkelen har alle tilgang til gratis. Virkelig synd at det er så mye forskning ikke er tilgjengelig for alle.
Recent Comments